Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit Ginjal Kronik ( GMT-PGK)

I Gde Raka Widiana

Gangguan Mineral dan Tulang pada Penyakit
Ginjal Kronik ( GMT-PGK)
• Gangguan mineral dan tulang pada penyakit ginjal kronik (GMT-PGK)
ialah suatu sindrom klinik yang terjadi akibat gangguan sistemik pada
metabolisme mineral dan tulang pada PGK.
Sindrom ini mencakup salah satu atau kombinasi dari hal – hal berikut :
• Kelainan laboratorium yang terjadi akibat gangguan metabolisme
calsium, fosfat, HPT dan vitamin D.
• Kelaianan tulang dalam hal turover, mineralisasi, volume,
pertumbuhan linier dan kekuatannya.
• Kalsifikasi vaskuler atau jaringan lunak lain.
Patogenesis dasar
• Dengan memburuknya fungsi ginjal, terjadi gangguan homeostasis
mineral yang progesif, terlihat dari abnormalitas kadar calsium, fosfat,
dan perubahan hormon (HPTi), 1,25-dihydroxyvitamin D, fibroblast
growth factor -23 (FGF-23)/Klotho dan hormon pertumbuhan.
• GMT-PGK ditemukan pada sebagain besar pasien PGK stadium 3 – 5
dan secara universal dialami pasien PGK stadium 5 yang menjalani
dialisis.
 Patogenesis osteodistrofi
renal
Regulasi FGF-23
Patogenesis dasar (lanj’)
• Belakangan ini banyak perhatian ditujukan kepada kalsifikasi
ekstraskeletal yang disebabkan oleh gangguan metabolisme mineral
pada PGK serta akibat terapi yang diberikan untuk mengoreksi
gangguan tersebut (misalnya pemberian obat pengikat fosfat yang
mengandung calsium, dan terapi vitamin D yang kurang tepat ).
Terminologi
• Definisi tradisional “osteodistrofi renal (OR ) “ tidak mewakili
spektrum klinik yang luas berdasarkan petanda (marker) serum,
pencitraan non-invasif dan gangguan tulang.
• Kidney disease : Improving Global Outcomes ( KDIGO) menganjurkan
untuk menggunakan istilah “ CKD-Mineral and Bone Disorder ( CKD-
MBD), buku ini menggunbakan istilah Gangguan Mineral dan Tulang
pada Penyakit Ginjal Kronik (GMT-P)GK).
• Untuk menggambarkan sindrom klinik yang lebih luas dari penyakit
ini. KDIGO merekomendasikan agar istilah OR digunakan terbatas
untuk menggambarkan patologi tulang terkait dengan PGK.
L : Laboratorium
T : Tulang
K : Kalsifikasi vaskuler
Osteodistrofi Renal

• Osteodistrofi renal (OR) merupakan gangguan

morfologi tulang pada PGK.
• OR merupakan salah satu pemeriksaan komponen
skeletal dari suatu gangguan sistemik GMT-PGK yang
dapat diukur (quantifiable) melalui pemeriksaan
histomorfometri dari biopsi tulang.
Definisi Hiperfosfatemia

• Hiperfosfatemia adalah kadar fosfat darah ˃4,6 mg/dl.

Kadar fosfat darah normal adalah 2,5 – 4,5 mg/dl.
• Pada pasien hemodialisis atau dialisis peritoneal,
kadar fosfat darah hendaknya dipertahankan antara
3,5 – 5,5 mg/dl.
Definisi Hipocalsemia

• Hipocalsemia adalah kadar calsium total darah ˂ 8

mg/dl.
• Kadar calsium total darah normal adalah 8,4 – 9,5
mg/dl.
Definisi Hipercalsemia
Hipercalsemia ialah kadar calsium total darah ˃ 10 mg/dl.
Calsium dalam darah ada dalam 3 bentuk yait7u :
– Calsium terionisasi ( 48 % )
– Calsium yang terikat pada protein ( 40 % ).
– Calsium kompleks yang terikat dengan anion lain speerti
fosfat, citrat dan bikarbonat ( 12 % ).
Dalam praktek klinik yang dipaki adalah calsium total ( jumlah
dari ketiga bentuk tersebut).
Kalsium koreksi
• Dalam keadaan kadar albumin plasma abnormal, calsium total
tidak merefleksikan kadar yang sebenatrnya, oleh karena itu
dilakukan koreksi terhadap hasil pengukuran. Hasil yang di dapat
disebut calsium koreksi (corrected Ca).
• Rumus koreksi adalah sebagai berikut :
Definisi Produk calsium – fosfat
• Perkalian antara kadar fosfat darah ( dalam mg/dl)
dan kadar calsium total darah (mg/dl).
• Nilai produk calsium-fosfat ini harus dipertahankan ˂
55 mg2/dl2.
Definisi Hiperparatiroid Sekunder

• Hiperparatiroid sekunder ( HiperPTS) ialah kadar hormon

paratiroid intak (HPTi) lebih dari kadar normal pada PGK.
Kadar HPTi pada populasi normal berkisar antara 10,4 – 68
pg/ml.
• Kadar ini terdapat pada turnover tulang yang normal. Pada
PGK nilai ini bervariasi karena adanya peningkatan resistensi
skelet terhadap HPTi, sehingga kadar optimalnya tergantung
pada derajat PGK.
Definisi Kalsifikasi Vaskuler pada GMT-PGK

• Kalsifikasi vaskuler pada GMT-PGK ( stadium 5 ) ialah

penimbunan calsium-fosfat yang terutama terjadi
pada tunika media pembuluh darah.
• Kalsifikasi vaskuler ini berkaitan erat dengan
peningkatan morbiditas dan mortalitas penyakit
kardiovaskuler pada PGK.
Pemantatuan berkala
• Fosfat darah,
• Kalsium darah, produk calcium fosfat dan
• Hormon paratiroid (HPT).
• Fosfat dan calcium dipantau setiap 1-3 bulan, sedangkan HPT
dipantau setiap 3-6 bulan.
Nilai sasaran yaitu,
• Fosfat 3,5-5,5 mg/dl dan calcium 8-10 mg/dl
• HPT 150-300 pg/dl.
Pemeriksaan lab. lain
1. Alkaline fosfatase,
2. Bone specific alkaline fosfatase,
3. FGF23, dan calcitriol diperiksa sesuai indikasi.
4. Pencitraan (imaging),
5. Densitas massa tulang (bone mass density) dan
6. Biopsi tulang.
Microscopic pathology of bone marrow biopsy in a patient with chronic kidney disease.
Increased areas of bone absorption are seen due to increased osteoclastic activity.
Courtesy of image from https://www.flickr.com/photos/bc_the_path/537039421/in/photolist-Pst7n
Kelainan tulang
Terdiri dari:
• osteitis fibrosa,
• osteomalasia,
• adynamic bone disease,
• mild hyperparathyroid
related disease,
• mixed uremic osteodistrofi.
Komplikasi vaskuler
Terdiri dari:
• kalsifikasi vaskuler/jaringan lunak,
• kalsifilaksis.
Figure 5.
Scanning the entire A-AO using xPlane mode. In the midesophageal A-AO long-axis view, the scanning
plane orthogonal to the reference plane is tilted from the AV up to the arch level. Short-axis view of A-AO
can be visualized.
Patogenesis
Diawali dari penurunan massa ginjal atau penurunan jumlah nefron yang berfungsi.
Kondisi ini mengakibatkan:
1) penurunan ekskeresi fosfat sehingga terjadi retensi (akumulasi) yang disebut
hiperfosfatemia,
2) penurunan sintesis Kalcitriol yang disebut hipocalcitriolemia, dan
3) penurunan kadar calcium
Akibatnya Hiperparatiroid sekunder (HPTHS).
Demineralisasi tulang ( osteodistrofi dan osteofibrosis)→ hipercalcemia.
Hiperfosfatemia, disamping mengakibatkan HPTHS juga mengakibatkan
pembentukan Fibroblat
Growth Factor23 (FGF23), yang memperburuk komplikasi kardiovaskular.
Chronic kidney disease-mineral bone disorder
(CKD-MBD)
 Penatalaksanaan
Tujuan:
1)mencegah dan mengatasi hiperfostaemia dan
2) menghambat hiperplasi kelenjar paratiroid.
Stadium pradialisis, terapi terutama ditujukan pada pengendalian fosfat:
1) pemberian diet rendah fosfat,
2) pemberian pengikat fosfat (phosphate binders).
Pemberian diet rendah fosfat terkendala dengan malnutrisi yang bisa terjadi pada
penderita. Berbagai jenis pengikat fosfat sudah tersedia, baik yang calcium base
maupun yang noncalcium base, namun usaha pengendalian fosfat pada
penderitapenyakit ginjal kronik tetap menjadi masalah.
Dialisis, hasil yang baik dilaporkan terjadi pada hemodialisis setiap hari (daily
hemodyalisis) dengan latihan.
Terapi lain
Pemberian Vitamine D3 Receptor Activator (VDRA) dengan tujuan
menghambat terjadinya hiperparatiroidisme sekunder, dilaporkan
banyak memberikan hasil, walau masih terdapat sedikit kontroversi.
Pemberian preparat calcimemetik yang dapat mengakibatkan down
regulation Calcium Sensing Receptor (CsR) sehingga sekresi PTH dapat
dihambat
Apabila sudah terjadi hipertrofi kelenjar paratiroid (parathyroid
adenoma), atas indikasi tertentu, dilakukan paratireoidektomi; baik
medical maupun surgical.
TerimaKasih