Gangguan Mineral dan Tulang

pada Gagal Ginjal Kronis

Nama: Jonathan Ryan Gondokusumo (2016-060-011/12016001445)
Chronic Kidney Disease
• Definisi CKD adalah kelainan dan penurunan yang terjadi pada fungsi dan struktur ginjal
yang berlangsung selama >3 bulan dengan adanya komplikasi bagi tubuh.
• Kriteria CKD meliputi:
1. Terjadi selama 3 bulan atau lebih
2. Penurunan terhadap glomerulus filtration rate. GFR dibawah 60ml/min/1.73 m2
(dengan kategori G3a-G5) normalnya dewasa sekitar 120ml/min/1.73m2 dan dapat
diukur menggunakan SCr dan Cystatin C. Penurunan GFR akan mengakibatkan
terjadinya perubahan terhadap farmakodinamik dan farmakokinetik dari obat,
komplikasi terhadap sistem metabolism dan endokrin tubuh (penurunan GFR akan
menurunkan fungsi endokrin dan eksokrin ginjal sehingga akan terjadi anemia,
asidosis, malnutrisi, Bone and Mineral Disorder), Peningkatan resiko untuk CVD dan
kematian.
3. Adanya kerusakan pada ginjal (dengan marker albuminuria, sedimen urin abnormal,
gangguan elektrolit, abnormalitas secara histologis, gangguan struktur ginjal yang
terdeteksi imaging, riwayat transplantasi ginjal)
Kriteria untuk CKD
• Kidney damage yang meliputi
1. Albuminuria
2. Sedimen urine abnormal
- Microscopic hematuria
- RBC and WBC cast
- Oval fat bodies, with proteinuria
- Granular casts and renal tubular cast
3. Gangguan tubulus ginjal
- Renal tubular acidosis
- Nephrogenic diabetes insipidus
- Renal potassium wasting
- Renal magnesium wasting
- Fanconi syndrome
- Non-albumin
3. Patologi abnormalitas secara histologis (Glomerular disease,
Vascular disease, Tubulointerstitial disease, cystic disease)
4. Abnormalitas struktur dari imaging (Polycistic kidney disease,
Dysplastic kidney, Hydronephrosis, Renal artery stenosis, dll)
5. Riwayat transplantasi ginjal
Patofisiologi CKD
• Patofisiologi CKD meliputi:
1. Adanya mekanisme spesifik yang menyebabkan gangguan terhadap
ginjal yang meliputi; gangguan pembentukan ginjal, penumpukan
kompleks imun dan sel-sel inflamasi pada glomerulonephritis,
terpaparnya tubulus dan interstitium ginjal dengan toxin).
2. Mekanisme progresif seperti hyperfiltration dan hypertrophy dari
nefron, terlepas dari etiologi lain. Hal ini akan menyebabkan
rusaknya nefron dan menurunnya massa ginjal.
Mineral dan elektrolit
• Cairan tubuh manusia
terdistribusi menjadi 2
kompartmen utama yaitu,
cairan intraseluler (55%-75%)
dan cairan ekstraseluler (25%-
45%). Zat yang penting di
cairan ekstraseluler meliputi
Na+ Cl- dan HCO3-.
Sedangkan K+, ATP, creatinine
phosphate, dan fosfolipid
terdapat di cairan intraseluler.
Gangguan mineral
• Gangguan mineral yang dapat terjadi pada Chronic kidney disease meliputi
1. Perubahan pada Sodium dan cairan tubuh
Biasanya pasien dengan CKD akan memiliki sedikit kenaikan pada natrium dan cairan tubuh, normalnya
rearbsorpsi dari natrium pada ginjal menyesuaikan dengan intake Na tubuh, pada gangguan ginjal intake Na
yang meningkat tidak sesuai dengan ekskresi Na yang seharusnya, sehingga terjadi retensi Na dan akan menjadi
hypertension karena ekspansi extracellular fluid volume
2. Perubahan pada Potassium
Pada pasien CKD biasanya tidak terjadi perubahan pada K, gastrointestinal tract juga membantu eskresi K.
Keadaan hyperkalemia mungkin terjadi bila terjadi perubahan pada dietary potassium intake, katabolisme
protein, hemolisis, pendarahan, metabolic asidosis, juga penggunaan obat RAS inhibitor.
3. Perubahan pada metabolisme Calcium dan Phosphate
Perubahan pada calcium dan fosfat terjadi di tulang dan jaringan vascular. Mengakibatkan terjadinya
hyperparathyroidism sekunder dan gangguan pada tulang karena;
- Penurunan GFR yang mengakibatkan penurunan eskresi fosfat dan terjadinya retensi fosfat
- Fosfat yang tertahan akan mengakibatkan terjadinya stimulasi dan sintesis dari FGF-23 oleh osteosit, dan
PTH dan pertumbuhan glandula parathyroid
- Penurunan jumlah calcium yang terionisasi akan mengakibatkan menurunnya produksi calcitriol dengan FGF-
23 beserta rusaknya ginjal, retensi fosfat, juga stimulasi produksi PTH.
Chronic Kidney Disease-Mineral Bone
Disorder (CKD-MBD)
• Pengertian CKD-MBD menurut KDIGO adalah gangguan sistemik
dari metabolisme tulang dan mineral karena gangguan ginjal kronis
yang berasal dari gejala seperti;
- Kelainan terhadap calcium, phosphorus, PTH, dan metabolisme
vitamin D
- Kelainan dari perubahan, mineralisasi, volume, pertumbuhan, dan
kekuatan tulang
- Kalsifikasi dari vascular atau jaringan lainnya
Patogenesis CKD-MBD
• FGF23
FGF 23 merupakan phosphatonin (hormone regulasi eskresi fosfat) yang dihasilkan oleh osteosit dan
osteoblast. Kadar FGF 23 akan meningkat bila adanya sedikit kerusakan pada ginjal dan juga jika
terdapat perubahan pada nilai calcium, phosphorus, dan PTH. FGF 23 juga dapat digunakan sebagai
biomarker untuk mendeteksi CKD-MBD.
• Hyperphosphatemia
CKD akan membuat hyperphosphatemia dan vascular kalsifikasi melalui inhibisi skeletal function.
Resorpsi tulang juga akan membuat peningkatan pengeluaran phosphate ke plasma dan penurunan
pembuangan fosfat sehingga terjadi penumpukan fosfat. Hyperphosphatemia stimulasi osteoblastic
transition yang membuat ekstraskeletal mineralization dengan meningkatkan calcium-phosphorus
product.
• Vitamin D deficiency
Penurunan dari massa ginjal, peningkatan FGF23, dan hyperphosphatemia membuat defisiensi
calcitriol (1,25-hydroxyvitamin D). Defisiensi calcitriol akan membuat penurunan rearbsorpsi
calcium di usus sehingga terjadi hypocalcemia dan akan akan meregulasi sistem PTH sehingga
terjadi hyperparathyroidism sekunder.
• Hyperparathyroidism
Peningkatan dari produksi PTH dan nodular hyperplasia dari
parathyroid gland membuat fungsi dari osteoblast dan osteosit terganggu
dan menstimulasi pembentukan ligand RANKL dan penurunan type 1
collagen. Sehingga terjadi perubahan densitas tulang, renal
osteodystrophy dan peningkatan resiko fraktur tulang
• Cardiovascular disease
Renal osteodystrophy
• Hyperactive (high turnover) bone disease. Marked increase in bone turnover,
irregularly shaped trabecules displaying numerous abnormal remodeling sites, and
an unusually high number of bone cells with irregular arrangement and shape
Banyak sel tulang dengan bentuk dan susunan yang ireguler, trabekula abnormal,
peningkatan bone turnover (total tulang yang diresorpsi dan dibentuk kembali).
PTH tinggi, AlkPhos tinggi, Vit D rendah
• Adynamic (low bone turnover) bone disease. Penurunan volume tulang dan
mineral tulang. Dapat terlihat sedikit osteosit dan beberapa osteoblast. PTH
rendah-normal, AlkPhos rendah.
• Mixed renal osteodystrophy. Defek pada mineralisasi tulang, dengan atau tanpa
peningkatan formasi tulang dan aktifitas PTH di tulang. PTH tinggi,
AlkPhosphatase tinggi, calcium dan vit D bervariasi.
• Osteomalacia akumulasi dari penurunan mineral yang ditandai dengan inhibisi
dari collagen deposition. PTH bervariasi, AlkPhos calcium dan fosfat rendah, vit
D rendah
Treatment
• Treatment CKD-MBD dengan menurunkan serum phosphorus yang
tinggi dan menjaga nilai serum calcium
• Treatment dari nilai PTH yang abnormal
• Treatment menggunakan bisphosphonate, osteoporosis medication,
dan growth hormone
Daftar Pustaka
• 1. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney International
Supplements. 2013;3(1):19-62.
• 2. Chapter 3: Management of progression and complications of CKD.
Kidney International Supplements. 2013;3(1):73-90.
• 3. Hruska K, Seifert M, Sugatani T. Pathophysiology of the chronic
kidney disease – mineral bone disorder. Current Opinion in
Nephrology and Hypertension. 2015;:1.
• 4. Chapter 1: Introduction and definition of CKD–MBD and the
development of the guideline statements. Kidney International.
2009;76:S3-S8.