LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DIRUAGAN IGD

RSUD ANUTAPURA PALU

DI SUSUN OLEH
NI KETUT SANTIANI,S.Kep
2020032058

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA NUSANTARA PALU
2021
 Konsep Teoritis
A. Pengertian
Gagal ginjal kronik merupakan kerusakan ginjal di sertai terjadi penurunan
laju filtrasi glomerulus (glomerolus filtration rate/GFR)dan berifat menahun dan
progresif. Jika tidak ditangani dengan baik dapat berlanjut menjadi gagal ginjal
stadium akhir sehingga diperlukan dialysis dan transpalntasi ginjal untuk
mempertahankan hidup.

B. Etiologi
Penyebab gagal ginjal kronik sangat kompleks glomerulanefritis, gagal ginjal
akut, hipertensi esensial dan pieloneftiris merupakan penyebab tersering dari
gagal ginjal kronik.Penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, lupus eritemtosus
sistemik, poliartritis dan amyloidosis juga dapat menyebabkan gagal ginjal
kronik.Diabetes mellitus menjadi penyebab utama dan lebih dari 30% klien
mengalami dialysis dan hipertensi menjadi penyebab kedua dari gagal ginjal
kronik.

D. Patofisiologi
Pada waktu terjadinya kegagalan ginjal pathogenesis GGK melibatkan kerusakan
dan nerfon dengan kehilangan fungsi ginjal yang progresif .ketika laju filtrasi
glomerulus menurun menyebabkan nitrogen urea serum dan kreatinin meningkat.
Nefron yang tersisa masih berfungsi ikut mengalami hipertrofi ketika menyaring zat
terlarut yang memiliki molekul yang besar.Akibatnya ginjal kehilangan kemampuan
untuk mengonsentrasi urin secara maksimal.
Untuk melanjutkan eksresi zat terlarut volume haluaran urine akan meningkat
sehingga klien rentan mengalami kehilangan cairan. Tubulus kehilangan kemampuan
untuk mereabsorpsi elekrolit secara bertahap.Terkadang hasilnya adalah pembuangan
garam sehingga urine mengandung banyak natrium dan memicu terjadinya polyuria
berat.
 Ketika kerusakan ginjal berlanjut dan terjadi penurunan jumlah nefron yang
masih berfungsi. Laju flitrasi glomerulus total menurun lebih jauh sehinga tubuh
tidak mampu mengeluarkan kelebihan air, garam dan sisa metabolism lainya melalui
ginjal. Ketika laju filtrasi kurang dari 10-20 ml/min, tubuh akan mengalami
keracunan ureum. Jika penyakit tidak diatasi dengan dialysis atau transplantasi hasil
dari gagal ginjal stadium akhir dalah uremia dan kematian.
 E. Pathway Penurunan aliran darah
ginjal

infeksi (glomerulonephritis, Zat toksik ( obat Gangguan metabolik ( DM,

Penyakit vaskuler hipertensif (hipertensi esensial, nefrosklerosis) Gangguan jaringan Nefropatik
pielonefritis) nefrotoksik) Hiperparatiroidisme)
penyambung ( SLE, obstruktif
Poliartritis
Terjadi penebalan Cairan tembus di
Tertimbun dalam ginjal Terjadi penimbunan
membrane dasar lemak pelvis ginjal dan
Akumlasi kompleks antigen Kekebalan tubuh kapiler ureter
Gangguan dan
dan antibody tubuh yang menurun
perdarahan ginjal
Menyerang sel- Disfungsi endotel Terjadi atrofi
Penebalan membrane sel ginjal yang mikrovaskular parenkim ginjal
yang progresif sehat
Iskemia
Mikroangiopati Hidronefrosis
Kerusakan kehilangan
ginjal
progresif hampir fungsi ginjal Kerusakan struktur
Nefropati
a pada glomerulus dan sebagian jaringan fungsional ginjal hilang ginjal
Nekrosis

Penurunan filtrasi

Jumlah kapiler penyaring glomerulus (GFR)

menurun

CKD

Peningkatan BUN Ketidakmampuan Kerusakan glomerulus kegagalan produksi Proses hemodialisa

dan kreatinin mengkonsentrasi eritropoentin secara kontiyu
urine
Filtrasi glomerulus menurun Proteinuria Produksi hemoglobin menurun Tindakan invasive
Sisa metabolism di aliran darah yang berulang
Kehilangan natrium
dalam urin

Hiponatremia
 Gangguan pd Volume vaskuler Retensi Na & Hipoalbuminemia Sel kekurangan Suplai O2 ke Informasi
Prurit gastrointestinal menurun H2O protein jaringan inadekuat

Hipotensi Katabolisme
Lesi pada CES meningkat
Mual dan muntah protein dalam sel Sistem imun Anemia dan Ansietas
menurun pucat
Perfusi menurun Ureum
Tekanan kapiler
Gangguan Defisit nutrisi Fatique/
meningkat
integritas malaise
Asidosis Resiko infeksi
Ketidakefektif
metabolik
an perfusi Volume intertisial
jaringan meningkat Intoleransi
Kompensasi aktivitas
respiratorik
Edema

Kelebihan Hiperventilasi
volume

Pola Nafas
Tidak
F. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis pada pasien gagal ginjal kronik:
1. Mual dan muntah
2. Tidak ada nafsu makan
3. Kelemahan dan keletihan
4. Pola tidur terganggu
5. Frekuensi dan volume berkemih berubah
6. Kram dan otot berkedut
7. Bengkak pada kaki
8. Gata-gatal
9. Nyeri dada disebabkan penumpukan cairan pada selaput jatung
10. Sesak napas disebabkan penumpukan cairan di paru-paru
11. Tekanan darah tidak terkendali dan berubah-ubah

G. Komplikasi
Pada penderita CKD dapat menimbulkan keparahan bahkan komplikasi berlanjut.
Adapun beberapa komplikasi yg muncul :
1. Efek pada cairan dan elekrolit, hilangnya kemampuan ginjal dalam mengatur
keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga kerusakan filtrasi menyebabkan
munculnya proteinuria, hematuria dan hyperkalemia.
2. Efek kardovaskular, penyakit ini menjadi penyebab utama kematian pada
penderita CKD. Hipertensi, hyperlipidemia dan intoleransi glukosa semuanya
berperan dalam proses tersebut.
3. Efek pada hematologi , ginjal berfungsi untuk meproduksi eritropoentin dan
hormone untuk mengontrol produksi SDM, sehingga ketika ginjal rusak
produksi tersebut menjadi turun dan menimbulkan salah satunya anemia.
4. Efek pada sistem imun, karena kadar urea dan sisa metabolik yang tinggi dapat
menyebabkan inflamasi dan fungsi imun terganggu hal ini disebabkan karena
penurunan SDP sehingga imunitas dan humoral rusak serta fagosi juga rusak.
 5. Efek pada gastrointestinal, Karena adanya ulserasi pada saluran GI
menimbulkan uremia dan perdarahan pada GI sehingga menyebabkan
munculnya gejala anoreksia, mual, muntah .bahkan ulkus peptikum .
6. Efek neurologis, uremia menjadi peneyab terjadinya penurunan fungsi sistem
neurologis dan jika tidak ditangani dengan baik dapat berlanjut dan sehingga
menimbulkan perubahan mental seperti kesulitan konsentrasi, insomnia, kejang
dan bahkan fungsi motoric juga rusak seperti kelemahan otot, penurunan reflek
tendon dan gangguan berjalan.
7. Efek muskuloskleletal, penurunan kadar kalsium secara langsung akan
mengakibatkan deklasifikasimatriks pada tulang yang menyebabkan tulang
penulakan tulang dan penurunan massa tulang.
8. Efek endokrin dan metabolik, akumulasi produk sisa metabolic adalah faktor
utama. Hal ini menjadi resisten terhadap efek insulin dan menyebabkan
intoleransi glukosa dan kadar trigliserida dara tinggi dan kadar lipoporotein
densitas tinggi dan HDL menjandi rendah.
9. Efek dermatologi, anemia dan metablit dapat menyebabkan kulit menjadi pucat
dan berwarna kekuningan. Penurunan elastisitas dan kulit yang kering di
akobatkan oleh dehidrasi. Sisa metabolic yang tidak dikeluarkan dapat
menumpuk di kulit menyebabkan gatal dan pruritus.

H. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboraturium
1. Kadar BUN (normal : 5-25 ml/dL)2, Kreatini serum (normal: 0,5-1,5
mg/dL; 45-132,5 ᶙmol/L[unit SI] )2, Natrium ( normal : serum : 135-
145 mmol/L; Urine : 40-220 mEq/L/24 jam), dan kalium ( normal: 3,5-
5,0 mEq/L ; 3-5,0 mmol/L [unit SI])2 meningkat.
2. Analisa gas darah arteri menunjukan penurunan Ph arteri (normal :
7,35-7,45)2 dan kadar birkarbonat (normal : 24-28 mEq/L)2
 3. Kadar hematocrit (normal : wanita = 36-46%, o,36-0,46 [unita SI] dan
hemoglobin (normal : wanita = 12-16 g/dL : pria 13,5-18 g/dL rendah :
masa hidup sel darah merah berkurang.
4. Muncul defek trombositopenia dan trombosit ringan
5. Sekresi aldosterone meningkat
6. Terjadi hiperglikemia dan hipertrigliseridemia
7. Penurunan kadar high density lipoprotein (HDL)(normal : 29-77
mg/dL)
8. Analisa gas darah (AGD) menunjukan asidosis metabolic
9. Berat jenis urine (normal : 1,005-1,030) tetapi pada angka 1.010
10. Pasien mengalai proteinuria, glikosuria, dan urine ditemukan
sedimentasi, leukosit, sel darah merah dan kristal.
b. Pencitraan
Radiografi KUB, Urografi ekskrektorik, nefrotomografi, scan ginjal, dan
arteriografi ginjal, menujunkkan penurunan ukuran ginjal.
c. Prosedur diagnostic
Biopsy ginjal memungkinkan identifikasi histologi dari proses penyakit
yang mendasari .EEG menunjukkan dugaan perubahan ensefalopati
metabolic.

I. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dapat diberikan yaitu :
a. Terapi konservatif, terapi ini diberikan apabila terjadi penurunan fungsi ginjal
tahap ringan, adapun pengobatan ini terdiri dari 3 yaitu :
1) Memperlambat laju penurunan fungsi ginjal
2) Mencegah kerusakan ginjal yang berlanjut
3) Pengelolahan uremia dan komplikasinya
b. Inisai dialysis, penatalaksanaan terapi konservatif dapat dihentikan bila pasien
akan melakukan transpalntasi dan memerlukan dialysis tetap. Dialisi
diperlukan jika:
 1) Asidosis metabolik dan hyperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-
obatan
2) Cairan yang berlebihan
3) Penurunan kesadaran dan ensefalopati uremic
4) Sindrom uremic ( mual, muntah neuropati) yang memburuk
5) Efusi pericardial
c. Hemodialisa adalah proses pembersihan darah untuk membuang cairan serta
sisa zat metabolik yang tidak dapat dikeluarkan oleh tubuh. Indikasi
hemodialisa dilakukan apabila CKD sudah memasuki stadium yang berat.
Indikasi ini dibedakan menjadi 2 yaitu :
1) Hemodialisa emergency, dilakukan apabila terjadi kegawatan ginjal dengan
keadaan, uremik berat, overhidrasi, oliguria
2) Hemodialisa kronik, dilakukan berkelanjutan demi kelangsungan seumur
hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisa.

J. Pencegahan
Pencegahan dilakukan untuk menghidari dari timbulnya kompikasi berlanjut.
Pencegahan yang dilakukan jika muncul tanda dan gejala dapat dilakukan dengan
prinsip CERDIK yaitu :
C= cek kesehatan secara berkala
E = enyahkan asap rokok
R = rajin aktivitas fisik
I = istirahat yang cukup
K = kelola stress

1) Pencegahan primer adalah pencegahan yang dilakukan secara efektif dan

sedini mungkin dengan upaya mengurangi tanda dan gejala. Adapun
pencegahannya antara lain :
a) Kendalikakn hipertensi dengan menurunkan tekanan darah sampai
normal untuk mencegah risiko penurunan fungsi ginjal
 b) Pengendalian gula darah, lemak darah, dan anemia
c) Berhenti merokok
d) Kelola berat badan
e) Banyak minum air putih agar urine tidak pekat dan mampu menampung/
f) melarutkan semua garam agar tidak terjadi pembentukan batu.
g) Konsumsi sedikit garam, makin tinggi konsuumsi garam, makin tinggi
ekskresi kalsium dalam air kemih yang dapat mempermudah terbentuknya
kristalisasi.
h) Mengurangi makanan yang mengandung protein tinggi dan kolestrol
Tinggi
2) Pencegahan Sekunder dilakukan apabila sudah menderita dan menjalani masa
perawatan, adapun pemcegahan yang dapat dilakukan yaitu :
a) Pengobatan Konservatif
b) Pengobatan Komplikasi
c) Pengobatan Pengganti
3) Pencegahan Tersier dilakukan apabila sudah dalam masa rehabilitasi untuk
mencegah terjadinya komplikasi yang lebih berat atau kematian, tidak hanya
ditujukan kepada rehabilitasi medik tetapi juga menyangkut rehabilitasi jiwa.
Pencegahan ini dilakukan pada pasien GGK yang telah atau sedang menjalani
tindakan pengobatan atau terapi pengganti berupa:
a) Mengurangi stress.
b) Meningkatkan aktivitas sesuai toleransi.
c) Meningkatkan kepatuhan terhadap program terapeutik.
d) Mematuhi program diet yang dianjurkan.
 Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
1) Data Demografi
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada
juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh
berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan
sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan
juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena
kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan
lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung
banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2) Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM,
glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi
saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu
kemungkinan terjadinya CKD.
3) Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB
dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah,
asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4) Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input.
Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi
peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara
tekanan darah dan suhu
5) Pengkajian fisik
a) Penampilan / keadaan umum
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran
pasien dari compos mentis sampai coma.
b) Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi
meningkat dan reguler.
c) Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan
nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan.
d) Kepala
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat
kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut
bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan
lidah kotor.
e) Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f) Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat
otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara
tambahan pada paru (ronchi basah), terdapat pembesaran jantung,
terdapat suara tambahan pada
jantung.
g) Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut
buncit.
h) Genitalia
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi,
terdapat ulkus.
i) Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema,
pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik.
j) Kulit.
 Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan
mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia dan nyeri sendi sekunder
terhadap gagal ginjal.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi,
pemeriksaan diagnostik, rencana tindakan dan prognosis.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pruritus sekunder terhadap
gagal ginjal.
6. Defisit Nutrisi berhubungan dengan anorekasia, mual, muntah, kehilangan
selera, bau, stomatitis dan diet tak enak.
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
SLKI
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan ....x24 jam Pola Napas membaik dengan
hambatan upaya napas kriteria hasil:
1. Ventilasi semenit meningkat
2. Kapasitas vital meningkat
3. Tekanan ekspirasi meningkat
4. Tekanan inspirasi meningkat
5. Dispnea menurun
6. Penggunaan otot bantu napas menurun
7. Kedalaman napas membaik
2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan ....x24 jam Manajemen nutrisi (I.03119)
berhubungan dengan status nutrisi bayi membaik dengan kriteria  Identifikasi status nutrisi
ketidakmampuan hasil:
mengapsorsikan nutrisi 1. Berat badan meningkat
2. Panjang badan meningkat
3. Pucat menurun
4. Bayi Cengeng menurun
5. Lapisan lemak membaik
Intervensi
SIKI
Managemen jalan napas (I.01011)
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt dan chin-lift
 Posisikan semifowler an fowler
 Berikan minum hangat
 Berikan fisioterapi dada bila perlu
 Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15
detik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Anjurkan asupan cairan 2000 mil/hari jika
tidak kontra indikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik, jika perlu.
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogatrik
 Monitor asupan makan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
perlu
 Fasilitasi menentukan pedoman diet (Mis.
Piramida makanan)
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik) jika
perlu.
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4 Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan luka (1.14564) :
berhubungan dengan selama 2x24 jam didapatkan Penyembuhan 1. Monitor karakteristik luka
pruritus sekunder terhadap Luka (L.14130) adekuat dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda infeksi
gagal ginjal. hasil : 3. Lepaskan balutan dan plester secara
1. Penyatuan kulit (4) perlahan
2. Penyatuan tepi luka (4) 4. Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Jaringan granulasi (4) 5. Berikan salep yang sesuai
 4 = cukup meningkat 6. Pertahankan teknik steril saat melakukan
 4. Edema pada sisi luka (4) perawatan luka
5. Peradangan luka (4) 7. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
6. Nyeri (4) 8. Kolaborasi pemberian antibiotik
 4 = cukup menurun
5 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas (1.09314) :
dengan akan dilaksanakan selama 1x24 jam didapatkan Tingkat 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
operasi. Ansietas (L.09093) adekuat dengan kriteria non verbal)
hasil : 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Perilaku gelisah (4) menumbuhkan kepercayaan
2. Perilaku tegang (4) 3. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
3. Frekuensi pernafasan (4) akan dialami
4. Frekuensi nadi (4) 4. Informasikan secara factual mengenai
5. Tekanan darah (4) diagnosis, pengobatan dan prognosis
 4 = cukup menurun 5. Latih teknik relaksasi
6. Kolaorasi pemberian obat antiansietas
6 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan ....x24 jam Regulasi temperatur (I.14578)
tingkat infeksi menurun dengan kriteria 1. Monitor tanda dan gejalah infeksi local
hasil: dan sistemik
1. Demam menurun 2. Batasi jumlah pengunjung
2. Kemerahan menurun 3. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Nyeri menurun 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
4. Bengkak menurun dengan pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
6. Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
7. Ajarkan car mencuci tangan yang benar
8. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Dosen Keperawatan Medikal Bedah Indonesia (2017). Buku Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah.Jakarta : EGC

Lyndon Saputra (2014). Ilustrasi Berwarna Anatomi dan Fisiologi.Jakarta : BINARUPA AKSARA

Ni Komang. A.M (2019).Asuhan keperawatan medical bedah pada Tn. A dengan chronic kidney
disease(CKD) di ruangan Komodo RSUD. PROF.DR.W.Z. Johanes Kupang. Politenik
Kesehatan Kemenkes Kupang.

Nanda International, (2018). Diagnosa keperawatan : definisi dan klasifikasi 2018-2020 (10th ed).
Jakarta: ECG

Pricilia Lemone RN, Karen M, Genere Bauldoff, (2016), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed
5. Vol 3.Jakarta : EGC
PPNI. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia
PPNI. (2019). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia