C.

TERAPI FARMAKOLOGI
1. Adjuvant Chemotherapy
Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah regimen dengan tingkat
respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen yang optimal untuk digunakan dalam
setting ajuvan. Secara historis, rejimen kemoterapi kombinasi (polychemotherapy) lebih
efektif daripada kemoterapi tunggal. Anthracyclines (doxorubicin dan epirubicin) telah
dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam pengobatan kanker payudara metastatik,
banyak ahli berasumsi bahwa rejimen yang mengandung anthracycline meningkatkan
kesembuhan dibandingkan yang tidak mengandung anthracycline bila digunakan dalam
pengaturan ajuvan. Taxanes (paclitaxel dan docetaxel) adalah agen kelas baru dan paling
efektif untuk kemoterapi.
Tabel 2. Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara
Regimen Kemoterapi Adjuvan
AC
2
Doxorubicin 60 mg/m IV, hari 1
2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus

AC-Paclitaxel
2
Doxorubicin 60 mg/m IV, hari 1
2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus
Diikuti oleh:
2
Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus
FAC
TAC
2
2
Fluorouracil 500 mg/m IV, pada hari 1 and 4 Docetaxel 75 mg/m IV, sehari1
2
Doxorubicin 50 mg/m IV infus berulang lebih Doxorubicin 50 mg/m2 IV bolus, hari 1
2
dari 72 jam
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari 1
2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari 1
(Doxorubicin harus diberikan pertama)
Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
(harus diberikan dengan growth factor support)
CAF
Paclitaxel - FAC
2
2
Paclitaxel 80 mg/m per minggu IV lebih dari 1
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
2
jam setiap minggu selama 12 minggu
Doxorubicin 60 mg/m IV bolus, hari 1
2
Diikuti oleh:
Fluorouracil 600 mg/m IV, hari1
2
Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus Fluorouracil 500 mg/m IV, pada hari 1 dan 4
2
Doxorubicin 50 mg/m IV infus berulang lebih
dari 72 jam

FEC
2
Fluorouracil 500 mg/m IV, hari 1
2
Epirubicin 100 mg/m IV bolus, hari 1
2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari1
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus

CEF
2
Cyclophosphamide 75 mg/m per hari oral
pada hari 114
2
Epirubicin 60 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
2
Fluorouracil 600 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
(memerlukan antibiotik profilaksis atau growth
factor support)

Cyclophosphamide 500 mg/m IV, sehari 1

Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus
CMF
2
Cyclophosphamide 100 mg/m per hari oral,
selama 114 hari
2
Methotrexate 40 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
2
Fluorouracil 600 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
Atau
2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
2
Methotrexate 40 mg/ m IV, hari 1
2
Fluorouracil 600 mg/ m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
Dose-Dense AC - Paclitaxel
2
Doxorubicin 60 mg/m IV bolus, hari 1
2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 14 hari selama 6 siklus
(harus diberikan dengan growth factor support)
Diikuti oleh:
2
Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam
Ulangi siklus setiap 14 hari selama 4 siklus
(harus diberikan dengan growth factor support)

Metastatic Single-Agent Chemotherapy

Paclitaxel
Vinorelbine
2
2
Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari3 jam
Vinorelbine 30 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus selama 21 hari
Ulangi siklus selama 21 hari
Atau
Atau
2
2
Paclitaxel 80 mg/m per minggu IV lebih dari Vinorelbine 2530 mg/m per minggu IV
1 jam
Ulangi dosis selama 7 hari
Ulangi dosis selama 7 hari
(sesuaikan dosis
berdasarkan
jumlah neutrofil; lihat informasi produk)
Docetaxel
2
Docetaxel 60100 mg/m IV lebih dari 1 jam
Ulangi siklus selama 21 hari
Atau
2
Docetaxel 3035 mg/m per minggu IV lebih
dari 30 menit
Ulangi dosis selama 7 hari

Gemcitabine
2
Gemcitabine 6001,000 mg/m per minggu IV,
pada hari 1, 8, dan 15
Ulangi dosis selama 28 hari
(mungkin membutuhkan untuk 15 hari dosis
berdasarkan jumlah darah)

Capecitabine
Liposomal doxorubicin
2
2
Capecitabine 2,0002,500 mg/m per hari oral, Liposomal doxorubicin 3050 mg/m IV lebih
dibagi 2 kali sehari selama 14 hari
dari 90 menit Ulangi dosis selama 28 hari
Ulangi dosis selama 21 hari
Docetaxel + capecitabin
Paclitaxel + Gemcitabine
2
2
Docetaxel 75 mg/m IV lebih dari 1 jam, hari 1 Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam, hari

Capecitabine 2,0002,500 mg/m per hari oral 1

2
dibagi 2 kali sehari selama 14 hari
Gemcitabine 1250 mg/m IV pada hari1 dan 8
Ulangi dosis selama 21 hari
Ulangi dosis selama 21 hari

Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice yakni ACPaclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini termasuk golongan Taxanes
yang merupakan agen kelas baru yang paling efektif mengandung paclitaxel dan
docetaxel.
2

Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m , diberikan secara

2

intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m , diberikan secara intravena
pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus,
2

kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175 mg/m diberikan secara intravena lebih dari 3 jam.
Kemudian, diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus.
TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari
pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari pertama,
Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama. Kemudiaan
diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus, pemberian regimen TAC harus diberikan
dengan support factor pertumbuhan.
Regimen Pactitaxel-FAC mengandung Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan secara
intrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu. Kemudian diikuti oleh
Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama dan keempat.
Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus intravena berulang lebih dari 72 jam.
Kemudiaan Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada pertama, Hal
ini, diulang siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus.
2. Terapi Adjuvan Biologic
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang target aksinya pada HER2 reseptor
protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan diindikasikan
pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif kanker payudara. Salah satu uji klinis
melaporkan risiko kekambuhan berkurang hingga 50%. Namun, rejimen yang
mengandung trastuzumab yang optimal masih belum diketahui. Pertanyaan masih terkait
kemoterapi secara bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi
trastuzumab, dan penggunaan modalitas terapi lainnya secara bersamaan. Banyak uji
klinis berlangsung untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Sebagian besar
rejimen diteliti termasuk anthracycline dan taxane diberikan bersamaan dengan

trastuzumab atau berurutan sebelum trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa
pemberian taxane dengan trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab
diberikan setelah kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih
menawarkan manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab. Meskipun
demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif tetapi mahal untuk
adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan HER2positif kanker payudara
menjalani terapi haruslah didiskusikan secara rinci terlebih dahulu terkait resiko yang
ada.
3. Terapi Adjuvan Endocrine
Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk terapi adjuvan endokrin. Obat
ini memiliki kedua sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada
jaringan dan gen yang bersangkutan. Pemberian Tamoxifen 20 mg sehari,
dimulai segera setelah menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5
tahun dapat mengurangi risiko kekambuhan dan kematian. Tamoxifen
biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala putus obat dari estrogen (hot flashes
dan perdarahan vagina) mungkin terjadi namun frekuensi dan intensitas
berkurang dari waktu ke waktu. Tamoxifen juga meningkatkan risiko stroke,
emboli paru, trombosis vena, dan kanker endometrium, terutama pada wanita
usia 50 tahun atau lebih. Wanita premenopause mendapatkan keuntungan dari
ablasi ovarium dengan agonis luteinizing hormon-releasing hormone
(LHRH) (misalnya, goserelin) dalam pengaturan ajuvan, baik dengan
atau tanpa tamoxifen secara bersamaan. Serangkaian uji sedang
berlangsung untuk lebih mendefinisikan peran agonis LHRH. Pada wanita
pascamenopause, obat pilihan untuk terapi hormonal adjuvant meliputi
inhibitor aromatase (misalnya anastrozol, letrozole, atau exemestane) baik
sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Namun, obat yang optimal, dosis,
urutan, dan lama pemberian inhibitor aromatase dalam pengaturan ajuvan tidak
diketahui. Efek samping dengan inhibitor aromatase meliputi hot flashes,
mialgia / artralgia, kekeringan vagina / atrofi, sakit kepala ringan, dan diare.
4. Terapi Endokrin
Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah
untuk mengurangi tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari estrogen
pada sel kanker payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor hormon.
Terapi endokrin kombinasi belum menunjukkan manfaat khasiat apapun,

tetapi meningkatkan toksisitas. Oleh karena

endokrin

untuk

kanker

payudara

yang

itu

kombinasi

agen

tidak direkomendasikan di luar

konteks dari percobaan klinis. Sampai saat ini, masih sedikit bukti
peningkatan

dari

kelangsungan hidup

dari

satu

manfaat
terapi

endokrin.
hypophysectomy yang setara pada pasien dengan kanker payudara metastatik.
Tabel 3. Terapi Endokrin untuk kanker payudara metastatik
Golongan
Obat
Aromatase inhibitors
Nonsteroidal Anastrozole
Letrozole
Steroidal
Exemestane
Antiestrogens
SERMs
Tamoxifen
Toremifene
SERDs
Fulvestrant
LHRH
analogs

Goserelin
Leuprolide
Triptorelin

Progestins
Androgens

Estrogens

Megestrol acetate
Medroxyprogester
one
Fluoxymesterone

Diethylstilbestrol
Ethinyl estradiol
Conjugated
estrogens

Dosis
1 mg/hari
2.5 mg/hari
25 mg/hari
20 mg/hari
60 mg/hari
250 mg i.m tiap 28 hari

Efek Samping Obat

Hot flashes, artralgia, mialgia, sakit
kepala, diare, mual ringan

Hot flashes, keputihan, mual ringan,

tromboemboli, kanker endometrium.
Hot flashes, reaksi di tempat suntikan,
mungkin tromboemboli.
3.6 mg s.c tiap 28 hari
Hot flashes, amenore, gejala
menopause, reaksi di tempat suntikan
3.75 mg i.m tiap 28 hari (extended formulations tidak
3.75 mg i.m tiap 28 hari dianjurkan untuk pengobatan kanker
payudara).
40 mg 4 kali/hari
Kenaikan berat badan, hot flashes,
perdarahan vagina, edema,
4001000 mg i.m tiap
tromboemboli
minggu
10 mg 2 kali/hari
Memperdalam suara, alopesia,
hirsutisme, wajah / truncal acne,
retensi cairan, ketidakteraturan
menstruasi, cholestatic jaundice
5 mg 3 kali/hari
Mual / muntah, retensi cairan,
anoreksia, tromboemboli, disfungsi
1 mg 3 kali/hari
hepatik.
2.5 mg 3 kali/hari

Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada preferensi

toksisitas dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah agen awal yang
lebih dipilih ketika terdapat metastasis,

kecuali bila pasien yang menerima

tamoxifen ajuvan pada saat yang sama atau dalam waktu 1 tahun terjadi penyakit
metastasis.
5. Terapi Sitotoksik
Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan pada kebanyakan pasien
dengan kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif tumor memerlukan
kemoterapi sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen kemoterapi telah
menunjukkan aktivitas dalam
doxorubicin,

epirubicin,

capecitabine,

fluorourasil,

pengobatan

kanker

payudara,

termasuk

paclitaxel (konvensional dan protein-terikat), docetaxel,

siklofosfamid, metotreksat,

vinblastin,

vinorelbine,

gemcitabine, mitoxantrone, mitomisin-C , thiotepa, dan melphalan. Kelas-kelas yang

paling aktif dari kemoterapi pada kanker payudara metastatic adalah anthracyclines
dan taxanes, menghasilkan tingkat respons setinggi
50% sampai 60% pada pasien yang belum menerima kemoterapi sebelumnya
untuk penyakit metastasis. Paclitaxel telah disetujui FDA pada tahun 1994 untuk
single-agent pengobatan kanker payudara metastatik untuk pasien yang kambuh
setelah terapi dengan rejimen yang mengandung doxorubicin.
6.

Biologic or Targeted Therapy

Trastuzumab adalah antibody monoclonal yang berikatan dengan epitope

dari protein

HER2

tertentu.

Mekanisme

aksi

dari

gangguan

dimerisasi

reseptor HER, gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan G1

dan

menurunkan proliferasi, induksi apoptosis, menekan

angiogenesis, induksi

respon imun (misalnya, antibodi tergantung sitotoksisitas selular), penghambatan

daerah HER2 ekstraseluler proteolisis

dan

Efek biologis ini menyebabkan penghambatan

sel,

penurunan

potensial

penghambatan

perbaikan

DNA.

pertumbuhan
kankermalignant,

dan memungkinkan terjadinya resistensi terhadap kemoterapi tertentu dan

terapi endokrin. Agen kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam percobaan fase II
dengan beberapa kombinasi dengan vinorelbine termasuk trastuzumab, gemcitabine,

capecitabine, dan agen platinum (cisplatin dan carboplatin).