HIPOFOSFAT

Hipofosfatasia adalah penyebab rakhitis dan osteomalasia yang dapat diwariskan yang
jarang terjadi akibat defisiensi isoenzim tulang alkaline phosphatase. Ini memiliki berbagai
tingkat keparahan dan dapat hadir pada periode perinatal, bayi, masa kanak-kanak dan
dewasa. Gambaran klinis termasuk kelemahan dan deformitas ekstremitas, dan radiografi
dapat mengungkapkan karakteristik 'lidah' hipomineralisasi yang memanjang dari lempeng
pertumbuhan. Pada orang dewasa, kondisi ini dapat muncul dengan fraktur stres metatarsal
berulang, dan nyeri paha atau pinggul karena pseudofractures (Whyte, 2013). Kelainan serum
yang utama adalah kadar alkaline phosphatase yang normal atau rendah. Terapi penggantian
enzim telah terbukti efektif dalam mengobati bayi dan anak-anak yang terkena dampak parah
(Whyte et al., 2012), yang mengarah pada minat untuk mengidentifikasi dan mengobati
penyebab yang lebih ringan.

CKD MINERAL BONE DISORDER

Penyakit ginjal kronis dikaitkan dengan kelainan tulang dan jaringan lunak yang
disebut penyakit ginjal kronis gangguan tulang mineral (CKD-MBD); manifestasi tulang
tertentu disebut osteodistrofi ginjal. Meskipun CKD-MBD dapat muncul bersamaan dengan
osteoporosis, diagnosis ini harus selalu dipertimbangkan sebagai diagnosis terpisah pada
pasien dengan CKD stadium 4/5 (yaitu eGFR <30 mL/menit) dengan fraktur trauma rendah.
Jarang, hal itu dapat terjadi pada pasien dengan derajat kerusakan ginjal yang lebih ringan.

Patologi
Pada CKD-MBD, fungsi osteoblas terganggu karena konsekuensi sistemik CKD
termasuk asidosis dan peningkatan kadar sklerostin. Meskipun fungsi osteoblas rusak pada
tingkat sel, pergantian tulang umumnya meningkat sebagian karena tingkat FGF23 yang lebih
tinggi. Yang terakhir, yang diamati pada awal CKD, mewakili respons fisiologis terhadap
retensi fosfat (konsekuensi langsung dari penurunan laju filtrasi glomerulus), dan sampai
CKD tahap 5 tercapai (yaitu eGFR <15 mL/menit), umumnya berhasil dalam mencegah
retensi fosfat dengan menghambat reabsorpsi tubulus fosfat. Pergantian tulang yang tinggi
juga merupakan konsekuensi dari peningkatan kadar PTH yang dikenal sebagai
hiperparatiroidisme sekunder. Yang terakhir adalah fitur umum dari CKD, mewakili respons
fisiologis terhadap penurunan kadar kalsitriol sebagai konsekuensi dari gangguan aktivitas 1
alfa hidroksilase ginjal.
Tiga kelainan berbeda terlihat secara patologis:
• Penyakit turnover tinggi paling sering diamati. Selain bukti peningkatan pergantian tulang
dalam bentuk peningkatan jumlah osteoblas dan osteoklas, mungkin ada ciri khas
hiperparatiroidisme termasuk osteitis fibrosa dan anyaman tulang.
• Penyakit tulang adinamik diamati pada sebagian kecil, dengan bukti penurunan pergantian
tulang termasuk penurunan tingkat resorpsi tulang dan khususnya pembentukan tulang.
• Cacat mineralisasi juga mungkin ada, seperti yang ditunjukkan oleh lapisan osteoid yang
melebar dan mineralisasi yang rusak pada pelabelan tetrasiklin.

Fitur klinis
CKD-MBD dikaitkan dengan peningkatan risiko patah tulang, bahkan pada tingkat
kerusakan ginjal yang relatif ringan. Hal ini dapat diperburuk oleh faktor risiko bersamaan
untuk osteoporosis seperti hipogonadisme dan terapi glukokortikoid. Pada CKD-MBD yang
lebih lanjut, bila terdapat gambaran osteodistrofi ginjal, nyeri tulang dapat terjadi,
dikombinasikan dengan fraktur. Pada anak-anak, keterbelakangan pertumbuhan terjadi
dikombinasikan dengan kelainan bentuk yang terlihat pada rakhitis. Epifisis yang tergelincir
juga dapat terjadi, terutama pada pinggul yang dapat menyebabkan pincang (lihat Gambar
7.18). Manifestasi klinis utama CKD-MBD adalah kalsifikasi vaskular, sekunder akibat
hiperfosfatemia dan peningkatan kadar FGF23, mengakibatkan hipertensi dan peningkatan
mortalitas kardiovaskular. Pada kalsifikasi heterotopik, berbagai jaringan lunak dapat
terpengaruh, termasuk jaringan periartikular (kalsinosis tumor) (Hruska dan Seifert, 2013).
Sinar X
Ada beberapa manifestasi skeletal spesifik dari CKD-MBD secara radiologis.
Manifestasi yang jarang adalah 'rugger jersey spine' yang disebabkan oleh osteosklerosis pada
pelat ujung vertebra superior dan inferior. Mungkin ada bukti peningkatan kalsifikasi jaringan
lunak, terutama kalsifikasi vaskular. Pemindaian DXA mungkin tidak membantu karena
risiko patah tulang dapat meningkat dengan adanya BMD yang relatif normal.

Biokimia
Peningkatan PTH adalah ciri utama CKD stadium 5, sering kali meningkat berkali-
kali lipat dari batas normal atas; memang, kadar PTH kurang dari dua kali batas normal atas
mungkin merupakan indikasi penyakit tulang adinamik. Meskipun kadar kalsium cenderung
turun sebagai akibat dari pengurangan kalsitriol, mereka umumnya dipertahankan dalam
kisaran normal oleh hiperparatiroidisme sekunder. Tingkat PTH yang sangat tinggi dan
hiperkalsemia dapat berkembang karena hiperparatiroidisme tersier sebagai akibat dari
sekresi PTH otonom yang tidak diatur, setelah hiperparatiroidisme sekunder yang
berkepanjangan.

Perlakuan
Hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme sekunder dapat diobati dengan membatasi
asupan fosfor dan menggunakan pengikat fosfat, dan dengan memberikan analog vitamin D,
paling sering alfakalsidol. Agonis reseptor penginderaan kalsium seperti cinacalcet juga dapat
digunakan untuk menghambat sekresi PTH. Namun, perubahan biokimia itu kompleks dan
pengobatan harus selalu ditangani oleh spesialis ginjal.
Obat untuk mengobati osteoporosis juga dapat digunakan untuk mengobati kerapuhan
tulang pada pasien CKD, tetapi pada CKD stadium 4 dan 5 hal ini agak kontroversial.
Bifosfonat oral mungkin aman tetapi mungkin perlu diberikan pada dosis yang lebih rendah
atau interval dosis yang lebih besar. zoledronate IV harus dihindari karena dapat memicu
gagal ginjal akut. Denosumab memiliki risiko hipokalsemia akut, oleh karena itu kadar
kalsium harus diperiksa 1-2 minggu setelah pemberian. Selain keamanan umum dan
toksisitas ginjal, kemanjuran agen ini dalam mengurangi risiko patah tulang pada CKD tahap
4 dan 5 tidak jelas. Ekstrapolasi manfaatnya pada osteoporosis dapat membenarkan
penggunaannya, terutama pada keadaan pergantian tulang yang tinggi mengingat tindakan
anti resorptifnya. Secara teoritis, agen-agen ini mungkin kurang efektif atau bahkan
berbahaya pada penyakit tulang adinamik di mana pergantian tulang sudah ditekan. Beberapa
menganjurkan melakukan biopsi tulang untuk menyingkirkan penyakit tulang adinamik
sebelum menggunakan agen ini, tetapi ini sering tidak praktis, dan saat ini tidak ada data
klinis yang menunjukkan bahwa kemanjuran obat anti osteoporosis pada CKD diprediksi dari
biopsi tulang.

HIPERKALSEMIA
Seperti disebutkan sebelumnya, jalur regulasi yang dijelaskan di atas, khususnya
PTH, umumnya sangat efektif dalam mempertahankan normokalsemia, yang diperlukan
untuk sejumlah proses seluler esensial. Penyebab yang mendasari hiperkalsemia perlu
diidentifikasi dan dikelola segera. Penyebab hiperkalsemia tercantum dalam Kotak 7.4. Yang
paling penting adalah hiperparatiroidisme primer dan keganasan.

Fitur klinis
 Gambaran klinis bervariasi menurut derajat hiperkalsemia: peningkatan ringan
konsentrasi kalsium serum dapat menyebabkan tidak lebih dari kelelahan umum, poliuria,
dan polidipsia. Dengan kadar plasma antara 3 dan 3,5 mmol/L, pasien mungkin mengeluhkan
anoreksia, mual, kelemahan otot, dan kelelahan. Mereka dengan hiperkalsemia berat (<3,5
mmol/L) memiliki sejumlah besar gejala termasuk sakit perut, mual, muntah, kelelahan parah
dan depresi. Dalam kasus lama pasien dapat mengembangkan batu ginjal atau nefrokalsinosis
karena hiperkalsiuria kronis; beberapa mengeluh gejala sendi, karena chondrocalcinosis.
Gambaran klinisnya terangkum dalam pepatah 'erangan, erangan, tulang dan batu'.
Mungkin juga ada gejala dan tanda dari penyebab yang mendasarinya, yang harus
selalu dicari.
Hiperparatiroidisme merupakan penyebab penting hiperkalsemia. Hiperparatiroidisme primer
biasanya disebabkan oleh adenoma atau hiperplasia. Hiperparatiroidisme tersier adalah ketika
hiperplasia sekunder menyebabkan overaktivitas otonom. Kedua hal ini menyebabkan
hiperkalsemia. Primer lebih umum dan diagnosisnya didukung dengan ditemukannya
hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan PTH serum.
Keganasan merupakan penyebab penting lain dari hiperkalsemia dan mungkin karena
peningkatan resorpsi tulang secara lokal akibat metastasis tulang sekunder atau multiple
myeloma, atau peningkatan resorpsi tulang yang lebih umum yang dimediasi oleh parathyroid
hormone-related peptide (PTHrP) yang disekresikan oleh tumor padat. Sindrom neoplasia
endokrin multipel (MEN) juga dapat menyebabkan hiperkalsemia.
Familial hypocalciuric hypercalcaemia (FHH), yang disebabkan oleh mutasi yang
tidak aktif pada gen untuk reseptor penginderaan kalsium, memiliki spektrum klinis
hiperkalsemia mulai dari gangguan yang mengancam jiwa pada kasus FHH neonatal hingga
kelainan biokimia tanpa gejala yang ditemukan pada tes darah rutin. .

Investigasi
Radiografi dapat menunjukkan berbagai penampilan tergantung pada penyebab yang
mendasarinya, termasuk bukti tumor paru primer pada radiografi dada, atau bukti penyakit
granulomatosa seperti tuberkulosis atau sarkoidosis. Temuan kalsium serum yang tinggi
harus ditindaklanjuti dengan pengukuran hormon paratiroid (PTH). Jika ini normal atau
tinggi, ekskresi kalsium urin 24 jam harus diukur. Kombinasi PTH normal/tinggi ditambah
ekskresi kalsium urin normal atau tinggi mengkonfirmasi hiperparatiroidisme primer atau
tersier. Kombinasi PTH normal/tinggi ditambah ekskresi kalsium urin rendah menunjukkan
hiperkalsemia hipokalsiurik familial. Kadar PTH yang ditekan dalam konteks hiperkalsemia
memerlukan pemeriksaan yang dipandu gejala untuk keganasan dan tes untuk endokrinopati
lain seperti hipertiroidisme (mengukur thyroid-stimulating hormone, TSH) atau insufisiensi
adrenal (mengukur kortisol).

Perlakuan
Hiperkalsemia berat akut adalah keadaan darurat medis dan perlu segera diobati
dengan cairan intravena. Bifosfonat intravena dan glukokortikoid juga dapat digunakan
sebagai lini kedua. Manajemen jangka panjang perlu dipandu menuju penyebab yang
mendasarinya. Hiperparatiroidisme primer sering diobati dengan pembedahan.

HIPERPARATIROID
Sekresi berlebihan PTH mungkin primer (biasanya karena adenoma atau hiperplasia),
sekunder (karena hipokalsemia persisten) atau tersier (ketika hiperplasia sekunder
menyebabkan overaktivitas otonom).

Patologi
Kelebihan produksi PTH meningkatkan konservasi kalsium dengan merangsang
penyerapan tubular, penyerapan usus dan resorpsi tulang. Hasil hiperkalsemia meningkatkan
filtrasi glomerulus kalsium sedemikian rupa sehingga terjadi hiperkalsiuria meskipun
reabsorpsi tubulus meningkat. Fosfat urin juga meningkat, karena penekanan reabsorbsi
tubulus. Efek utama dari perubahan ini terlihat pada ginjal: kalsinosis, pembentukan batu,
infeksi berulang dan gangguan fungsi. Mungkin juga ada kalsifikasi jaringan lunak.
Ada kehilangan substansi tulang secara umum. Pada kasus yang parah, hiperaktivitas
osteoklastik menghasilkan erosi subperiosteal, kavitasi endosteal dan penggantian ruang
sumsum oleh granulasi vaskular dan jaringan fibrosa (osteitis fibrosa cystica). Perdarahan dan
reaksi sel raksasa di dalam stroma fibrosa dapat menimbulkan massa seperti tumor berwarna
kecoklatan, yang pencairannya menyebabkan kista berisi cairan.

HIPERPARATIROID PRIMER
Hiperparatiroidisme primer biasanya disebabkan oleh adenoma soliter di salah satu
kelenjar kecil. Pasien setengah baya (40-65 tahun) dan wanita terkena dua kali lebih sering
daripada pria. Banyak yang tetap asimtomatik dan didiagnosis hanya karena tes biokimia
rutin secara tak terduga mengungkapkan peningkatan kadar kalsium serum.
Fitur klinis
Gejala dan tanda terutama karena hiperkalsemia: anoreksia, mual, sakit perut, depresi,
kelelahan dan kelemahan otot. Pasien dapat mengalami poliuria, batu ginjal atau
nefrokalsinosis karena hiperkalsiuria kronis. Beberapa mengeluh gejala sendi, karena
chondrocalcinosis. Hanya sebagian kecil (mungkin kurang dari 10%) yang mengalami
penyakit tulang; ini biasanya merupakan osteoporosis umum daripada gambaran klasik
osteitis fibrosa, kista tulang, dan fraktur patologis.

Sinar X
Gambaran radiografik yang khas adalah osteoporosis (kadang-kadang termasuk
kolaps vertebra) dan area erosi kortikal (Gambar 7.20). 'Tumor coklat' hiperparatiroid harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding lesi mirip kista atipikal pada tulang panjang. Ciri
klasik dan hampir patognomonik, yang harus selalu dicari, adalah resorpsi kortikal
subperiosteal dari falang tengah. Gambaran non spesifik hiperkalsemia adalah batu ginjal,
nefrokalsinosis dan kondrokalsinosis.

Tes biokimia
Mungkin ada hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan konsentrasi PTH
serum. Serum alkaline phosphatase meningkat dengan osteitis fibrosa.

Diagnosa
Hal ini diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari hiperkalsemia (multiple
myeloma, penyakit metastasis, sarkoidosis) di mana kadar PTH biasanya tertekan.
Hiperparatiroidisme juga menjadi diagnosis banding dari semua jenis osteoporosis dan
osteomalacia.

Perlakuan
Perawatan biasanya konservatif dan termasuk hidrasi yang memadai dan penurunan
asupan kalsium. Indikasi untuk paratiroidektomi ditandai dan hiperkalsemia tak henti-
hentinya, batu ginjal berulang, nefrokalsinosis progresif dan osteoporosis berat.
Pascaoperasi ada bahaya hipokalsemia berat karena pembentukan tulang baru yang cepat
('sindrom tulang lapar'). Ini harus segera diobati, dengan salah satu metabolit vitamin D yang
bekerja cepat.
KEGANASAN HIPERKALSEMIA
Patologi
Hiperkalsemia pada keganasan disebabkan oleh peningkatan resorpsi tulang lokal atau
umum. Metastasis tulang sekunder (biasanya dari prostat, payudara, paru-paru, ginjal atau
tiroid primer) atau multiple myeloma menyebabkan resorpsi tulang lokal karena lisis tulang
yang diinduksi sitokin. Peningkatan resorpsi tulang yang lebih umum dapat dimediasi oleh
peptida terkait hormon paratiroid (PTHrP) yang disekresikan oleh tumor padat seperti kanker
skuamosa kepala dan leher. Limfoma Hodgkin menyebabkan hiperkalsemia melalui
peningkatan produksi kalsitriol. Sindrom multiple endokrin neoplasia (MEN) (tumor jinak
atau ganas dari jaringan endokrin yang diturunkan dalam pola dominan autosomal) juga dapat
menyebabkan hiperkalsemia. Pada MEN tipe 1, hiperfungsi kelenjar paratiroid menyebabkan
hiperkalsemia. Pada MEN tipe 2, hiperkalsemia dikaitkan dengan karsinoma tiroid meduler.

Fitur klinis
Gejala dan tanda terutama disebabkan oleh keganasan ditambah hiperkalsemia: nyeri
lokal akibat metastasis tulang adalah gejala yang umum bersama dengan anoreksia, mual,
nyeri perut, depresi, kelelahan, dan kelemahan otot. Fraktur patologis juga terjadi, tetapi
seringkali karena deposit ganas di tulang.

Investigasi
Investigasi untuk hiperkalsemia keganasan perlu diarahkan untuk menemukan tumor
primer dan harus didasarkan pada gejala, tanda dan tes darah dasar. Riwayat merokok, batuk,
hemoptisis atau sesak napas harus mengarahkan pemeriksaan ke paru-paru, tetapi harus ada
ambang batas yang rendah untuk pencitraan (biasanya CT scan) dari seluruh dada, perut dan
panggul. Survei tulang atau pemindaian tulang kedokteran nuklir dapat berguna untuk
mengidentifikasi semua metastasis tulang (Gambar 7.21). Skrining myeloma (serum dan
elektroforesis urin) harus dilakukan.

Perlakuan
Pengobatan hiperkalsemia berat akut keganasan harus dengan cairan intravena.
Bifosfonat intravena dan glukokortikoid juga dapat digunakan sebagai lini kedua.
Penatalaksanaan keganasan yang mendasari dapat mengatasi hiperkalsemia. Radioterapi lokal
untuk metastasis tulang dapat memberikan
PENYAKIT TULANG PAGET
Penyakit tulang Paget (PDB) ditandai dengan situs lokal dari peningkatan pergantian
tulang diikuti oleh pembesaran dan penebalan tulang, tetapi arsitektur internal tidak normal
dan tulang sangat rapuh. Ini sebagian besar terbatas pada orang-orang keturunan Anglo-
Saxon, dan ke Amerika Utara, Inggris, Eropa Barat dan Australia. Penurunan prevalensi baru-
baru ini membuktikan peran faktor lingkungan meskipun ini tetap sulit dipahami. Faktor
genetik juga memainkan peran penting: 15-30% kasus adalah familial, dimana sekitar 30%
disebabkan oleh mutasi SQTM1 (Siris dan Roodman, 2013). Bentuk-bentuk langka dari PDB
awitan dini yang parah dapat dikenali, yang disebabkan oleh mutasi gen RANKL yang
diaktifkan.

Patologi
PDB mungkin muncul di satu atau beberapa situs; di tulang panjang itu dimulai pada
metafisis dan berkembang perlahan menuju diafisis, meninggalkan arsitektur yang berubah di
belakang. Perubahan seluler yang khas adalah peningkatan yang nyata dalam aktivitas
osteoklastik dan osteoblas. Pergantian tulang dipercepat, plasma alkaline phosphatase
meningkat (suatu tanda aktivitas osteoblastik) dan ada peningkatan level serum dari ikatan
silang kolagen seperti yang dicerminkan oleh CTX (karena aktivitas osteoklastik).
Pada tahap osteolitik (atau 'vaskular') terjadi resorpsi tulang yang ada oleh osteoklas
besar, ekskavasi diisi dengan jaringan fibrosa vaskular. Di daerah yang berdekatan, aktivitas
osteoblastik menghasilkan anyaman dan tulang pipih baru, yang selanjutnya dikeluarkan oleh
osteoklas. Aktivitas bergantian ini meluas ke permukaan endosteal dan periosteal, sehingga
tulang bertambah tebal tetapi secara struktural lemah dan rentan terhadap deformasi. Secara
bertahap, aktivitas osteoklastik berkurang dan area yang tererosi terisi dengan tulang pipih
baru, meninggalkan pola garis semen yang tidak teratur yang menandai batas rongga resorpsi
lama; 'tanda pasang' ini menghasilkan tampilan marmer atau mosaik pada mikroskop (lihat
Gambar 7.22). Pada stadium lanjut, osteoblastik, tulang yang menebal menjadi semakin
sklerotik dan rapuh.

Fitur klinis
PDB mempengaruhi pria dan wanita secara setara. Hanya kadang-kadang muncul
pada pasien di bawah 50, tetapi sejak usia itu dan seterusnya menjadi semakin umum.
Penyakit ini mungkin selama bertahun-tahun tetap terlokalisasi pada sebagian atau seluruh
satu tulang - panggul dan tibia adalah situs yang paling umum, dan tulang paha, tengkorak,
tulang belakang dan klavikula yang paling umum berikutnya.
Kebanyakan orang dengan PDB tidak menunjukkan gejala, gangguan yang
didiagnosis ketika sinar-X diambil untuk beberapa kondisi yang tidak terkait atau setelah
penemuan insidental dari tingkat serum alkaline phosphatase yang meningkat. Ketika pasien
datang, biasanya karena rasa sakit atau kelainan bentuk, atau beberapa komplikasi penyakit.
Rasa sakitnya adalah nyeri tumpul yang konstan, lebih buruk di tempat tidur saat
pasien melakukan pemanasan, tetapi jarang parah kecuali jika terjadi fraktur atau sarkoma
supervenes.
Deformitas terlihat terutama di tungkai bawah. Tulang panjang membengkok melintasi
lintasan tekanan mekanis; dengan demikian tibia membungkuk ke anterior dan femur secara
anterolateral (lihat Gambar 7.23a). Anggota badan terlihat bengkok dan terasa tebal, dan kulit
terlalu hangat sehingga disebut 'osteitis deformans'. Jika tengkorak terpengaruh, itu
membesar; pasien mungkin mengeluh bahwa topi lama tidak lagi muat. Dasar tengkorak bisa
menjadi rata (platy basia), memberikan tampilan leher yang pendek.
Kompresi saraf kranial dapat menyebabkan gangguan penglihatan, kelumpuhan
wajah, neuralgia trigeminal atau tuli. Penyebab lain dari ketulian adalah otosklerosis.
Penebalan vertebra dapat menyebabkan kompresi sumsum tulang belakang atau akar saraf.
Sindrom mencuri, di mana darah dialihkan dari organ internal ke sirkulasi tulang sekitarnya,
dapat menyebabkan gangguan otak dan iskemia sumsum tulang belakang. Jika ada juga
stenosis tulang belakang, pasien mengalami gejala khas 'klaudikasio tulang belakang' dan
kelemahan ekstremitas bawah.

Sinar X
Penampilannya khas. Selama fase resorptif mungkin ada area osteolisis yang
terlokalisir; yang paling khas adalah lesi berbentuk api yang memanjang di sepanjang batang
tulang (Gambar 7.23b), atau tambalan osteoporosis yang terbatas di tengkorak (osteoporosis
sirkumskripta). Kemudian tulang menjadi tebal dan sklerotik, dengan trabekulasi kasar
(Gambar 7.23c,d). Femur atau tibia kadang-kadang berkembang menjadi retakan halus pada
fraktur tegangan permukaan cembung yang sembuh dengan meningkatnya deformitas tulang.
Kadang-kadang diagnosis dibuat hanya ketika pasien datang dengan fraktur patologis.
Pemindaian radionukleotida dapat membantu dalam menunjukkan distribusi lesi aktif;
distribusi peningkatan pengambilan di dalam tulang yang terkena relatif luas, yang dapat
membantu dalam membedakan dari penyebab lain seperti deposit sekunder ganas (Gambar
7.23e).

Penyelidikan biokimia
Kadar kalsium dan fosfat serum biasanya normal, meskipun pasien yang tidak dapat
bergerak dapat mengalami hiperkalsemia. Tes rutin yang paling berguna adalah pengukuran
konsentrasi ALP serum (yang mencerminkan aktivitas osteoblastik dan luasnya penyakit),
khususnya isoenzim tulang. Tingkat ALP dapat berguna dalam mengevaluasi keseluruhan
aktivitas dan respons terhadap pengobatan. Ini mungkin tetap dalam kisaran normal pada
PDB monostotik terbatas pada satu situs.

Komplikasi
Fraktur Ini sering terjadi, terutama pada tulang panjang yang menahan beban. Di
leher femoralis mereka sering vertikal; di tempat lain garis fraktur biasanya sebagian
melintang dan sebagian miring. Di tulang paha ada tingkat non-union yang tinggi; untuk
fraktur leher femur penggantian prostetik dan untuk fraktur batang direkomendasikan fiksasi
internal dini. Fraktur stres kecil mungkin sangat menyakitkan; mereka menyerupai zona
Looser pada sinar-X, kecuali bahwa mereka terjadi pada permukaan cembung.
Osteoarthritis OA pinggul atau lutut bukan hanya akibat pembebanan abnormal
akibat deformitas tulang; di pinggul jarang terjadi kecuali tulang innominate terlibat.
Gambaran sinar-X menunjukkan artritis atrofi dengan remodelling yang jarang, dan pada
operasi vaskularisasi sendi meningkat.
Kompresi saraf dan stenosis tulang belakang Kadang-kadang kelainan pertama yang
terdeteksi, ini mungkin memerlukan perawatan bedah definitif. Hipertrofi tulang lokal dapat
menyebabkan gangguan pendengaran.
Sarkoma tulang Osteosarkoma yang timbul pada pasien lanjut usia hampir selalu
disebabkan oleh transformasi keganasan pada penyakit Paget. Frekuensi perubahan ganas
mungkin sekitar 1%. Harus selalu dicurigai jika tulang yang sebelumnya sakit menjadi lebih
nyeri, bengkak dan nyeri tekan. Kadang-kadang muncul sebagai bukti pertama PDB.
Prognosisnya sangat parah.
Gagal jantung curah tinggi Ini adalah komplikasi umum yang jarang tetapi penting.
Hal ini karena lama, peningkatan aliran darah tulang.
Hiperkalsemia Jika pasien tidak dapat bergerak untuk waktu yang lama,
hiperkalsemia dapat terjadi.
 Pendarahan intra-operatif Pendarahan dari permukaan tulang yang terpotong sering
terjadi.

Perlakuan
Zoledronat IV yang diberikan sebagai infus tunggal (dosis 4-5 mg) sangat efektif
untuk mengobati PDB aktif; serta menginduksi remisi pada sebagian besar pasien, pasien
sering tetap dalam remisi selama beberapa tahun sesudahnya. Sedangkan remisi yang
dicerminkan oleh pengurangan nyeri tulang dan ALP (yang sering dinormalisasi) umumnya
terjadi, apakah gejala sisa jangka panjang, seperti ketulian dan deformitas, dicegah saat ini
masih belum jelas. Selain gangguan ginjal (eGFR <30 mL/menit), zoledronate IV tidak
memiliki kontraindikasi atau peringatan utama, dan ditoleransi dengan baik terlepas dari
risiko gejala seperti flu selama 24 jam setelah infus pertama. zoledronate IV harus
dipertimbangkan pada pasien dengan gejala yang berhubungan dengan PDB, bahkan jika ada
beberapa ketidakpastian seperti pada pasien dengan keterlibatan panggul dan nyeri pinggul di
mana beberapa gejala mungkin disebabkan oleh OA pinggul. Perawatan juga harus
dipertimbangkan pada pasien yang dianggap berisiko mengalami fraktur, misalnya adanya
lesi litik berbentuk api pada femur atau tibia pada radiografi.
Pembedahan Indikasi utama untuk operasi adalah fraktur patologis, yang (pada tulang
panjang) biasanya memerlukan fiksasi internal. Ketika patah tulang dirawat, kesempatan
harus diambil untuk meluruskan tulang. Indikasi lain untuk operasi adalah osteoarthritis yang
menyakitkan (penggantian sendi total), jebakan saraf (dekompresi) dan stenosis tulang
belakang yang parah (dekompresi). Beberapa sumber menganjurkan pretreatment dengan
zoledronate IV untuk membatasi kehilangan darah, yang mungkin berlebihan dalam kasus
ini.