Revisi Makalah

KANKER PAYUDARA (Carsinoma mammae)

Kelompok 3:
Aproari Wulansari (08613150)
Zuharia Intani (08613151)
Hasty Martha W (08613153)
Retno Wulandari (08613154)
Tegar Adabi (08613155)
Fitri Rahmantika (08613156)
Hendo Marina (08613157)
Ahmad Fauzan (08613158)

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA
DESEMBER 2011
 BAB I

A. Pendahuluan
Kanker payudara adalah situs yang paling umum dari kanker dan merupakan
yang kedua setelah kanker paru-paru sebagai penyebab kematian pada wanita
Amerika. Tingkat kejadian kanker payudara pada wanita bervariasi dalam kelompok
ras dan etnis. Faktor-faktor yang dapat meningkatkan insiden yaitu peningkatan
penggunaan skrining mammography dan penggunaan postmenopausal hormone-
replacement therapy (HRT). Insiden ductal carcinoma in situ (DCIS) juga meningkat
pesat antara awal dan akhir tahun 1980 dan terus meningkat. Peningkatan DCIS
terutama disebabkan oleh peningkatan penggunaan skrining mammography, karena
sebagian besar kasus DCIS hanya bermanifestasi sebagai clustered
microcalcifications yang terlihat pada mammography.
Untuk semua kelompok ras dan etnis, kanker payudara kebanyakan didiagnosis
pada tahap awal, ketika tumor kecil dan terlokalisasi. Tingkat kematian juga tinggi
pada wanita Amerika-Afrika daripada wanita kulit putih meskipun insidennya lebih
rendah. Dari tahun 2000 sampai 2003, angka kematian kanker payudara tertinggi di
Afrika Amerika(34,3 kasus per 100.000 perempuan), diikuti oleh orang kulit putih
(25,3), Hispanik (16,2), American Indian / Alaska Pribumi (13,4), dan Asian-
Americans / Pacific Kepulauan.
Perbedaan antara perempuan kulit putih Amerika dan Afrika dapat dijelaskan
oleh perbedaan dalam diagnosis melalui skrining mamografi dan pengobatan tepat
yang terbatas. Meskipun perbedaan ini, tingkat kematian keseluruhan dari kanker
payudara di Amerika Serikat telah menurun sejak tahun 1990. Penurunan ini telah
dikaitkan dengan peningkatan penggunaan skrining dan efektivitas terapi ajuvan.
Usia rata-rata untuk diagnosis kanker payudara adalah antara usia 60 dan 65
tahun. Meskipun kanker paru-paru adalah penyebab utama kematian, kanker bagi
perempuan itu tidak memandang usia, kanker payudara merupakan penyebab utama
kematian pada wanita antara usia 20 dan 59 tahun.
 BAB II

A. Epidemiologi
Jenis kelamin dan usia merupakan dua variabel yang terkait dengan kanker
payudara. Hasil pemeriksaan klinis penyakit kanker payudara pada laki-laki dan
perempuan sebanding begitu juga dengan pengobatannya. Seain itu, kejadian kanker
payudara sering dikaitkan dengan usia, misalnya, seorang wanita usia 40 tahun
mempunyai riwayat keturunan kanker payudara denga rasio RR 2.0. Penyakit kanker
payudara memiliki resiko berkembang pada usia 50 tahun hanya 2.9%, bukan
25.34%. Jadi, disimpulkan bahwa faktor resiko usia tidak menyebabkan
perkembangan penyakit. Etiologi dari penyakit ini tidak diketahui secara lengkap.
1. Faktor endokrin
Hubungan kanker payudara dengan faktor endokrin yakni pada durasi
menstruasi, masa menache atau menstruasi pertama biasanya sebelum usia 12
tahun, telah memiliki resiko secara komulatif perkembangan kanker payudara.
Begitu juga kejadian kanker payudara meningkat untuk pasien yang menopause
terlambat usia 55 tahun atau lebih. Sebaliknya ooferektomi bilateral sebelum usia
40 tahun mengurangi resiko relatif terkena kanker payudara. Ketidakseimbangan
hormon harus diperhatikan seperti waktu menstruasi dan saat usia kehamilan
pertama. Dibeberapa penelitian saat menarce, menopause dan melahirkan juga
merupakan waktu perubahan hormon sehingga memiliki potensi kanker payudara.
2. Faktor Genetik
Hal yang terkait dengan faktor genetik diantaranya:
a. Memiliki tingkat kerabat pertama dengan riwayat kanker payudara
meningkatkan resiko untuk wanita sekitar 1,5-untuk 3-kali lipat.
b. Risiko ini dipengaruhi oleh usia wanita itu sendiri dan usia ketika relative
didiagnosis.
c. Risiko yang terkait dengan memiliki kerabat tingkat kedua dengan kanker
payudara yang kompleks, dan tergantung pada keluarga lainnya yang memiliki
riwayat kanker payudara.
 d. Riwayat kanker payudara dari anggota keluarga pada kedua ibu dan ayah
penting untuk dipertimbangkan dalam evaluasi risiko.
3. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup
Diet merupakan faktor lingkungan yang jelas, dan terdapat hubungan yang
erat antara asupan lemak dan metabolisme hormon steroid menyebabkan
penekanan pada lemak dari makanan sebagai etiologi yang mungkin untuk kanker
payudara. Diet rendah lemak yang terkait dengan kadar estrogen dalam darah
rendah menyebabkan rendahnya resiko kanker payudara. Salah satu faktor
makanan yang patut disebutkan adalah efek yang mungkin dari fitoestrogen pada
risiko kanker payudara. Fitoestrogen yang alami estrogen tanaman yang
ditemukan di produk kedelai, biji, buah, dan kacang kacangan. Kedelai dapat
berfungsi sebagai antiestrogens relatif dengan menghilangkan estradiol alami.
B. Clincal Presentation
Secara umum pasien mungkin tidak memiliki gejala, seperti kanker payudara dapat
dideteksi pada pasien asimtomatik meskipun skrining rutin mamografi.
1. Tanda dan Gejala
a. Sebuah benjolan, nyeri teraba
b. sakit, nipple discharge, retraksi atau penonjolan edema kulit, kemerahan
c. teraba pada daerah lokal-daerah kelenjar getah bening
2. Tanda dan Gejala Sistemik Metastasis
Tergantung di situs metastasis, tetapi dapat mencakup nyeri tulang, kesulitan
bernapas, sakit perut atau pembesaran, penyakit kuning, perubahan status mental
yang.
3. Tes laboratorium
a. Tumor markers seperti antigen kanker (CA 27,29) atau
b. Carcinoembryonic antigen (CEA) meningkat.
c. Alkalin fosfatase atau tes fungsi hati meningkat pada penyakit metastasis.
4. Tes Diagnostik Lainnya
a. Mamogram (dengan atau tanpa USG, MRI payudara, atau keduanya.
 b. Biopsi untuk diperiksa patologi dan penentuan esterogen progesterone (ER/PR)
status dan HER2 status.
c. Tes sistemik meliputi: Chest x-ray, Chest CT, bone scan, CT abdomen atau
USG atau MRI.
C. Staging dan Prognosis
Tahap didiefinisikan pada tingkat dan ukuran tumor primer (T), keberadaan dan
tingkat keterlibatan kelenjar getah bening (N), dan keberadaan atau tidak adanya
metastasis yang lama (M 0-1 1-3 ). Meskipun bayak kemungkinan kombinasi dari T
dan N adalah mungkin dalam suatu tahap, sederhannya sebuah penyakit yang tidak
menyerang jaringan membran bas, stadium 0 mewakili karsinomain situ (Tis) atau
penyakit yang tidak menyerang membran basal jaringan payudara.
1. Tahap I merupakan tumor invasif primer kecil tanpa keterlibatan kelenjar getah
bening
2. Tahap II biasanya melibatkan daerah kelenjar getah bening. Tahap I dan II
sering disebut sebagai awal kanker payudara. Hal ini dalam tahap awal bahwa
penyakit ini dapat disembuhkan.
3. Tahap III, juga disebut sebagai penyakit stadium lanjut secara lokal, biasanya
merupakan tumor besar dengan keterlibatan nodal yang luas dimana baik
bengkak atau tumor adalah tetap pada dinding dada.
4. Tahap IV ditandai oleh adanya metastasis ke organ jauh dari tumor primer dan
sering disebut sebagai metastatis atau penyakit stadium lanjut seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Kebanyakan kanker payudara saat ini dalam tahap awal
dimana prognosis menguntungkan (tabel 131-4).
D. Patologi
1. Karsinoma Invasif
Karsinoma invasif adalah sekelompok kerusakan jaringan yang heterogen.
Diklasifikasikan menjadi lima jenis kanker payudara invasif. Karsinoma invasive
duktal atau infiltrasi adalah sejenis tumor yang terjadi sekitar 75% dari semua 1-4

kanker payudara invasif. Tumor ini biasanya menyebar ke kelenjar getah bening
aksila dan jumlah mereka lebih sedikit dari jaringan tubuh lainnya ( khusus
 tubular, meduler, dan musinosa), yaitu 5%-10% dari karsinoma payudara. Tanda
yang khas adalah adanya penebalan yang tidak jelas di daerah payudara.
Karsinoma Infiltrasi lobular lebih sulit dideteksi oleh mamografi. Secara
keseluruhan, karsinoma infiltrasi duktal dan karsinoma infiltrasi lobular
mempunyai kemiripan dilihat dari keterlibatan kelenjar aksila dan kekambuhan
penyakit serta kematian, namun sifat perkembangannya cenderung berbeda.
Karsinoma Infiltrasi duktal lebih sering bermetastasis ke tulang, paru-paru, hati,
otak, sedangkan karsinoma infiltrasi lobular cenderung bermetastasis ke yang
selaput meninges, permukaan peritoneal, peritoneal, retroperoteum, saluran GI,
organ reproduksi, dan bagian yang tidak biasa lainnya. Tiga jenis khusus lainnya
dari kanker invasif adalah moduler, mucinous, dan tubular. Karsinoma modular
terdapat <7% dari seluruh karsinoma payudara, karsinoma musinoma (atau
koloid) sekitar 3 %, dan karsinoma tubular sekitar 2% dari semua kanker
payudara. Inflamasi kanker payudara ditandai oleh adanya edema kulit yang
menonjol, kemerahan dan hangat, dan indurasi yang mendasari jaringan. Biopsi
kulit menunjukkan sel kanker yang terlibat dalam limfatik dermal. Inflamasi
kanker payudara biasanya menyebar sangat cepat. Inilah perbedaan dari kasus
lain dari kanker payudara stadium lanjut. Jumlah pasien dengan inflamasi kanker
payudara masih sedikit.
2. Karsinoma Non-Invasif
Sama seperti karsinoma invasif, lesi non-invasif dapat dibagi menjadi kategori
duktal dan lobular. Karsinoma ini didiagnosis ketika transformasi maligna sel
telah terjadi, namun membran basal utuh. Ductal Carsinome In Situ (DCIS) lebih
sering didiagnosis dari Lobular Carsinome In Situ (LCIS). Kebanyakan kasus
DCIS di temukan oleh biopsi yang terlihat pada skrining mamografi. Lima pola
histologis berbeda dari DCIS telah diidentifikasi yaitu komedo, berkisi,
mikropilari, papiler, dan padat.

Tujuan utama pengobatan karsinoma non-invasif adalah untuk mencegah

perkembangan penyakit menjadi invasif. Pengobatan DCIS tergantung pada
lokasi, ukuran, dan patologi. Pilihan pengobatan meliputi: (1) eksisi lokal dengan
margin negatif, (2) eksisi lokal (dengan margin negatif) diikuti iradiasi payudara,
dan (3) mastektomi tradisional total secara rekonstruksi. Mastektomi telah menjadi
pengobatan standar DCIS selama beberapa dekade dan lebih banyak disukai
pasien. Hal ini juga telah disarankan bagi wanita muda yang memiliki risiko
kanker payudara yang tinggi berdasarkan diagnosis DCIS, termasuk pembawa
mutasi BRCA1 atau BRCA2. The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP) dalam percobaan B-24, perempuan secara acak sengan DCIS
untuk lumpectomy dengan radiasi Tamoxifen plus atau plasebo, menunjukan
manfaat dengan tamoxifen dalam mengurangi ipsilateral kekambuhan kanker
payudara (penurunan 44%, p= 0,03). Analisis sub kelompok lebih lanjut dari
percobaan ini menunjukan manfaat bagi pasien dengan reseptor estrogen positif
DCIS.
LCIS adalah diagnosis yang dilakukan secara mikroskopis karena tidak
ada tonjolan dan tidak ada kelainan klinis yang spesifik. Tidak seperti DCIS,
LCIS biasanya tidak terdeteksi oleh mamografi. Akibatnya diagnosis LCIS
biasanya ditemukan secara kebetulan pada spesimen biopsi yang diperoleh karena
gejala atau temuan mamografi konsisten dengan lesi jinak. Risiko untuk
berkembang menjadi karsinoma invasif adalah sekitar 0,5% sampai 1% pertahun,
dan risiko terjadinya karsinoma duktal invasif dan lobular karsinoma invasif
dapat terjadi. Pada sekitar 30%-50% dari pasien, ada pengaruh LCIS pada
payudara ipsilateral, dan payudara kontralateral. Dengan demikian risiko
perkembangan kanker payudara adalah sama besar. Beberapa ahli mendukung
program observasi, pemeriksaan fisik tiap 6 bulan dan mamografi tahunan.
Penggunaan chemoprevention dengan tamoxifen pada wanita premenopause atau
tamoxifen atau raloxifen pada wanita pascamenopause dapat dianggap sebagai
pilihan pengurangan risiko. Pasien dengan LCIS termasuk didalam kedua
percobaan pencegahan kanker payudara oleh NSABP (P1) dan studi percobaan
Tamoxifen dan Raloxifen (P2). Kedua percobaaan menunjukan kira-kira 50%
 pengurangan risiko kanker payudara invasif yang berkembang untuk wanita
dengan LCIS menerima baik tamoxifen atau raloxifen.
3. Faktor Prognostik
Faktor prognostik adalah pengukuran yang tersedia pada diagnosis atau pada
saat operasi, artinya ketiadaan terapi berhubungan dengan tingkat kekambuhan,
angka kematian, atau hasil klinis lainnya. Faktor prognostik dan faktor prediktif
dibagi ke dalam tiga kategori, yaitu usia, ukuran tumor atau jenis histologis, dan
biomarker yang parameternya terukur dalam jaringan, sel, atau cairan, seperti
status hormon reseptor. Faktor utama yang mempengaruhi kemungkinan
kekambuhan adalah adanya hasil kelenjar getah bening yang positif. Namun,
ukuran tumor primer tetap merupakan faktor prognostic independen untuk
kekambuhan penyakit.
Reseptor hormon bukan penanda prognostik yang kuat, tetapi digunakan
secara klinis untuk memprediksi respons terhadap terapi hormon. Sekitar 60%
sampai 70% pasien dengan tumor ER positif dan PR positif akan merespon
manipulasi hormonal. Pasien dengan ER negatif dan PR negatif tumor jarang
merespon manipulasi hormonal. Sekitar 50% sampai 70% pasien dengan kanker
payudara primer atau metastasis memiliki reseptor hormon (SDM-tumor positif).
Secara ringkas, status kelenjar getah bening dan ukuran tumor adalah dua
faktor prognostik yang penting untuk membantu dokter dalam memperkirakan
prognostik dan membuat rekomendasi perawatan untuk pasien kanker payudara.
Meskipun risiko kekambuhan sangat tinggi pada pasien dengan tumor primer
yang besar atau penyakit kelenjar getah bening-positif, banyak pasien dengan
tumor primer kecil dan penyakit kelenjar getah bening-negatif akan berkembang
secara metastasis, namun kemampuan untuk mengidentifikasi secara akurat bagi
pasien sangat terbatas. Evaluasi faktor prognostik tambahan dapat membantu
mengidentifikasi pasien akan memiliki hasil yang baik dengan terapi lokal saja,
serta pasien dengan fitur yang agresif akan mendapat manfaat lebih dari agresif,
pengobatan multimodality.
E. Tatalaksana Terapi Berdasarkan Stage
Penatalaksanaan karsinoma payudara berdasarkan klasifikasinya, yaitu :
1. Kanker payudara stadium 0
a. Dilakukan : BCS
b. Mastektomi simple
c. Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok paraffin, lokasi
didasarkanpada hasil pemeriksaan imaging.
d. Indikasi BCS: T : 3 cm, pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.
Syarat BCS (Breast Conserving Surgery):
1) Keinginan penderita setelah dilakukan inform consent.
2) Penderita dapat melakukan control rutin setelah pengobatan.
3) Tumor tidak terletak sentral.
4) Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk
kosmetik pasca BCS.
5) Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain
yang difus (luas).
6) Tumor tidak multiple.
7) Belum pernah terapi radiasi di dada.
8) Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.
9) Terdapat sarana radioterapi yang memadai.
2. Stage 1-2 (Kanker payudara stadium dini/operable)
a. Dilakukan : BCS (harus memenuhi syarat di atas)
b. Mastektomi radikal
c. Mastektomi radikal modifikasi
d. Terapi adjuvant : Dibedakan pada keadaan : Node(-), node(+)
Pemberian tergantung dari : Node(+)/(-), ER/PR, usia pemenopause atau post
menopause. Terapi adjuvant dapat berupa : radiasi, kemoterapi, dan hormonal
terapi.
 Kemoterapi Hormonal terapi
Kemoterapi: kombinasi CAF (CEF), CMF,AC. Macam terapi hormonal
Kemoterapi adjuvant: 6 siklus 1. Additive : pemberian tamoxifen
Kemoterapi paliatif : 12 siklus 2. Ablative : bilateral oophorectomi
Kemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus praterapi (ovarektomi bilateral)
primer ditambah 3. Dasar pemberian :
a. Pemberian reseptor ER + PR + ;
Kombinasi CAF ER + PR ;
Dosis ER - PR +
C : Cyclophosfamide 500 mg/m
2
hari 1 b. Status hormonal
2
A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m hari 1 Additive : Apabila ER - PR +
2
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m hari 1 ER + PR (menopause tanpa pemeriksaan ER
Interval : 3 minggu & PR)
ER - PR +
Kombinasi CEF
Dosis Ablasi : apabila, tanpa pemeriksaan reseptor,
2
C : Cyclophospamide 500 mg/ m hari 1 premenopause, menopause 1-5
2
E : Epirubicin 50 mg/m hari 1 tahun dengan efek estrogen (+), perjalanan
2
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m hari 1 penyakit slow growing & intermediated
Interval : 3 minggu growing.

Kombinasi CMF
Dosis
2
C : Cyclophospamide 100 mg/m hari 1 s/d 14
2
M : Metotrexate 40 mg/ m IV hari 1 & 8
2
F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m IV hari 1 & 8
Interval : 4 minggu
Kombinasi AC
Dosis
A : Adriamycin
C : Cyclophosfamide
Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubycin
Capecitabine
Gemcitabine

3. Stage III (Kanker payudara stadium lanjut)

Neo adjuvant atau kemoterapi primer adalah pengobatan awal pilihan.
Manfaat meliputi direseksinya tumor yang tidak dioperasi dan meningkatkan
angka BCT. Kemoterapi primer baik dengan rejimen yang mengandung
anthracycline atau yang mengandung taxane lebih dianjurkan. Penggunaan dari
trastuzumab dengan kemoterapi cocok untuk pasien dengan HER2-positif tumor.
 Operasi diikuti dengan kemoterapi dan adjuvan RT (radiation therapy) harus
diberikan untuk meminimalkan kekambuhan lokal.
a. Operable Locally advanced
Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal
terapi
b. Inoperable Locally advanced
1) Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi
2) Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi
3) Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.
4. Stage IV (Metastatic Breast Cancer)
Tujuan dari terapi dengan kanker payudara dini dan stadium lanjut adalah
untuk menyembuhkan penyakit. Setelah itu telah berkembang melampaui
penyakit lokal maupun penyakit regional, kanker payudara saat ini tidak dapat
disembuhkan. Tujuan pengobatan kanker payudara metastatik adalah untuk
memperbaiki gejala dan kualitas hidup dan memperpanjang kelangsungan hidup.
Prinsip :
a. Sifat terapi paliatif
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer ( kemoterapi dan hormonal) terapi)
c. Terapi lokoregional ( radiasi &bedah)
Setelah operasi, penanganan selanjutnya disebut adjuvant therapy yang terdiri
dari terapi radiasi, chemotherapy dan hormone terapi. Yang tujuannya adalah
untuk membunuh sel kanker yang mungkin masih tertinggal pada saat operasi.
F. Macam Pengobatan
1. Terapi Lokal Regional
Breast-conserving therapy (BCT) meliputi penghilangan bagian payudara, evaluasi
bedah dari cekungan kelenjar getah bening aksilia, dan terapi radiasi untuk payudara.
Jumlah jaringan payudara yang diangkat bervariasi dari hanya
menghilangkan benjolan kanker (lumpectomy) dengan margin kecil jaringan normal
yang berdekatan; menghilangkan benjolan dengan eksisi yang lebih luas dari jaringan
kelihatan-normal (eksisi lokal yang luas); menghapus seluruh kuadran payudara
yang mencakup
benjolan kanker (quadrantectomy). Semua teknik ini disebut dengan mastektomi
segmental atau parsial. Berdasarkan penelitian National Institutes of Health Consensus
Development Conference menyatakan bahwa BCT adalah terapi primer yang tepat bagi
mayoritas wanita dengan kanker tahap I dan II karena memberikan mastektomi total
ekuivalen dan diseksi aksilia sambil menjaga payudara.
Kebanyakan pasien didiagnosis dengan kanker payudara saat ini dapat diobati
dengan BCT. Beberapa faktor harus dipertimbangkan dalam memilih pasien untuk
pengobatan BCT. Peningkatan risiko kekambuhan oleh pengobatan dengan BCT terjadi
jika tempat terjadinya kanker multipel dan ketidakmampuan dalam mencapai margin
patologis negatif pada spesimen payudara yang dipotong. Beberapa penyakit kolagen
vaskular yang sudah ada sebelumnya (misalnya, lupus eritematosus sistemik dan
skleroderma) merupakan kontraindikasi relatif untuk penggunaan BCT karena
peningkatan risiko radiasi yang berhubungan dengan efek samping.
Tujuan yang mendasari terapi lokal adalah untuk meminimalkan komplikasi
sementara memaksimalkan hasil yang relevan kepada pasien (misalnya, hasil kosmetik,
tingkat kekambuhan lokal dan jauh, mortalitas). Terapi rediasi Postmastectomy pada
dinding dada juga mungkin diperlukan dalam situasi tertentu di mana tumor yang besar
atau jumlah kelenjar getah bening aksila positif yang tinggi. Meskipun kontroversi, jelas
bahwa beberapa wanita mungkin manfaat dari terapi radiasi lokal bahkan setelah
pengangkatan seluruh payudara (yaitu, mastektomi total). Pedoman NCCN menyatakan
bahwa wanita dengan kriteria berikut harus menjalani terapi radiasi postmastectomy: (a)
margin bedah positif, (b) tumor lebih besar dari 5 cm dalam dimensi terbesar, atau (c)
empat atau lebih kelenjar getah bening aksila positif nodes.
2. Systemic Adjuvant Therapy
Terapi ajuvan didefinisikan sebagai terapi sistemik lokal dengan melakukan
pembedahan, radiasi atau kombinasi keduanya, dilakukan ketika tidak ada bukti
metastatic dan memiliki kekambuhan yang tinggi. Beberapa kelompok peneliti telah
melakukan serangkaiaan penelitian bertahap untruk merancang identifikasi yang tepat
untuk terapi adjuvant sitemik. Berbagai uji klinik terapi adjuvant sistemik dilakukan dan
menghasilkan bahwa kemoterapi, terapi hormonal, atau keduanya mengakibatkan
peningkatan kualitas hidup yang bebas penyakit dan atau mempartahankan kehidupan
pasien yang dirawat atau lebih umum untuk pasien prosnotik yang spesifik. Sebelum
tumor menjadi kanker, kemoterapi merupakan terapi yang optimal untuk penyakit
mikrometastatik. Keberhasilan kemoterapi tergantung pada optimalnya kombinasi antara
kemoterapi dan adjuvan untuk menghidari keparahan penyakit.
3. Adjuvant Chemotherapy
Prinsip dasar terapi ajuvan untuk semua jenis kanker adalah regimen dengan tingkat
respons tertinggi pada penyakit lanjut, rejimen yang optimal untuk digunakan dalam
setting ajuvan. Secara historis, rejimen kemoterapi kombinasi (polychemotherapy) lebih
efektif daripada kemoterapi tunggal. Anthracyclines (doxorubicin dan epirubicin) telah
dianggap agen kemoterapi paling aktif dalam pengobatan kanker payudara metastatik,
banyak ahli berasumsi bahwa rejimen yang mengandung anthracycline meningkatkan
kesembuhan dibandingkan yang tidak mengandung anthracycline bila digunakan dalam
pengaturan ajuvan. Taxanes (paclitaxel dan docetaxel) adalah agen kelas baru dan paling
efektif untuk kemoterapi.
Tabel 2. Rejimen Kemoterapi Umum untuk Kanker Payudara
Regimen Kemoterapi Adjuvan
AC AC-Paclitaxel
2 2
Doxorubicin 60 mg/m IV, hari 1 Doxorubicin 60 mg/m IV, hari 1
2 2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1 Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus
Diikuti oleh:
2
Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus
FAC TAC
2 2
Fluorouracil 500 mg/m IV, pada hari 1 and 4 Docetaxel 75 mg/m IV, sehari1
2
Doxorubicin 50 mg/m IV infus berulang lebih Doxorubicin 50 mg/m2 IV bolus, hari 1
2
dari 72 jam Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari 1
2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari 1 (Doxorubicin harus diberikan pertama)
Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
(harus diberikan dengan growth factor support)
CAF Paclitaxel - FAC
2 2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1 Paclitaxel 80 mg/m per minggu IV lebih dari 1
2
Doxorubicin 60 mg/m IV bolus, hari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu
2
Fluorouracil 600 mg/m IV, hari1 Diikuti oleh:
Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 6 siklus Fluorouracil 500 mg/m2 IV, pada hari 1 dan 4
2
Doxorubicin 50 mg/m IV infus berulang lebih
dari 72 jam

FEC
2 2
Fluorouracil 500 mg/m IV, hari 1
2
Epirubicin 100 mg/m IV bolus, hari 1
2 2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, hari1
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
2
Cyclophosphamide 500 mg/m IV, sehari 1
Ulangi siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus
CMF
Cyclophosphamide 100 mg/m per hari oral,
selama 114 hari
Methotrexate 40 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
2
Fluorouracil 600 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus
Atau
2
Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
2
Methotrexate 40 mg/ m IV, hari 1
2
Fluorouracil 600 mg/ m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus

CEF Dose-Dense AC - Paclitaxel

2 2
Cyclophosphamide 75 mg/m per hari oral Doxorubicin 60 mg/m IV bolus, hari 1
2
pada hari 114 Cyclophosphamide 600 mg/m IV, hari 1
2
Epirubicin 60 mg/m IV, pada hari 1 dan 8 Ulangi siklus setiap 14 hari selama 6 siklus
2
Fluorouracil 600 mg/m IV, pada hari 1 dan 8 (harus diberikan dengan growth factor support)
Ulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus Diikuti oleh:
2
(memerlukan antibiotik profilaksis atau growth Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam
factor support) Ulangi siklus setiap 14 hari selama 4 siklus
(harus diberikan dengan growth factor support)
Metastatic Single-Agent Chemotherapy
Paclitaxel Vinorelbine
2 2
Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari3 jam Vinorelbine 30 mg/m IV, pada hari 1 dan 8
Ulangi siklus selama 21 hari Ulangi siklus selama 21 hari
Atau Atau
2
Paclitaxel 80 mg/m per minggu IV lebih dari Vinorelbine 2530 mg/m2 per minggu IV
1 jam Ulangi dosis selama 7 hari
Ulangi dosis selama 7 hari (sesuaikan dosis berdasarkan
jumlah neutrofil; lihat informasi produk)

Docetaxel Gemcitabine
2 2
Docetaxel 60100 mg/m IV lebih dari 1 jam Gemcitabine 6001,000 mg/m per minggu IV,
Ulangi siklus selama 21 hari pada hari 1, 8, dan 15
Atau Ulangi dosis selama 28 hari
2
Docetaxel 3035 mg/m per minggu IV lebih (mungkin membutuhkan untuk 15 hari dosis
dari 30 menit berdasarkan jumlah darah)
Ulangi dosis selama 7 hari

Capecitabine Liposomal doxorubicin

2 2
Capecitabine 2,0002,500 mg/m per hari oral, Liposomal doxorubicin 3050 mg/m IV lebih
dibagi 2 kali sehari selama 14 hari dari 90 menit Ulangi dosis selama 28 hari
Ulangi dosis selama 21 hari

Docetaxel + capecitabin Paclitaxel + Gemcitabine

2 2
Docetaxel 75 mg/m IV lebih dari 1 jam, hari 1 Paclitaxel 175 mg/m IV lebih dari 3 jam, hari
 2
Capecitabine 2,0002,500 mg/m per hari oral 1
dibagi 2 kali sehari selama 14 hari 2
Gemcitabine 1250 mg/m IV pada hari1 dan 8
Ulangi dosis selama 21 hari Ulangi dosis selama 21 hari

Regimen kemoterapi untuk kanker payudara yang dijadikan first choice yakni AC-
Paclitaxel, TAC, dan Paclitaxel-FAC. Ketiga regimen ini termasuk golongan Taxanes
yang merupakan agen kelas baru yang paling efektif mengandung paclitaxel dan
docetaxel.
2
Untuk regimen AC-Paclitaxel mengandung Doxorubicin 60 mg/m , diberikan secara
2
intravena pada hari pertama. Cyclophosphamid 600 mg/m , diberikan secara intravena
pada hari pertama. AC-Paclitaxel ini diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus,
2
kemudian diikuti oleh Pactitaxel 175 mg/m diberikan secara intravena lebih dari 3 jam.
Kemudian, diulangi siklus setiap 21 hari selama 4 siklus.
TAC mengandung Docetaxel 75 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari
pertama, Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara bolus pada hari pertama,
Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama. Kemudiaan
diulangi siklus setiap 21 hari selama 6 siklus, pemberian regimen TAC harus diberikan
dengan support factor pertumbuhan.
Regimen Pactitaxel-FAC mengandung Pactitaxel 80 mg/m2 diberikan secara
intrvena dari 1 jam setiap minggu selama 12 minggu. Kemudian diikuti oleh
Fluorouracil 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada hari pertama dan keempat.
Doxorubicin 50 mg/m2 diberikan secara infus intravena berulang lebih dari 72 jam.
Kemudiaan Cyclophosphamid 500 mg/m2 diberikan secara intravena pada pertama, Hal
ini, diulang siklus setiap 21-28 hari selama 4 siklus.
4. Terapi Adjuvan Biologic
Trastuzumab adalah antibodi monoklonal yang target aksinya pada HER2 reseptor
protein. Trastuzumab yang dikombinasikan dengan kemoterapi ajuvan diindikasikan
pada pasien dengan stadium awal, HER2-positif kanker payudara. Salah satu uji klinis
melaporkan risiko kekambuhan berkurang hingga 50%. Namun, rejimen yang
mengandung trastuzumab yang optimal masih belum diketahui. Pertanyaan masih terkait
kemoterapi secara bersamaan yang optimal, dosis optimal, jadwal, dan durasi terapi
trastuzumab, dan penggunaan modalitas terapi lainnya secara bersamaan. Banyak uji
klinis berlangsung untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut. Sebagian besar
rejimen diteliti termasuk anthracycline dan taxane diberikan bersamaan dengan
trastuzumab atau berurutan sebelum trastuzumab. Dari bukti yang ada, tampak bahwa
pemberian taxane dengan trastuzumab akan lebih efektif dari pada trastuzumab
diberikan setelah kemoterapi. Namun, pemberian berurutan dari trastuzumab masih
menawarkan manfaat yang signifikan lebih dari rejimen tanpa trastuzumab. Meskipun
demikian, trastuzumab merupakan tambahan yang sangat efektif tetapi mahal untuk
adjuvant terapi, dan sebaiknya sebelum pasien dengan HER2positif kanker payudara
menjalani terapi haruslah didiskusikan secara rinci terlebih dahulu terkait resiko yang
ada.
5. Terapi Adjuvan Endocrine
Tamoxifen telah menjadi standar terbaik untuk terapi adjuvan endokrin. Obat ini
memiliki kedua sifat estrogenik dan antiestrogenik, tergantung pada jaringan dan gen
yang bersangkutan. Pemberian Tamoxifen 20 mg sehari, dimulai segera setelah
menyelesaikan kemoterapi dan berlanjut selama 5 tahun dapat mengurangi risiko
kekambuhan dan kematian. Tamoxifen biasanya ditoleransi dengan baik. Gejala putus
obat dari estrogen (hot flashes dan perdarahan vagina) mungkin terjadi namun frekuensi
dan intensitas berkurang dari waktu ke waktu. Tamoxifen juga meningkatkan risiko
stroke, emboli paru, trombosis vena, dan kanker endometrium, terutama pada wanita
usia 50 tahun atau lebih. Wanita premenopause mendapatkan keuntungan dari ablasi
ovarium dengan agonis luteinizing hormon-releasing hormone (LHRH) (misalnya,
goserelin) dalam pengaturan ajuvan, baik dengan atau tanpa tamoxifen secara
bersamaan. Serangkaian uji sedang berlangsung untuk lebih mendefinisikan peran
agonis LHRH. Pada wanita pascamenopause, obat pilihan untuk terapi hormonal
adjuvant meliputi inhibitor aromatase (misalnya anastrozol, letrozole, atau exemestane)
baik sebagai pengganti atau setelah tamoxifen. Namun, obat yang optimal, dosis, urutan,
dan lama pemberian inhibitor aromatase dalam pengaturan ajuvan tidak diketahui. Efek
 samping dengan inhibitor aromatase meliputi hot flashes, mialgia / artralgia, kekeringan
vagina / atrofi, sakit kepala ringan, dan diare.
6. Terapi Endokrin
Tujuan terapi farmakologis endokrin untuk kanker payudara adalah untuk
mengurangi tingkat sirkulasi estrogen atau mencegah efek dari estrogen pada sel kanker
payudara (terapi target) dengan memblokir reseptor hormon. Terapi endokrin kombinasi
belum menunjukkan manfaat khasiat apapun, tetapi meningkatkan toksisitas. Oleh
karena itu kombinasi dari agen endokrin untuk kanker payudara yang tidak
direkomendasikan di luar konteks dari percobaan klinis. Sampai saat ini, masih sedikit
bukti manfaat peningkatan kelangsungan hidup dari satu terapi endokrin.
hypophysectomy yang setara pada pasien dengan kanker payudara metastatik.

Tabel 3. Terapi Endokrin untuk kanker payudara metastatik

Golongan Obat Dosis Efek Samping Obat
Aromatase inhibitors
Nonsteroidal Anastrozole 1 mg/hari
Letrozole 2.5 mg/hari Hot flashes, artralgia, mialgia, sakit
Steroidal Exemestane 25 mg/hari kepala, diare, mual ringan
Antiestrogens
SERMs Tamoxifen 20 mg/hari Hot flashes, keputihan, mual ringan,
Toremifene 60 mg/hari tromboemboli, kanker endometrium.
SERDs Fulvestrant 250 mg i.m tiap 28 hari Hot flashes, reaksi di tempat suntikan,
mungkin tromboemboli.
LHRH Goserelin 3.6 mg s.c tiap 28 hari Hot flashes, amenore, gejala
analogs menopause, reaksi di tempat suntikan
Leuprolide 3.75 mg i.m tiap 28 hari (extended formulations tidak
Triptorelin 3.75 mg i.m tiap 28 hari dianjurkan untuk pengobatan kanker
payudara).
Progestins Megestrol acetate 40 mg 4 kali/hari Kenaikan berat badan, hot flashes,
Medroxyprogester 4001000 mg i.m tiap perdarahan vagina, edema,
one minggu tromboemboli
Androgens Fluoxymesterone 10 mg 2 kali/hari Memperdalam suara, alopesia,
hirsutisme, wajah / truncal acne,
retensi cairan, ketidakteraturan
menstruasi, cholestatic jaundice
Estrogens Diethylstilbestrol 5 mg 3 kali/hari Mual / muntah, retensi cairan,
Ethinyl estradiol 1 mg 3 kali/hari anoreksia, tromboemboli, disfungsi
Conjugated 2.5 mg 3 kali/hari hepatik.
estrogens
Terapi endokrin khusus menjadi pilihan, terutama didasarkan pada preferensi toksisitas
dan pasien. Berdasarkan kriteria ini, tamoxifen adalah agen awal yang lebih dipilih
ketika terdapat metastasis, kecuali bila pasien yang menerima tamoxifen ajuvan pada
saat yang sama atau dalam waktu 1 tahun terjadi penyakit metastasis.
7. Terapi Sitotoksik
Kemoterapi sitotoksik pada akhirnya diperlukan pada kebanyakan pasien dengan
kanker payudara metastatik. Pasien dengan HR-negatif tumor memerlukan kemoterapi
sebagai terapi awal metastasis. Sejumlah agen kemoterapi telah menunjukkan aktivitas
dalam pengobatan kanker payudara, termasuk doxorubicin, epirubicin, paclitaxel
(konvensional dan protein-terikat), docetaxel, capecitabine, fluorourasil, siklofosfamid,
metotreksat, vinblastin, vinorelbine, gemcitabine, mitoxantrone, mitomisin-C , thiotepa,
dan melphalan. Kelas-kelas yang paling aktif dari kemoterapi pada kanker payudara
metastatic adalah anthracyclines dan taxanes, menghasilkan tingkat respons setinggi
50% sampai 60% pada pasien yang belum menerima kemoterapi sebelumnya untuk
penyakit metastasis. Paclitaxel telah disetujui FDA pada tahun 1994 untuk single-agent
pengobatan kanker payudara metastatik untuk pasien yang kambuh setelah terapi dengan
rejimen yang mengandung doxorubicin.
8. Biologic or Targeted Therapy
Trastuzumab adalah antibody monoclonal yang berikatan dengan epitope dari
protein HER2 tertentu. Mekanisme aksi dari gangguan dimerisasi reseptor HER,
gangguan jalur, sinyal (misalnya, P13K/Akt), penangkapan G1 dan menurunkan
proliferasi, induksi apoptosis, menekan angiogenesis, induksi respon imun (misalnya,
antibodi tergantung sitotoksisitas selular), penghambatan daerah HER2 ekstraseluler
proteolisis dan penghambatan perbaikan DNA. Efek biologis ini menyebabkan
penghambatan pertumbuhan sel, penurunan potensial kankermalignant, dan
memungkinkan terjadinya resistensi terhadap kemoterapi tertentu dan terapi endokrin.
Agen kemoterapi lain yang telah dievaluasi dalam percobaan fase II dengan
beberapa kombinasi dengan vinorelbine termasuk trastuzumab, gemcitabine,
capecitabine, dan agen platinum (cisplatin dan carboplatin).
 Trastuzumab umumnya ditoleransi dengan baik. Efek samping yang paling umum
terutama demam dan menggigil, dan terjadi pada sekitar 40% dari pasien selama infuse
awal. Reaksi lain terkait infus termasuk mual, muntah, nyeri pada lokasi tumor,
kekakuan, sakit kepala, pusing, dispnea, hipotensi, ruam, dan asthenia, yang jauh lebih
sedikit. Reaksi-reaksi ini umumnya ringan-sampai sedang dan pada bagian akhir sekitar
1 sampai 2 jam setelah infus dimulai dan biasanya tidak terulang dengan infus
berikutnya.
Acetaminophen dan difenhidramin dapat memberikan dan / atau laju infus dikurangi
untuk membantu mengurangi gejala yang berhubungan dengan reaksi ini. Reaksi yang
jarang terjadi, namun lebih berat yang terdiri dari hipersensitivitas berat dan / atau reaksi
paru telah dilaporkan. Hal ini penting untuk mendidik pasien tentang reaksi paru, karena
ini dapat terjadi sampai 24 jam setelah infus dan dapat menjadi fatal jika tidak segera
diobati. Trastuzumab dapat meningkatkan kejadian infeksi, diare, dan / atau efek
samping lain ketika diberikan dengan kemoterapi, tetapi sebagian besar peningkatan
tersebut tidak signifikan secara klinis untuk pasien secara individu.
Trastuzumab diberikan dengan dosis awal 4 mg / kg, diikuti dengan dosis 2 mg/kg
diberikan tiap minggu. Sebuah studi fase II telah menunjukkan keberhasilan dari
pemberian trastuzumab pada jadwal 3 minggu dengan dosis muatan 8 mg/kg diikuti 3
minggu kemudian dengan dosis pemeliharaan 6 mg/kg diberikan setiap 3 minggu. Setiap
3 minggu administrasi lebih mudah daripada administrasi mingguan, namun
perbandingan data dosis dengan jadwal versus dosis standar dan jadwal tidak tersedia
saat ini.
9. Terapi Radiasi
Radiasi merupakan modal penting dalam pengobatan gejala penyakit metastatik.
Indikasi paling umum untuk pengobatan dengan terapi radiasi metastase adalah rasa
sakit pada tulang atau situs lokal lainnya dari penyakit refrakter terhadap terapi
sistemik. Terapi radiasi memberikan nyeri yang signifikan sekitar 90% dari pasien yang
dirawat untuk metastasis tulang yang menyakitkan. Radiasi juga merupakan modal
penting dalam pengobatan paliatif lesi otak metastasis dan lesi tulang belakang, yang
memiliki respon yang buruk terhadap terapi sistemik, serta lesi mata atau orbit dan
bagian lain di mana akumulasi yang signifikan dari sel tumor terjadi. Kulit dan / atau
metastasis kelenjar getah bening terbatas pada daerah dinding dada juga dapat diobati
dengan terapi radiasi untuk paliasi (misalnya, luka terbuka atau luka yang menyakitkan).

III. KESIMPULAN
Faktor risiko kanker payudara menunjukkan interaksi yang kompleks antara hormon,
faktor genetik, lingkungan dan gaya hidup. Identifikasi gen BRCA1 dan BRCA2, gen
tumor supresor penting dalam perkembangan payudara yang diwariskan dan mungkin
berperan dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi. Pengobatan tahap awal
kanker payudara terdiri dari managemen local, terapi adjuvant dengan kemoterapi
sistemik, biologis dan terapi hormonal atau kombinasi.
Kanker payudara lanjut meliputi kanker payudara stadium lanjut (stadium III) dan
kanker payudara metastatic (stadium IV). Pengobatan kanker payudara stadium III
umumnya terdiri kombinasi dari pembedahan, radiasi kemoterapi dan diberikan dalam
pendekatan yang agresif. Kanker payudara metastatik diobati dengan terapi endokrin,
kemoterapi atau terapi biologis. Pasien yang HR-positif akan menerima terapi awal
endokrin diikuti dengan kemoterapi ketika terapi endokrin gagal. Pasien yang HR-
negatif atau yang mempunyai penyakit simptomatik yang melibatkan hati, paru-paru
atau sistem saraf pusat umumnya akan menerima kemoterapi sebagai lini pertama dari
penyakit metastatik.
Upaya untuk pencegahan kanker payudara ditujukan ke arah identifikasi,
mengurangi faktor risiko dan pencagahan terapi obat. Dua kelas agen, retinoid dan
SERM dievaluasi untuk mencegah kanker payudara. Tamoxifen dan raloxifene telah
menunjukkan keberhasilan dalam mengurangi tingkat kanker payudara invasif pada
wanita yang berisiko tinggi terhadap pengembangan penyakit. Deteksi dini kanker
payudara tetap penting untuk mengurangi angka kematian kanker payudara. Upaya
penelitian intensif sedang berlangsung dalam semua aspek etiologi kanker payudara,
deteksi, pencegahan dan pengobatan.
 IV. DAFTAR PUSTAKA

DiPiro JT, et al, 2008, Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach, 7 edition, The

McGraw Hill Companies, New York.
Ramli, Muchlis, dr., SpB., dkk., 2003, Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara,
Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia, Jakarta.