Presentasi Referat

GANGGUAN METABOLISME TULANG DAN

MINERAL PADA CHRONIC KIDNEY DISEASE

Pembimbing : dr. Said Baraba, Sp.PD, FINASIM

Oleh : Lieza Ariany 03015102

Pendahuluan
Gangguan Metabolisme Mineral dan Tulang pada
Penyakit Ginjal Kronik (GMTPGK) atau Chronic Kidney
Disease –Mineral and Bone Disorders (CKD-MBD),
merupakan sekumpulan gangguan yang merupakan
konsekuensi lanjut dari Penyakit Ginjal Kronik.

GMT-PGK mencakup tiga pengertian yaitu 1).

gangguan metabolisme calcium, fosfat dan vitamin D,
2). gangguan tulang dalam hal turnover, mineralisasi,
volume, pertumbuhan dan kekuatan, 3). kalsifikasi
vaskuler dan jaringan lunak. Dahulu gangguan ini
dikenal dengan sebutan Osteodistrofi Renal (OR) atau
Renal Osteodystrophy (RO)
 Definisi
Chronic Kidney Disease

Chronic Kidney Disease (CKD) adalah gangguan fungsi ginjal yang

progresif dan irreversible dimana ginjal gagal untuk mempertahankan
metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, yang menyebabkan
uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah).
Kriteria CKD antara lain adalah :
1. Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan
structural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan Glomerulus
Filtration Rate (GFR), dengan manifestasi:
- kelainan patologis
- terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah
atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test)

2. Laju GFR kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau

tanpa kerusakan ginjal.
 EPIDEMIOLO GI
Berdasarkan Pusat Data dan
Informasi Perhimpunan
Rumah Sakit Seluruh
Indonesia (PDPERS) jumlah
penderita CKD diperkirakan
sekitar 50 orang per 1 juta
penduduk. Pada tahun 2006
terdapat kurang lebih
100.000 orang penderita
CKD di Indonesia.
ETIOLOGI CKD
PATOFISIOLOGI

Pengurangan massa ginjal

mengakibatkan hipertrofi
structural dan fungsional nefron
yang masih tersisa (surviving
nephrons) sebagai upaya
kompensasi, yang diperantarai
oleh molekul vasoaktif seperti
sitokin dan growth factors. Hal ini
mengakibatkan terjadinya
hiperfiltrasi, yang diikuti oleh
peningkatan tekanan kapiler dan
aliran darah glomerulus.
 PATOFISIOLOGI
Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses
maladaptasi berupa sclerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini
akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif,
walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya
peningkatan aktifitas renin-angiotensin-aldosteron intrarenal , ikut
memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sclerosis dan
progresifitas tersebut. Aktivitas jangka panjang aksis renin-
angiotensin-aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor
seperti transforming growth factor 𝛽 (TGF- 𝛽).
STADIUM CKD

Nilai GFR menunjukkan

seberapa besar fungsi
ginjal yang dimiliki oleh
pasien sekaligus
sebagai dasar
penentuan terapi oleh
dokter. Semakin parah
CKD yang dialami,
maka nilai GFRnya
akan semakin kecil.
MANIFESTASI KLINIS

Ketika GFR GFR di bawah 30%,

Sampai pada GFR
sebesar 30%, pasien menunjukkan
sebesar 90 - 60%, barulah terasa gejala uremia yang
pasien masih belum keluhan seperti nyata seperti anemia,
merasakan keluhan nokturia, badan peningkatan tekanan
apapun lemah, mual, nafsu darah, gangguan
makan kurang, dan metabolisme fosfor dan
penurunan berat kalsium, pruritus, mual,
badan. muntah dan lain
sebagainya.
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS CKD
• Bukti langsung kerusakan ginjal dapat ditemukan pada
pencitraan atau pemeriksaan histopatologi biopsi ginjal.
Pencitraan meliputi ultrasonografi, computed
tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI),
dan isotope scanning dapat mendeteksi beberapa
kelainan struktural pada ginjal.
• Histopatologi biopsi renal sangat berguna untuk
menentukan penyakit glomerular yang mendasari.
• Bukti tidak langsung pada kerusakan ginjal dapat
disimpulkan dari urinalisis. Inflamasi atau abnormalitas
fungsi glomerulus menyebabkan kebocoran sel darah
merah atau protein
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS CKD
Penurunan fungsi ginjal ditandai dengan peningkatan
kadar ureum dan kreatinin serum. Penurunan GFR dapat
dihitung dengan mempergunakan rumus Cockcroft-Gault.
Penggunaan rumus ini dibedakan berdasarkan jenis
kelamin :
TATALAKSANA CKD
Tujuan utama pengobatan pada penyakit
CKD adalah untuk memperlambat
perkembangan dari Chronic Kidney Disease
(CKD), dengan meminimalkan keparahan
komplikasi termasuk penyakit kardiovaskular
dan mencegah perkembangan dari penyakit
ginjal stadium akhir.
TATALAKSANA CKD
• Terapi non farmakologi dan farmakologi terbukti
dapat memperlambat perkembangan CKD.
Terapi non farmakologi pada pasien CKD
biasanya dimulai dengan modifikasi diet protein.
• Sedangkan terapi farmakologi pada pasien CKD
bertujuan untuk mengontrol kondisi yang tidak
terduga seperti diabetes melitus dan hipertensi
yang dapat mempercepat perkembangan CKD.
• Pada CKD stage V, tujuan pengobatan adalah
mencegah morbiditas dan mortalitas serta
meningkatkan kualitas hidup pasien.
TERAPI FARMAKOLOGIS

1. Obat 2. Golongan 3. Obat

Antihipertensi diuretik Antidiabetes

- ACE inhibitors - Golongan

- Angitensin Biguanid
Reseptor Blocker
(ARB)
- Calcium Channel
Blocker (CCB)
- Beta Blocker
 Definisi
Gangguan Tulang dan Mineral pada
Chronic Kidney Disease

CKD-MBD adalah suatu penyakit multisistem yang meliputi

abnormalitas dari metabolisme tulang, osteodistrofi ginjal,
dan kalsifikasi ekstraskeletal.
Gangguan sistemik ini terdiri dari
satu atau kombinasi dari kondisi
abnormalitas nilai laboratorium dari
kalsium, fosforin organik, PTH atau
vitamin D; abnormalitas pergantian
tulang, mineralisasi, pertumbuhan
volume, linear dan kekuatan
tulang; dan kalsifikasi dari vaskular
atau jaringan lainnya.
CKD-MBD
merupakan
sinopsis dari
tiga kondisi
penyakit yang
berkaitan.
FISIOLOGI METABOLISME
MINERAL
1.Homeostasis kalsium
2.Homeostasis fosfat
3.Fibroblast Growth Factor 23
(FGF23)
4.Regulasi Normal Paratiroid
5.Vitamin D
1. Homeostasis Kalsium
2. Homeostasis Fosfat
3. Fibroblast Growth Factor 23
(FGF23)
FGF23 adalah protein 32-Kda yang disekresi oleh osteosit
ditulang dan awalnya diidentifikasi sebagai faktor
penyebab rakhitis autosomal dominan hipofosfat.
FGF23 memegang peran fisiologis penting dalam
mengatur nilai fosfat normal dan dilepaskan dari tulang
dalam respon meningkatkan nilai fosfat.
4. Regulasi Normal Paratiroid
5. Vitamin D
PATOFISIOLOG
I CKD-MBD
PATOFISIOLOG
I CKD-MBD
 Manifestasi Klinis
Pada beberapa pasien asimptomatik, namun bisa di sertai lemas, fraktur,
nyeri tulang dan otot. Manifestasi klinis ABD dapat berupa osteomalasia,
yang ditandai dengan gangguan postur tulang-tulang panjang, seperti kifosis,
scoliosis, atau pembengkokan tulang-tulang ekstremitas.

Kalsifikasi metastatik sering berupa kalsifikasi subkutaneus (benjolan-benjolan

yang berisi endapan garam kalsium fosfat), atau kalsIfikasi pada pembuluh darah
besar (seperti aorta, arteri karotis) maupun miokard yang baru tampak pada
pemeriksaan echokardiografi

terjadi calsifilaxis, yaitu nekrosis yang luas (biasanya pada ekstrimitas atas
maupun bawah) akibat oklusi pembuluh darah oleh garam calsium fosfat.
DIAGNOSIS CKD-MBD
1. Berdasarkan abnormalitas biokimia
• Pada CKD yang baru terdiagnosis, di rekomendasikan
untuk monitoring serum level dari :
 fosfor
 Calcium
 Paratiroid
 Alkaline fosfatase

• Pada CKD stage 3-5, frekuensi monitoring serum kalsium,

fosfor dan PTH harus didasarkan atas :
 Keadaan dan besarnya kelainan yang dirasakan pasien
 Stage dari CKD
DIAGNOSIS CKD-MBD

• Pada CKD stage 3-5, disarankan untuk :

 Melakukan pemeriksaan calcidiol level
 Melakukan pemeriksaan ulang
o Setelah ada intervensi terapi
DIAGNOSIS CKD-MBD
2. Berdasarkan kalsifikasi vaskular
• Pada CKD stage 3-5 diindikasikan untuk :
 Echocardiography
 Lateral abdominal radiograph

• Pasien dengan penyakit vaskular/valvular kalsifikasi

sebelumnya memiliki resiko tinggi
DIAGNOSIS CKD-MBD
3. Biopsi Tulang
Biopsi tulang masih menjadi gold standard untuk diagnosis
definitive dari CKD-MBD, walaupun hal ini tidak dilakukan
pada rutinitas praktek klinik di kebanyakan pusat kesehatan
dan diagnosis dilakukan berdasarkan parameter
biokimia. Berikut contoh dari patohistologi yang terlihat
ditulang dengan CKD-MBD
DIAGNOSIS CKD-MBD

Biopsi tulang yang didapat dari pasien dengan hiperparatiroid sekunder-

tampak zona dekalsifikasi dan meningkatnya jumlah osteoklas.
DIAGNOSIS CKD-MBD

Penyakit tulang adinamik pada pasien hemodialisa

LABORATORY TARGET
LEVELS
1. Calcium & Fosfat Levels
Pada CKD stage 3 dan 4, target lab :
 Serum level fosfat antara 2,7 mg/dL –
4,6 mg/dL
 Serum level dari koreksi total kalsium
harus dalam range normal (sesuai nilai
normal lab terkait)
 Serum produk kalsium-fosfat harus <55
mg2/dL2
LABORATORY TARGET
LEVELS
1. Calcium & Fosfat Levels
Pada CKD stage 5, target lab :
 Serum level fosfat antara 3,5 mg/dL –
5,5 mg/dL
 Serum level dari koreksi total kalsium
antara 8,4 mg/dL – 9,5 mg/dL
 Serum produk kalsium-fosfat harus <55
mg2/dL2
LABORATORY TARGET
LEVELS
2. PTH levels
 CKD stage 3 : 35 – 70 pg/ml
 CKD stage 4 : 70 – 110 pg/ml
 CKD stage 5 : 150 – 300 pg/ml
TATALAKSANA CKD-MBD
Diet Rendah Fosfat
Penatalaksanaan hiperfosfatemia ini meliputi
pembatasan asupan fosfat, meningkatkan efektifitas
dialisis, pemberikan obat pengikat fosfat dan pemakaian
bahan kalsimemetik.

Konsensus GMT-PGK (2009) menganjurkan diet rendah

fosfor 800-1000 mg/hari. Selain itu, tindakan dialisis
hanya sedikit membuang fosfat. Klirens fosfat pada
hemodialisis adalah 32,5 mmol dalam 4 jam, sedang
dalam CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis) adalah sebesar 12 mmol dalam 24 jam
Diet Rendah Fosfat
Oleh karena itu, diperlukan obat pengikat fosfat
(phosphatebinding agents) untuk mengikat fosfat di
lumen usus dan akhirnya akan mengurangi absorbsinya.
Jenis pengikat fosfat antara lain :

1. Garam aluminum
Garam aluminium merupakan pengikat fosfat yang
paling dulu diketahui, sangat efektif dalam
menurunkan fosfat plasma, dan bisa berperan
sebagai antasida yang dapat mengurangi gejala
mual/muntah pada penderita uremia.
Diet Rendah Fosfat
2. Garam kalsium
Garam kalsium yang dipergunakan sebagai pengikat
fosfat adalah kalsium karbonat dan kalsium asetat. Di
dalam saluran cerna kalsium karbonat akan terurai
menjadi ion kalsium dan karbonat. Ion kalsium akan
berikatan dengan fosfat yang ada di makanan
menjadi kalsium fosfat yang akan keluar bersama
feses.
Diet Rendah Fosfat
3. Sevelamer hydrochloride
Sevelamer merupakan pengikat fosfat sintetik
pertama, non kalsium dan non aluminium.
Merupakan pengikat fosfat yang kuat, tidak di
absorbsi di saluran cerna dan resisten terhadap
degradasi.
Sevelamer mencegah terjadinya kalsifikasi lebih
banyak dibandingkan garam kalsium, sehingga
memperkecil resiko kematian akibat gangguan
kardiovaskular pada penderita PGK.
Diet Rendah Fosfat
KESIMPULAN
CKD-MBD adalah suatu penyakit multi sistem yang
meliputi abnormalitas dari metabolisme tulang,
osteodistrofi ginjal, dan kalsifikasi ekstraskeletal. CKD-
MBD berawal dari abnormalitas metabolisme mineral
yang berupa kalsium, fosfat, dan vitamin D.

Penanganan untuk CKD-MBD berupa pemberian

pengikat fosfat, kalsitriol, ataupun analog vitamin D
bahkan paratiroidektomi tergantung pada
keadaan pasien dan tahapan CKD yang terjadi.
TERIMA KASIH