Chronic Kidney Disease - Mineral And Bone Disorder

(CKD-MBD)

Aida Lydia
Divisi Ginjal Hipertensi
KSM P.Dalam FKUI-RSCM
 Pendahuluan
• Pasien CKD mempunyai angka kematian yang tinggi
dibanding populasi umum.
• Penyebab kematian utama, sekitar 50% dari seluruh
kematian adalah karena penyakit jantung
(kardiovaskular)
• Selain disebabkan faktor risiko tradisional, hal ini
berkaitan dengan kalsifikasi pembuluh darah
(CKD-MBD)

Kalantar Zadeh. Kidney Int 2006;70:771-780 2

 Pendahuluan
• Gangguan mineral dan tulang merupakan komplikasi yg
sering dijumpai pada CKD.

• Hiperfosfatemia mempunyai peranan penting dalam

terjadinya komplikasi CKD MBD, menyebabkan
kalsifikasi vaskular , gangguan tulang, meningkatkan
risiko mortalitas.

• Terapi utama batasi asupan fosfat, dialisis adekuat,

obat pengikat fosfat.

• Beberapa panduan penatalaksanaan spt KDIGO

guideline, namun penerapan berbeda antar negara
karena keterbatasan sarana, dan biaya.
 Faktor risiko Risiko Kardiovaskular
Pada Pasien CKD
Faktor risiko tradisional Faktor risiko non tradisional
• Diabetes Melitus • Penurunan fungsi ginjal
• Hipertensi • Albuminuria
• Merokok • Anemia
• Dislipidemia • Inflamasi dan stres oksidatif
• Riwayat keluarga
• Obesitas • Gangguan metabolisme mineral
– Hiperfosfatemia
– Gangguan metabolisme vit D
– Hiperparatiroid sekunder
– Peningkatan kadar FGF-23

• Aktivasi system saraf simpatis

Kendrick J, Chonchol M. The Role of Phosphorus in the Development and 4

Progression of Vascular Calcification. Am J Kidney Dis 2011
• Pemahaman definisi CKD-MBD
• Manifestasi Klinik CKD-MBD
• Diagnosis CKD-MBD
• Penatalaksanaan CKD MBD
Pemahaman CKD MBD
 Standarisasi Terminologi

• Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone

Disorder (CKD-MBD).

• PERNEFRI: Gangguan mineral dan tulang

pada penyakit ginjal kronik
(GMT-PGK)

•KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone
Disorder (CKD–MBD). Kidney International. 2009;76(113):S1-132
•National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney
Dis 2003; 42 (suppl 3): S1-202
 Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder (CKD-MBD)

Definisi CKD-MBD:
Gangguan metabolisme
mineral dan tulang yg bersifat
sistemik,
Dengan manifestasi salah satu
atau semua parameter berikut:

Bersifat sistemik

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention,and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone
Disorder (CKD–MBD). Kidney International. 2009;76(113):S1-132
• Retensi fosfat
• Penurunan kadar kalsium
• Penurunan kadar vit D aktif: 1,25-Dihydroxy
VitD (calcitriol)
• Peningkatan FGF23
• Gangguan kelenjar Paratiroid

9
Regulatory Mechanism of Phosphate Homeostasis:
3 feedback loops

Phosphate excretion 10
Torres PAU. Kidney Int 2011;80:443-445
Metabolisme Calcium
 Vitamin D
metabolism and
nomenclature

1-alfa hydroxylase

Rev Assoc Med Bras 2013; 59(5):

495-506
12
 Chronic Kidney Disease

Phosphate Low levels

retention 1.25 (OH)2D3

FGF-23

Hypocalcemia

Hyperparathyroidism

Decreased Decreased Decreased

Calcium Klotho-FGFR1 1.25 (OH)2D3
Sensing rec Receptor complex receptors
Consequences of Hyperphosphatemia

bone
 Stages of Chronic Kidney Disease

Stage GFR Description

(ml/min/1.73m2)
1 > 90 Normal or increased GFR, with other
evidence of kidney damage
2 60–89 Slight decrease in GFR, with other
evidence of kidney damage
3a 45–59 Moderate decrease in GFR, with or
without other evidence of kidney damage
3b 30–44
4 15–29 Severe decrease in GFR, with or without
other evidence of kidney damage
5 < 15 Established kidney failure
Diagnosis should be on the basis of evidence of CKD for ≥ 3 months
 Prevalensi Nilai Abnormal Kalsium, Fosfat, PTH

Parathroid gland: PTH ↑

Bone: FGF-23

Calcium <8,4 mg/dL Phosphorus >4,6 mg/dL Intact PTH >65 pg/dL
In a cross-sectional analysis, calcium and phosphorus values did not become abnormal until GFR fell below 40
ml/min per 1,73m2, and were relatively stable until GFR fell below 20 ml/min per 1,73m2

12% of patients with GFR >80 mL/min per 1.73 m2 had a high PTH, and nearly 60% of patients with GFR <60 mL/min
per 1.73 m2 had elevated PTH levels

(KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S1-S130

 Hiperfosfatemia Meningkatkan Risiko Dialisis

• In a study of 2, 122 patients with CKD stages 3-5, higher serum phosphorus
concentration increased the rate of dialysis or transplant by 70%
• In a study of 1,716 CKD patients not on dialysis, serum phosphorus levels ≥ 4.3
mg/dl were associated with a 149% (HR 2.19; p<0,001) increase in the risk
initiating dialysis Smith, D.H., et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2010, 25(1): p. 166-74.
Bellasi, A, et al. CJASN, 2011. 6(4): p. 883-93,
Manifestasi Klinik CKD MBD
 Manifestasi Klinik CKD MBD
• Nyeri tulang
• Deformitas tulang dan fraktur
• Gatal gatal
• Kalsifikasi vascular, jaringan lunak,
periartikular
 Diagnosis CKD MBD

Abnormalitas biokimia serum

(Laboratorium)
Gangguan tulang

Kalsifikasi vascular dan

jaringan lunak
 Diagnosis CKD MBD
1. Gangguan Biokimia Serum (Laboratorium):
• Kalsium turun pada awalnya, bisa naik
kemudian
• Fosfat meningkat
• Defisiensi Vit D
• Peningkatan PTH
• Peningkatan bone alkaline phosphatase
→ Indeks aktivitas osteoblas
 Diagnosis of CKD-MBD
2. Biopsi Tulang
Standar baku, tidak rutin dilakukan
 Kalsifikasi Vaskular

Intima calcification in Medial calcification

atheromatous lesions
 Kalsfikasi Vaskular

• CT scan
• Foto abdomen lateral
• Echocardiografi utk
melihat kalsifikasi katub
jantung

(KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S1-S130

 Kalsifikasi Vaskular:
Kalsifikasi Aorta

CT scan Foto abdomen lateral

Cecelja M. Imaging of aortic calcification, 2013

Chest X Ray and Lateral Abdominal Photo (Sianli.E 2010)

Aortic Arc

Lateral abdominal photo

N: 55 (age 50.9 ± 12.4)

Median HD duration: 28 month
Vascular calcification: 71 % (chest XR) and 58 % (lateral abdominal photo)
Sensitivity: 87.5%, Spesificity 73.9%
89% taking Ca based Phosphate binder
24 % Hypercalcemia, 49% Hyperphosphatemia.
More prevalent after 2 year duration of HD
Kalsifikasi Katub Aorta

Martin Kj. Comprehensive of Clinical nephrology

 Kalsifikasi Ekstraskeletal

Kalsifikasi Paru Kalsifikasi Periartikular

Martin Kj. Comprehensive of Clinical nephrology

Kalsifikasi Jaringan Lunak

Martin Kj. Comprehensive of Clinical nephrology

 Kalsifikasi Vaskular

Beratnya derajat kalsifikasi vaskular dapat memprediksi

risiko morbiditas pasien CKD

Pasien CKD 3-5D dengan kalsifikasi vascular/katub jantung mempunyai

risiko tinggi kematian.

(KDIGO) CKD–MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76(suppl 113):S1-S130

Penatalaksanaan CKD-MBD
 Prinsip Penatalaksanaan

1. Turunkan kadar fosfat, jaga kadar kalsium serum:

- Restriksi fosfat dari diet
- Dialisis adekuat:
- Kalsium dialisat: 1.25 -1.50 mmol/L (2.5 and 3.0 mEq/L)

- Dialysis adequacy
- Obat pengikat fosfat (Phosphate binders)

2. Terapi PTH yang abnormal:

- Koreksi defisiensi vit D
- Terapi Calcitriol
- Calcimimetic

3. Paratiroidektomi
 Risiko Mortalitas Pasien HD: Kadar Fosfat dan Calcium
n = 58,058

n = 40,538 case-mix & MICS

2.2
2.0 DaVita (Kalantar-Zadeh et al)2 2.0
DaVita (Kalantar-Zadeh et al)2
1.8 Block et al1 1.8
RR of Death*

1.6 1.6 Block et al1

1.4
1.4
1.2
1.2 1.0
1.0 0.8
0.8 0.6
0.0 0.0
<3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 >9 <8.0 8.0- 8.5- 9.0- 9.5- 10.0- 10.5- >11.0
Serum P (mg/dL) 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0
Serum Ca (mg/dL)
RR = relative risk.
*Not adjusted for active vitamin D intake.

1. With permission from Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.
2. Adapted from Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.
 Prinsip Penatalaksanaan

1. Turunkan kadar fosfat, jaga kadar kalsium serum:

- Restriksi fosfat dari diet
- Dialisis adekuat:
- Kalsium dialisat: 1.25 -1.50 mmol/L (2.5 and 3.0 mEq/L)

- Dialysis adequacy
- Obat pengikat fosfat (Phosphate binders)

2. Terapi PTH yang abnormal:

- Koreksi defisiensi vit D
- Terapi Calcitriol
- Calcimimetic

3. Paratiroidektomi
 GUIDELINES: KDIGO 2009

CKD Stage Frequency of Calsium Phosphate Ca x P iPTH

measurement (mg/dl) (mg/dl) (pg/ml)

3 6 month Normal level 2.7 – 4.6 < 55 35 – 70

4 3 month Normal level 2.7 – 4.6 < 55 70 – 110

5 monthly 8.4 – 9.5 3.5 – 5.5 < 55 150 - 300

Calcium corrected: [(4-albumin) x 0.8] + total calcium

KDIGO Clinical Practice Guidelines for thr Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of CKD-MBD, 2009
1. Turunkan kadar Fosfat

1. Diet rendah fosfat:

• < 900 mg/hari
(Konsensus GMT-PGK,PERNEFRI) 800-1000 mg/hari

• Problem:
• Diet rendah fosfat saja tidak cukup
• Diet rendah fosfat pada umumnya restriksi protein
→ dapat menyebabkan malnutrisi
 Turunkan Kadar Fosfat

2. Obat Pengikat Fosfat (Phosphate binders) :

1. Mengandung kalsium:
. Ca carbonate
. Ca acetate

2. Tidak mengnadung kalsium:

. Aluminium hydroxide
. Lanthanum carbonate
. Sevelamer carbonate (Renvela)
. Sucroferric Oxyhydoxide
Obat Pengikat Fosfat (Phosphate binder):
Bagaimana yang Ideal?

• Kemampuan mengikat fosfat yg tinggi via

saluran cerna
• Tidak mempengaruhi kadar kalsium
• Tidak dieliminasi melalui ginjal
• Tidak toksik
• Tidak mahal
Kapan diberikan Obat Pengikat
Fosfat ?

Yang mengandung kalsium atau

Tidak mengandung Kalsium?
• Calcium-PB lini pertama.
• Non Calcium-PB:
1. Bila ada hiperkalsemia
2. Kalsium normal, tapi sedang terapi Vit D
3. Bila ada kalsifikasi: pada vaskular, katub
jantung, jaringan lunak
4. Gangguan ginjal Adynamic.
 Calcium Based Phosphate Binder
Increase Calcium Concentrations

Bley er AJ, Burke SK, Dillon M, et al. Am J Kidney Dis. 1999;33:694-701.

Sevelamer Carbonate: Non-Calcium, Non-Metal Phosphate binder
 Sevelamer
Carbonate
ClinicalTrials
Chertow G., et al. 2 0 0 2 . Sev elamer attenuates the progression of coronary and aortic calcif ication in hemodialy sis patients.
Kidney Int, Vol. 6 2 (2002), pp. 2 4 5 - 2 5 2
Sevelamer:
Efek penurunan Fosfat sama
Efek peningkatan kadar kalsium lebih kecil
Sevelamer: Efek menimbulkan kalsifikasi vaskular lebih kecil
Block Ga., et al. 2007. Mortality ef f ect of coronary calcif ication and phosphate binder choice in incident hemodialy sis patients.
Kidney Int. 2 0 0 7 Mar; 71(5):438-41.Epub 2 0 0 7 Jan 3.
 Hasil – Primary
Outcome
SurvivalDistributionFunction
Mortalitas
12 10,6
10
8
6 5,3
4 P = 0,05

2
0
Sevelamer Calcium
Mortalitas (100 patient years)

Block Ga., et al. 2007. Mor ta lity ef f ect of coronary calcif icati on and p hosp hate bin de r
choice in i ncid ent hemo dia ly sis patients. Ki dn ey Int. 20 0 7 Mar; 71(5):438- 41.Epu b
2 0 0 7 Jan 3.

Mortalitas pada Group Sevelamer secarasignifikan lebih rendah

dibandingkan Calcium-based
 Paratiroidektomi
• Hiperparatiroidisme yg berat, gagal dg terapi
medis.
– PTH > 800 ng/mL
– Hipercalcemia dan hiperfosfatemia persisten
– Gatal-gatal yg berat dan mengganggu

KDIGO, 2009
 Kesimpulan
• CKD-MBD sering ditemukan pada pasien PGK, terutama
yang telah menjalani dialisis.
• CKD-MBD umumnya tidak bergejala dan didiagnosis
melalui kelainan biokimia.
• Salah satu komplikasi CKD-MBD adalah penyakit
tulang, termasuk fraktur dan nyeri tulang.
• Komplikasi lainnya adalah kalsifikasi vaskular, yang
berhubungan dengan peningkatan mortalitas.
• Tatalaksana CKD-MBD komprehensif meliputi asupan
rendah fosfat, obat pengikat fosfat, kontrol kalsium dan
PTH dan adekuasi dialisis.
THANK YOU