MAKALAH PRAKTIKUM

FARMAKOTERAPI SISTEM SYARAF, RENAL, DAN

KARDIOVASKULER

Osteodistrofi pada GGK

ANGGOTA:
1. Ina Karina (19133927A)

2. Dwi Sulistiyowati (19133928A)

3. Audrey Angelica (19133931A)

4. Muhammad Rifky (19133934A)

5. Yeni Endrawati (19133937A)

6. Novia Permata Audina (19133995A)

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
2016
I. PENDAHULUAN
Renal osteodistrofi merupakan kelompok heterogen metabolik gangguan
tulang yang menyertai penurunan laju filtrasi glomerulus
(GFR/Glomerular Filtration Rate). Salah satu bentuk-bentuk penyakit
tulang pada ginjal mungkin terdapat pada pasien dengan berbagai tahap
penyakit ginjal kronis (CKD/Chronic Kodney Disease), pasien juga bisa
berpindah dari satu bentuk ke bentuk lainnya, baik sebagai proses biologi
alami penyakit tulang pada ginjal atau sebagai akibat dari perawatan yang
digunakan untuk mengelola suatu bentuk spesifik dari penyakit tulang
pada ginjal.
KDQOI (Kidney Foundations Disease Outcome Quality Initiative) telah
mengklasifikasikan derajat CKD menurut GFR pada pasien dengan
penyakit ginjal intrinsik yang diketahui. Selain itu, penuaan juga terkait
dengan penurunan GFR bahkan tanpa penyakit ginjal intrinsik yang
diketahui. NHANES III (The Third US National Health and Nutrition
Examination) telah melaporkan bahwa 25% dari orang dewasa sehat
memiliki tingkat GFR kurang dari 25 ml/menit. Hal ini tidak diketahui
apakah metabolisme tulang berbeda pada pasien yang GFR berkurang
akibat kerusakan intrinsik parenkim atau pengurangan yang berhubungan
dengan usia pada GFR tanpa penyakit ginjal intrinsik yang diketahui.
CKD telah diakui sebagai masalah kesehatan masyarakat yang tumbuh
dan prevalensi CKD terus meningkat di seluruh dunia . Ini mungkin
dijelaskan dalam peningkatan prevalensi faktor risiko yang telah dikaitkan
dengan CKD, termasuk diabetes mellitus dan hipertensi. Patogenesis CKD
berasal dari penurunan bertahap dalam filtrasi glomerulus dan hilangnya
jaringan ginjal aktif secara metabolik. Dengan kata lain, kapasitas ginjal
untuk mengeluarkan zat-zat dan untuk memproduksi vitamin D aktif
(calcitriol) menjadi berkurang dan terdapat gangguan dalam homeostasis
fosfor dan kalsium, terutama hiperfosfatemia dan hipokalsemia, dan
rendahnya tingkat calcitriol.
Distribusi konsentrasi serum kalsium dan fosfor diatur sebagian besar oleh
hormon paratiroid (PTH) dan calcitriol, yang bertindak dalam tiga organ
target: ginjal, usus, dan tulang. Peningkatan kadar PTH yang diperlukan
untuk mempertahankan konsentrasi serum kalsium dan fosfor dalam CKD
dan ini menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder. CKD tahap awal
umumnya tanpa gejala, tetapi jika kondisi ini tidak diobati, gangguan
metabolisme mineral akhirnya dapat mengakibatkan kalsifikasi
kardiovaskular, lesi tulang, dan komplikasi merugikan lainnya . Kondisi
ini secara luas disebut sebagai penyakit ginjal kronis - tulang dan
gangguan mineral (CKD BMD/ Chronic Kidney Disease-Bone and
Mineral Disorder), dan lesi tulang secara tradisional telah ditetapkan
sebagai renal osteodistrofi. CKD - BMD secara luas dianggap sebagai
bentuk yang paling kompleks dan merupakan penyakit tulang metabolik
yang paling tidak bisa diprediksi. CKD telah dikaitkan dengan peningkatan
kerapuhan tulang, dimana perubahan tulang pada CKD - BMD telah
menarik minat ilmiah yang cukup . Namun, informasi tentang perubahan
struktur tulang dan kompetensi mekanik tulang langka. Oleh karena hal
tersebut, referat ini bertujuan untuk membahas lebih lanjut mengenai
penyakit metabolik tulang pada penderita CKD.

A. EPIDEMOLOGI
Pertama kali kelainan tulang yang terkait dengan penyakit ginjal terjadi
pada abad ke-19 dan laporan epidemiologi pertama diterbitkan pada 1970-
an dan 1980-an ketika patah tulang pada sejumlah besar dikaitkan dengan
penggunaan aluminium yang mengandung cairan dialisis. Identifikasi
osteomalacia terkait aluminium menyebabkan perubahan pada komposisi
cairan dialisis dan selanjutnya sindrom aluminium terkait osteodistrofi
telah praktis menghilang.
Prevalensi gangguan fungsi ginjal pada populasi orang dewasa
umum diperkirakan menjadi sekitar 11 % . Rix et al (1999) telah
menganalisis data penanda biokimia turnover tulang bersama-sama
 dengan densitas mineral tulang pada pasien CKD tahap ringan sampai
sedang dan menyimpulkan bahwa perubahan tulang mulai muncuk sejak
tahap awal CKD. Dalam populasi yang dipilih dari predialysis pasien
CKD, histologi tulang yang abnormal ditemukan pada 68 % pasien dengan
gangguan fungsi ginjal berat. Di antara pasien dialisis, 46 % telah
dilaporkan untuk menampilkan kelainan histologis tulang.
Studi epidemiologis pada penduduk laporan dialisis AS meningkat
sekitar empat kali lipat dalam kejadian patah tulang pinggul dibandingkan
dengan usia populasi yang cocok. Dalam populasi lain pada dialisis,
prevalensi patah tulang belakang telah dilaporkan setinggi 21 % dan
insiden yang lebih tinggi dari patah tulang pinggul telah dilaporkan.
Selanjutnya, ada juga data epidemiologi pada wanita yang lebih tua
dengan disfungsi ginjal yang lebih ringan (moderat) akan meningkatkan
risiko patah tulang pinggul. Namun, dalam konteks ini, kita harus ingat
bahwa CKD - BMD biasanya tanpa gejala dan komplikasi klinis muncul
terlambat dalam perjalanan CKD.
.

B. KLASIFIKASI

C. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko gagal ginjal kronik, yaitu pada pasien dengan

diabetes melitus atau hipertensi, obesitas atau perokok, berumur lebih
dari 50 tahun, dan individu dengan riwayat penyakit diabetes melitus,
hipertensi, dan penyakit ginjal dalam keluarga (National Kidney
Foundation, 2009).

II. PATOFISIOLOGI

Dengan fungsi ginjal yang menurun, terdapat penurunan progresif dalam

homeostasis mineral pada tulang dan perubahan kadar PTH, 25-hidroksivitamin
D, 1,25-dihydroxyvitamin D, dan faktor pertumbuhan fibroblast-23 (FGF-23).
Penyakit spektrum tulang berkisar dari keadaan turnover tulang yang rendah
adynamic bone disease dan keadaan turnover tulang yang tinggi osteitis fibrosa.
Lebih dari satu tipe penyakit spectrum tulang dapat hidup bersamaan pada pasien.
Amyloidosis terkait dialisis adalah bentuk lain dari penyakit tulang yang terlihat
pada pasien dialisis dalam jangka panjang. Hal ini diduga terjadi karena
akumulasi 2-mikroglobulin, dan insiden tampaknya menurun, mungkin karena
peningkatan penggunaan dialyzers high-flux dengan meningkatkan clearance 2-
mikroglobulin.

Osteitis Fibrosa Cystica

Osteitis fibrosa cystica ditandai dengan meningkatnya turnover tulang yang
disebabkan oleh hiperparatiroidisme sekunder. Tingkat PTH mulai meningkat di
awal CKD ketika GFR menurun di bawah 70 mL/min/1.73 m2. Peningkatan
sekresi PTH terjadi sebagai respons terhadap serangkaian kelainan (Gambar 2.1):
 Gambar 2.1 Patofisiologi CKD-MBD

Patofisiologi CKD-MBD (Chronic Kidney Disease Mineral and Bone

Disorder)
1. Retensi fosfat
Penurunan beban fosfat akibat penurunan GFR menyebabkan
retensi fosfat. Hal ini dapat dimulai pada CKD grade II (GFR 60-89 mL /
min/1,73 m2) dan menyebabkan peningkatan adaptif dalam sekresi PTH
yang pada gilirannya meningkatkan ekskresi fosfat. Dengan demikian,
kadar fosfat dalam serum mungkin meningkat sampai GFR turun menjadi
 sekitar 20 mL/ min/1,73 m2. Oleh karena itu, peningkatan kadar PTH
dianggap sebagai penanda yang lebih akurat retensi fosfat di CKD tahap
awal. Retensi fosfat kemudian dapat memicu kejadian yang menyebabkan
hiperparatiroidisme sekunder dengan mekanisme tumpang tindih.
Penurunan kalsium serum bebas terjadi karena peningkatan ikatan calcium
dengan fosfat. Penurunan dalam pembentukan 1,25-dihydroxyvitamin D
akibat penurunan massa ginjal dan penurunan konversi 25-hydroxyvitamin
D menjadi 1,25-dihydroxyvitamin D terlihat. Peran biomarker baru FGF-
23 dalam kegiatan ini telah datang di bawah pengawasan. FGF-23 adalah
hormon yang diproduksi oleh phosphaturic osteocytes dalam menanggapi
peningkatan fosfat dan mengurangi sintesis 1,25-dihydroxyvitamin D
dengan menekan aktivitas dari 1--hidroksilase. Peningkatan FGF-23 telah
terbukti menjadi faktor risiko independen untuk kejadian kardiovaskular
dan kematian di kedua populasi umum dan CKD tahap lanjut. Perubahan
dalam 1,25-dihydroxyvitamin metabolisme D menyebabkan peningkatan
sekresi PTH karena penyerapan kalsium dalam usus menurun dan
penghapusan efek penghambatan 1,25-dihydroxyvitamin D pada
paratiroid. Akhirnya, hiperfosfatemia juga langsung meningkatkan
ekspresi gen PTH. Sebuah studi in vitro menemukan peningkatan sintesis
preproPTH mRNA dari jaringan paratiroid hiperplastik yang diperoleh
dari pasien dengan CKD ketika terkena konsentrasi fosfat tinggi.

2. Peranan Calcium-Sensing Receptor

Kalsium memberikan umpan balik negatif pada sekresi PTH
melalui reseptor calcium-sensing pada paratiroid. Penurunan kalsium
serum pada CKD disebabkan oleh retensi fosfat dan penurunan 1,25-
dihydroxyvitamin D melemahkan umpan balik ini dan menyebabkan
peningkatan kadar PTH mRNA dan proliferasi sel-sel paratiroid. Jumlah
reseptor calcium-sensing juga dapat menurun dalam jaringan paratiroid
yang hipertrofi dan menyebabkan penekanan yang tidak memadai sekresi
PTH bahkan dalam pengaturan kadar kalsium normal atau tinggi.
 3. Resistensi Tulang pada Aksi Kalsemik dari PTH
Kadar PTH yang tinggi dapat menyebabkan downregulation dari
reseptor PTH pada tulang sebagai respon adaptif. Hal ini menyebabkan
peningkatan resistensi terhadap resistensi tulang pada aksi kalsemi dari
PTH dan kadar PTH akhirnya lebih tinggi.
4. Hiperparatiroidisme Tersier
Mekanisme yang tidak biasa dari peningkatan PTH terjadi karena
hiperplasia paratiroid parah yang tidak lagi merespon kalsium. Ini
merupakan keadaan otonom oversecretion. Stimulasi berkepanjangan hasil
pertumbuhan sel paratiroid dalam hiperplasia nodular. Ini kelenjar
hiperplastik tidak mengalami involusi bahkan ketika mekanisme memicu
memutuskan, menyebabkan hiperparatiroidisme tersier.

Peningkatan PTH akhirnya menyebabkan peningkatan resorpsi tulang dan

turnover. Hal ini dapat menyebabkan kalsifikasi extraosseous (calciphylaxis) di
arteri, sendi, dan jeroan. Asidosis metabolik terlihat pada CKD juga memperburuk
penyakit tulang dengan mempromosikan aktivitas osteoklas dan pembubaran
tulang. Peningkatan PTH akhirnya menjadi maladaptif dan terus menyebabkan
pelepasan fosfat dari tulang. Efek bersih adalah bahwa PTH, pada tahap ini,
memperburuk hyperphosphatemia tersebut, berangkat lingkaran setan.
Adynamic Bone Disease
Adynamic Bone Disease merupakan keadaan turnover tulang yang rendah.
Tingkat sintesis kolagen dan mineralisasi yang subnormal. Adynamic Bone
Disease adalah bentuk utama dari lesi tulang baik pada pasien dengan CKD
predialysis dan pada populasi dialisis. Hal ini sangat umum di antara orang-orang
dengan diabetes. Mekanisme yang mendasari adalah oversuppression PTH, yang
dapat terjadi akibat penggunaan pengikat fosfat berbasis kalsium atau vitamin D
analog. Faktor risiko lain termasuk usia lanjut, diabetes, dan deposisi aluminium.
Walaupun pasien dengan Adynamic Bone Disease dapat asimtomatik,
patah tulang dan hiperkalsemia dapat terjadi. Kematian meningkat karena
peningkatan kalsifikasi kardiovaskular. Sebuah tinjauan risiko patah tulang
pinggul pada pasien dialisis mengungkapkan bahwa nilai-nilai PTH <195 pg / dL
adalah prediktor signifikan dari risiko patah tulang. Demikian pula, K/DOQI
melaporkan peningkatan empat kali lipat dalam risiko patah tulang pinggul pada
populasi dialisis. Hiperkalsemia dan kalsifikasi vaskular terlihat adalah tolakan
serapan tulang menurun kalsium karena kalsium tidak dilepaskan dari atau
diambil oleh tulang. Oleh karena itu, minimal kalsium pemuatan menyebabkan
hiperkalsemia.

A. ETIOLOGI

Kekurangan vitamin K telah menjadi penyebab reversibel patah tulang

pada CKD. Vitamin K diperlukan untuk karboksilasi protein matriks
tulang. Kadar vitamin K yang rendah dapat dikaitkan dengan riwayat
patah tulang pada pasien hemodialisis.
Peran morphogenic tulang protein-7 (BMP-7), sebuah protein yang
diungkapkan oleh ginjal yang menginduksi diferensiasi osteoblas, telah
dipelajari untuk menjelaskan fibrosis peritrabecular terlihat pada osteitis
fibrosa. Rendah tingkat BMP-7 pada CKD dapat menjelaskan
perkembangan abnormal dari osteoblas. Gonzalez et al menunjukkan
 induksi perkembangan osteoblas normal dan pencegahan fibrosis setelah
pemberian eksogen BMP-7 pada tikus.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi metabolisme tulang dan
mineral dirangkum dalam Tabel 2.1.

Factors prevalent in patients with chronic kidney disease

Prolonged aluminum exposure
Glucocorticoid therapy as in patients with parenchymatous kidney diseases and in
kidney transplant recipients
Previous parathyroidectomy
Vitamin D treatment
Diabetes mellitus
-2-microglobulinemia amyloidosis
Metabolic acidosis
Hypophophatemia secondary to aggressive dietary phosphate restriction or excessive
use of phosphate binders
Factors nonchronic kidney related disease
Old age
Postmenopausal status
Race
Nutritional vitamin D deficiency
Medications that interfere with vitamin D metabolism
Malignancy with or without bone metastasis
Prolonged immobilization
Tabel 2.1 Faktor Prevalensi yang Mempengaruhi Metabolisme Mineral dan
Tulang
GEJALA

Lemah Tekanandarahmeningkat(hipertensi),
Nafas bau,
Anoreksia, mual dan muntah
kulit berwarna abu-abu,
Edema osteomalasia,

Pruritis/gatal pruritus,
nyeri sendi.
Perubahan fungsi saraf dan
otot
 Sesak napas

Anemia,

B. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik menurut Baughman (2000) dapat dilihat dari berbagai fungsi
sistem tubuh yaitu :

1. Manifestasi kardiovaskuler : hipertensi, pitting edema, edema periorbital,friction

rub pericardial, pembesaran vena leher, gagal jantung kongestif, perikarditis,
disritmia, kardiomiopati, efusi pericardial, temponade pericardial.
2. Gejala dermatologis/system integumen : gatal-gatal hebat (pruritus),warna kulit
abu-abu, mengkilat dan hiperpigmentasi, serangan uremiktidak umum karena
pengobatan dini dan agresif, kulit kering, bersisik,ecimosis, kuku tipis dan rapuh,
rambut tipis dan kasar, memar (purpura).
3. Gejala gastrointestinal : nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahanpada
mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan aliransaliva, haus, rasa
kecap logam dalam mulut, kehilangan kemampuanpenghidu dan pengecap,
parotitis dan stomatitis, peritonitis, konstipasidan diare, perdarahan darisaluran
gastrointestinal.
4. Perubahan neuromuskular : perubahan tingkat kesadaran, kacau
mental,ketidakmampuan berkonsentrasi, kedutan otot dan kejang.
5. Perubahan hematologis : kecenderungan perdarahan.
6. Keletihan dan letargik, sakit kepala, kelemahan umum.
7. Pasien secara bertahap akan lebih mengantuk; karakter pernafasanmenjadi
Kussmaul ; dan terjadi koma dalam, sering dengan konvulsi(kedutan mioklonik)
atau kedutan otot.

C. DIAGNOSIS
 Pendekatan diagnosis gagal ginjal kronik (GGK) mempunyai sasaran
berikut:

a. Memastikan adanya penurunan faal ginjal (LFG)

b. Mengejar etiologi GGK yang mungkin dapat dikoreksi

c. Mengidentifikasi semua faktor pemburuk faal ginjal (reversible factors)

d. Menentukan strategi terapi rasional

e. Meramalkan prognosis Pendekatan diagnosis mencapai sasaran yang

diharapkan bila dilakukan pemeriksaan yang terarah dan kronologis, mulai
dari anamnesis, pemeriksaan fisik diagnosis dan pemeriksaan penunjang
diagnosis rutin dan khusus (Sukandar, 2006).

a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Anamnesis harus terarah dengan

mengumpulkan semua keluhan yang berhubungan dengan retensi atau
akumulasi toksin azotemia, etiologi GGK, perjalanan penyakit termasuk
semua faktor yang dapat memperburuk faal ginjal (LFG). Gambaran klinik
(keluhan subjektif dan objektif termasuk kelainan laboratorium) mempunyai
spektrum klinik luas dan melibatkan banyak organ dan tergantung dari derajat
penurunan faal ginjal.

b. Pemeriksaan laboratorium Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu

memastikan dan menentukan derajat penurunan faal ginjal (LFG), identifikasi
etiologi dan menentukan perjalanan penyakit termasuk semua faktor
pemburuk faal ginjal.

1) Pemeriksaan faal ginjal (LFG) Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan

asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk faal ginjal
(LFG).

2) Etiologi gagal ginjal kronik (GGK) Analisis urin rutin, mikrobiologi urin,
kimia darah, elektrolit dan imunodiagnosis.
 3) Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit Progresivitas
penurunan faal ginjal, hemopoiesis, elektrolit, endoktrin, dan pemeriksaan
lain berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk faal ginjal (LFG).

c. Pemeriksaan penunjang diagnosis Pemeriksaan penunjang diagnosis

harus selektif sesuai dengan tujuannya, yaitu:

1) Diagnosis etiologi GGK Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis, yaitu

foto polos perut, ultrasonografi (USG), nefrotomogram, pielografi retrograde,
pielografi antegrade dan Micturating Cysto Urography (MCU).

2) Diagnosis pemburuk faal ginjal Pemeriksaan radiologi dan radionuklida

(renogram) dan pemeriksaan ultrasonografi (USG).

III. SASARAN TERAPI

Sasaran terapi adalah kadar pospat

IV. TUJUAN TERAPI

Mengetahui pencegahan yang tepat terhadap penyakit gagal ginjal kronik.

V. TATALAKSANA TERAPI

Perencanaan tatalaksana (action plan) penyakit GGK sesuai dengan

derajatnya, dapat dilihat pada tabel.
Tabel 3. Rencana Tatalaksanaan Penyakit GGK sesuai dengan derajatnya

Derajat LFG(ml/mnt/1,73m) Rencana tatalaksana

1 > 90 terapi penyakit dasar, kondisi komorbid,

evaluasi pemburukan (progession)
fungsi ginjal, memperkecil resiko
kardiovaskuler

2 60-89 menghambat pemburukan (progession)

fungsi ginjal
 3 30-59 evaluasi dan terapi komplikasi

4 15-29 persiapan untuk terapi pengganti ginjal

5 <15 terapi pengganti ginjal

Terapi Nonfarmakologis:

a. Pengaturan asupan protein:

Tabel 4. Pembatasan Asupan Protein pada Penyakit GGK

LFG ml/menit Asupan protein g/kg/hari

>60 tidak dianjurkan

25-60 0,6-0,8/kg/hari

5-25 0,6-0,8/kg/hari atau tambahan 0,3 g asam amino

esensial atau asam keton

<60 0,8/kg/hari(=1 gr protein /g proteinuria atau 0,3

g/kg tambahan asam amino esensial atau asam
keton.
(sindrom nefrotik)
b. Pengaturan asupan kalori: 35 kal/kgBB ideal/hari
c. Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan
mengandung jumlah yang sama antara asam lemak bebas
jenuh dan tidak jenuh

d. Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total

e. Garam (NaCl): 2-3 gram/hari
f. Kalium: 40-70 mEq/kgBB/hari
g. Fosfor:5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD :17 mg/hari
h. Kalsium: 1400-1600 mg/hari
i. Besi: 10-18mg/hari
j. Magnesium: 200-300 mg/hari
k. Asam folat pasien HD: 5mg
l. Air: jumlah urin 24 jam + 500ml (insensible water loss)
Terapi Farmakologis

a. Kontrol tekanan darah

- Penghambat EKA atau antagonis reseptor Angiotensin
II evaluasi kreatinin dan kalium serum, bila terdapat
peningkatan kreatinin > 35% atau timbul hiperkalemia
harus dihentikan.
- Penghambat kalsium
- Diuretik
b. Pada pasien DM, kontrol gula darah hindari pemakaian
metformin dan obat-obat sulfonilurea dengan masa kerja
panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 diatas nilai
normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%
c. Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dl
d. Kontrol hiperfosfatemia: polimer kationik (Renagel), Kalsitrol
e. Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mEq/l
f. Koreksi hiperkalemia
g. Kontrol dislipidemia dengan target LDL 100 mg/dl dianjurkan
golongan statin
h. Terapi ginjal pengganti.

VI. PENYELESAIAN KASUS

A. KASUS
R.T. adalah pasien HD 60 tahun yang telah memiliki ESRD selama 10
tahun. Akses HD nya adalah fistula arteriovenous kiri. Dia memiliki
riwayat hipertensi, CAD, CHF ringan, diabetes mellitus tipe 2, dan
gangguan kejang. Obat: Epoetin 14.000 unit 3 kali / minggu di
dialisis; multivitamin (Nephrocaps) sekali sehari; atorvastatin 20 mg /
hari; insulin; kalsium asetat 2 tablet 3 kali / hari dengan makanan;
fenitoin 300 mg / hari; dan besi intravena 100 mg / bulan. nilai
laboratorium: Hemoglobin 10,2 g / dL; immunoassay untuk PTH
 (iPTH) 800 PCG / mL; Na 140 mEq / L; K 4,9 mEq / L; Cr 7,0 mg /
dL; kalsium 9 mg / dL; albumin 2,5 g / dL; dan fosfor 7,8 mg / dL.
ferritin serum adalah 200 ng / mL, dan saturasi transferin adalah 32%.
RBC indeks normal. WBC normal. Dia tidak demam. Apa yang paling
mungkin berkontribusi terhadap resistensi epoetin relatif pada pasien
ini? Selain diet modifikasi dan menekankan kepatuhan, apa
pendekatan terbaik untuk mengelola hiperparatiroidisme pasien ini
dan osteodistrofi ginjal?

B. ANALISIS KASUS

Subyek :
Nama : R.T (60 Tahun)
Riwayat penyakit : Hipertensi, CAD, CHF Ringan, DM Tipe 2,
gangguan kejang
Riwayat pengobatan :
Epoetin 14.000 unit 3 kali / minggu saat dialisis
multivitamin (Nephrocaps) sekali sehari
atorvastatin 20 mg / hari
Insulin
Kalsium asetat 2 tablet 3 kali / hari dengan makanan
fenitoin 300 mg / hari
Iron IV 100 mg / bulan.

Obyektif :

Hemoglobin 10,2 g / dL
immunoassay untuk PTH (iPTH) 800 PCG / mL
Na 140 mEq / L
K 4,9 mEq / L (3,5-5,5 mEq/L)
Cr 7,0 mg / dl (0,5-1,5 mg/dl)
kalsium 9 mg / dL (9-11 mg/dl)
 albumin 2,5 g / dL
fosfor 7,8 mg / dL (2,5 4,5 mg/dl)
ferritin serum 200 ng / mL
saturasi transferin adalah 32%
RBC indeks normal
WBC normal
Dia tidak demam

Assesment :

PROBLEM
MEDIK S,O TERAPI DRP ANALISIS
ESRD Cr 7,0 mg / dl Hemodialisis tepat dilanjutkan
multivitamin tepat dilanjutkan
indikasi
belum
Hipertensi - - diterapi perlu terapi
CAD, CHF atorvastatin 20 mg / dosis
Ringan - hari sub terapi dinaikkan
DM Tipe 2 - Insulin tepat diteruskan
gangguan
kejang - fenitoin 300 mg / hari tepat diteruskan
Epoetin 14.000 unit 3
Hemoglobin kali / minggu saat dosis
Anemia 10,2 g / dL dialisis dosis toksik diturunkan
Iron IV 100 mg /
bulan tepat diteruskan
immunoassay
untuk PTH Indikasi
(iPTH) 800 belum
hiperparatiroid PCG / mL - diterapi Perlu terapi
 calsium asetat 2 tablet
Osteodistrofi fosfor 7,8 mg / 3 kali sehari dengan
ginjal dL makanan Terdapat ES Dihentikan

Planning :

Memberikan terapi antihipertensi golongan ARB (candesartan)

Menanyakan BB pasien untuk bisa mengetahui pemberian dosis
epoetin
Penaikan dosis atorvastatin menjadi 40 mg/hari
Pemberian terapi sinakalset untuk hiperparatiroid
Pemberian terapi Sevelamer Hcl sebagai pengganti calsium asetat
Pembatasan konsumsi phosphat
C. EVALUASI OBAT TERPILIH
a. Fenitoin
Indikasi : Seizures Status epilepticus
Dosis : Maintenance: 100 mg IV/PO q6-8hr PRN
Efek samping : rush, pruritus, mual-muntah, vertigo,
konstipasi, diare
Farmakologi : Mekanisme aksi dengan efflux Na + atau
menurun Na + masuknya dari membran neuron motorik
korteks; menstabilkan membran neuronal : Memperlambat
kecepatan konduksi Penyerapan; Dimetabolisme oleh P450 hati
enzim CYP2C9;Metabolit: Tidak Aktif
Alasan pemilihan : terapi pada seizures

b. Epoetin
Dosis : pasien dialisis: 50-100 units/kg IV 3 kali tiap minggu
Efek samping : mual, muntah, sakit kepala, pruritus
 Farmakologi : rekombinan erythropoietin manusia;
merangsang eritropoiesis melalui pembagian dan diferensiasi
sel-sel progenitor di sumsum tulang
KI : -
Alasan pemilihan : terapi pilihan untuk anemia pada CKD

c. Iron
Indikasi : Iron Deficiency Anemia
Dosis : 100 mg iv
Efek samping : mual, muntah, konstipasi, nyeri perut
Interaksi : demeclocycline; dolutegravir;
doxycycline; eltrombopag; fleroxacin; gemifloxacin;
levofloxacin; lymecycline; minocycline
Farmakologi : Menggantikan besi yang ditemukan dalam
hemoglobin, mioglobin, dan enzim; memungkinkan
transportasi oksigen melalui hemoglobin
KI : -
Alasan pemilihan : untuk mengurangi terjadinya resistensi
erythropoietin

Sumber : American Collage of clinical pharmacy

d. Atorvastatin
Indikasi : diindikasikan sebagai tambahan terhadap
diet untuk mengurangi peningkatan kolesterol total, kolesterol
LDL, apolipoprotein B dan trigliserida pada pasien dengan
hyprecholesterolemia primer, hyperlipidemia campuran, dan
familialhypercholesterolemia (FH) heterozigot dan homozigot
saat respons terhadap diet dan pengukuran non farmakologi
lainnya tidak adekuat.
Dosis : 40 mg/hari
Farmakologi : HMG-CoA reduktase inhibitor;
menghambat langkah tingkat pembatas dalam biosintesis
kolesterol dengan kompetitif menghambat HMG-CoA
reductase
Kontraindikasi : cyclosporine, gemfibrozil, pazopani,
telaprevir, tipranavir
Efek samping : Diarrhea, Nasopharyngitis, Arthralgia,
Insomnia, Urinary tract infection, Nausea, Dyspepsia.
Alasan pemilihan : Untuk menurunkan LDL karena salah satu
faktor resiko iskemik jantung adalah dislipidemia
e. Candesartan
Dosis : CHF : 4 mg PO 4 kali sehari
Farmakologi : Angiotensin II receptor blocker (ARB);
mencegah angiotensin II dari mengikat ke reseptor, yang pada
gilirannya menghambat vasokonstriksi dan aldosteron
mensekresi efek angiotensin II.
KI : aliskiren
Interaksi : benazepril; captopril; enalapril; fosinopril;
lisinopril; lithium; moexipril; perindopril; potassium
phosphates, iv; quinapril; ramipril; trandolapril
Efek samping : rhinitis, dispepsia, nyeri perut, mual
 Alasan pemilihan : terapi pilihan pada pasien dengan CHF,
diabetes, CKD

f. Nephrocaps
Indikasi : suplemen makanan pada pasien gagal
ginjal
Dosis : kapsul 1 mg
Efek samping : Kantuk; sakit kepala; diare ringan; mual.
Alasan pemilihan : suplemen ketika melakukan hemodialisa

g. KIE
Fenitoin diminum sehari 3x1 kaplet 100 mg
Atorvastatin diminum sehari 1x1 tablet 40 mg
Candesartan diminum sehari 4x1 tablet 4 mg
 Nephrocaps diminum 1 kapsul/hari
Menginformasikan pada pasien tentang efek samping yang muncul
seperti mulut kering dapat diatasi dengan minum yang cukup

h. Monitoring Dan Evaluasi

Monitoring tekanan darah
Monitoring hemoglobin tiap minggu sampai nilainya stabil, setelah
stabil dimonitor setiap bulan
Monitoring kadar phosphat
Monitoring kadar elektrolit
Monitoring kadar Ipth
Monitoring efek samping
VII. KESIMPULAN
Pasien mengalami gagal ginjal kronis fase 5, disertai dengan hipertensi,
seizure, anemia, diabetes, hiperparatiroid, dan osteodistrofi ginjal. Diterapi
dengan hemodialisa, multivitamin, candesartan, atorvastatin, insulin,
fenitoin, epoetin, iron, sinakalset dan sevelamir Hcl
 DAFTAR PUSTAKA

Medscape
Dipiro edisi 7
ISO Indonesia Volume 50 tahun 2016