BERITA ACARA

Nomor:010/RSSA-KRWC/VII/ 2022

Pada hari ini minggu tanggal Delapan November tahun dua ribu lima belas, yang bertanda
tangan di bawah ini, Tim MFK Sari Asih Karawaci, sesuai Bab MFK 9.2 EP 3 Rumah sakit melakukan
uji coba sumber gas medis alternatif sekurang-kurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi gas medis, maka dilakukan uji
coba untuk alat:

Nama Alat : Central Gas O2

Merk/Type : Lokal
S.n :-
Kafasitas : 10 Tabung
Lama waktu pengujian : 2 Jam dengan beban full

Pelaksanaan Pengujian berhasil dan berjalan dengan baik dari mulai perpindahan liquid ke central
tabung .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya,.

Tangerang, 08 Juli 2022

TIM Pengujian Genset

RUMAH SAKIT SARI ASIH Karawaci

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 dr. Fadli Ambara Ketua
2 Dedi Rahayu Sekretaris
3 Robert Orlandoeh Anggota
4 Samsul Anggota
5 Sopyan Anggota

Yang Menyaksikan
PihakRumahSakit Sari Asih Karawaci

Dutty Manager IPSRS

                                                               
Mengetahui
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
Direktur

dr. Agus Sarjono