By

SUKARNO AMK
KOMPLIKASI HEMODIALISIS
- Hipotensi (20-30%),
- kramp (5-20%),
- nausea dan vomiting (5-15%),
- nyeri dada (2-5%),
- back pain (2-5%),
- gatal (5%)
- panas/nggigil (<1%)
KompIikasi tersering
Hipotensi
(penyebab sering)
1. Terkait BIood voIume:
1. Gangguan pengontrol UF: removal rate fluktuasi
2. BB interdialitik besar atau terapi short: perlu UF rate cepat
(peningkatan BB sebaiknya < 1 kg/hari)
3. UF berlebih dibawah BB kering'
4. Sodium dialisat rendah.
Jika Na dialisat < plasma, maka darah dari dialiser menjadi
hipotonik. Untuk mempertahankan keseimbangan osmotik, air
akan berpindah dari kompartemen darah berakibat terjadi
penurunan volume darah. Paling jelas saat awal dialisa.
Pencegahan: Gunakan kadar Na > Na plasma. Jika
digunakan Na dialisat yang lebih rendah (< 4 mEq/L) maka UF
rate diturunkan saat awal dialisa.
. Terkait Iack vasokonstriktor
Saat terjadi deplesi volume, konstriksi vena dan arteriol penting
utk mempertahankan BP (BP = CO x %!#
W Obat Antihipertensi: Jangan minum obat saat hari Dialisa
W Memakai suhu diaIisat normaI: Suhu dialisat sekitar 38

C,
sedangkan pasiennya sering sedikit hipotermik. Memakai
dialisat lebih dingin (34-36 C) dapat menurunkan insiden
hipotensi. Pasien hanya akan merasa dingin tidak enak
W Memakai asetat. Asetat bersifat vasodilator. Hipotensi
terutama terjadi pada wanita, pasien diabetik dan jika
memakai dialisis dengan efisiensi tinggi.
Hipotensi
(penyebab sering)
. Terkait faktor kardiak.
W egagalan mekanisme kompensasi jantung saat
penurunan pengisian (peningkatan nadi)
- konsumsi bloker
- uremic autonomic neuropathy
- usia
W egagalan meningkatkan stroke volume
- kontraktilitas jantung jelek akibat:
- faktor usia - penyakit katub
- hipertensi - amyloidosis
- aterosklerosis
Hipotensi
(penyebab sering)
#egulasi Tekanan Darah
BP
Cardiac
Output
Peripheral
#esistance
BIood VoIume
Na+, Aldosterone
Vasoconstrictors
Angiotensin
Catecholamines
Vasodilators
Pg & inins
Local Factors
pH, Hypoxia
NeuraI Factors
- Adrenergic Cons
Adrenergic - Dilat
ardiac Factors
#ate & Contract..
HumoraI Factors
- Tamponade jantung,
- M,
- Occult hemorrhage
- Septikemi,
- Aritmia
- Anafilaksis
- Hemolisis,
- Emboli udara
Hipotensi
(penyebab jarang)
VasodiIatasi
Hipotensi Hipotensi
ardiac output
Iskemia jaringan
Suhu diaIisat
Peradangan
DiaIisat asetat
Disfungsi miokard
Aritmia
OsmoIaIiIatas serum
Disfungsi otonomik
Membran biocompatibiIity
Hipoksia
voIume ekstraseIuIer
Faktor penyebab utama hipotensi saat diaIisa
?
PenataIaksanaan
W Posisi Trendelenberg
W Bolus 0,9% salin (100 ml atau lebih)
secara cepat lewat venous blood line
W UF# diturunkan sampai 0
W Salin hipertonik (khususnya bila ada
kram), glukosa, manitol, albumin
W Oksigen: memperbaiki performance
miokard
Strategi Mencegah Hipotensi Saat Dialisis
1. Memakai mesin dengan pengontrol UF
2. onseling pasien untuk membatasi peningkatan BB <
1 kg/hari
3. Jangan di UF pasien dengan BB dibawah 'dry weight'
4. Jaga selalu kadar Na dialisat sesuai atau diatas kadar
Na plasma
5. Gunakan bikarbonat jika dengan Qb tinggi atau
dializer dengan efisiensi tinggi
6. Pada kasus tertentu, dicoba menurunkan suhu dialisat
menjadi 34 36 C
Kram Otot
Patogenesis tidak diketahui.
Faktor predisposisi penting adalah:
a. Hipotensi
b. Pasien dibawah BB kering.
Dapat berat dan lama (persisten
beberapa jam)
c. Menggunakan dialisat rendah Na..... Terjadi
konstriksi pembuluh darah pada otot
PenataIaksanaan
W NS 0,9% tidak efektif untuk kram, tapi efektif
untuk hipotensinya.
W Sebaiknya pakai salin hipertonik atau glukosa.
Hipertonik juga dapat bertindak untuk transfer
air secara osmotik kedalam kompartemen darah
dari jaringan sekitar.
W erugian salin hipertonik adalah timbulnya rasa
haus post-dialisis.
W Untuk pasien non-DM lebih disukai glukosa
hipertonik.
Pencegahan
W Meningkatkan Na (> 145 mEq/L)
- Harus diingat risiko meningkatkan 'haus' post
dialisis dan BB
W uinin sulfat oral 260 mg atau oxazepam 5-10
mg, 2 jam sebelum HD
W Program latihan pelemasan otot
Nausea dan Vomiting
W Terjadi > 10% pasien HD rutin
W Etiologi: beragam, dapat terkait dengan hipotensi juga
sebagai manifestasi awal sindrom disequilibrium
W Penatalaksanaan:
- terapi setiap faktor yang berkaitan dengan hipotensi
- jika tetap: anti emetik
W Prevensi:
- hindari hipotensi saat HD
- penurunan Qb 30% saat jam-jam awal dialisa,
- Ganti dialisat dengan bikarbonat
Headache
W Sering terjadi, penyebab tidak diketahui;
dapat terkait sindrom disequilibrium, atau
memakai asetat
W Penatalaksanaan:
- parasetamol
W Pencegahan:
- sama dengan untuk nausea dan vomiting
hest pain
W Terjadi pada 5% pasien dengan dialiser yang baru .. First
use syndrome
W Angina
Oksigen
Bila syok: kaki ditinggikan
Nitrogliserin SL
Qb dan UF diturunkan
Pencegahan:
- Predialisis: -bloker, nitrat, atau CCB (sebaiknya
Verapamil), tapi hati-hati terjadinya hipotensi
- Mungkin memakai asetat: vasodilator (menurunkan
afterload, dilatasi arteri koroner)
Terkait uremia
W Pruritus - Purpura
W Hiperkeratosis - Uremic frost
W Uremik pigmentation - kalsifikasi
Terkait obat-obatan
W Akne
W Drug hypersensitivity
KeIainan kuIit pasien diaIisis
Pruritus
W Banyak dikeluhkan pasien dialisis
W Penyebab:
- kulit yang kering
- hiperparatiroid sekunder
- gangguan kadar histamin plasma
W Terapi:
- lotion
- antihistamin
- ultraviolet
- karbon aktif
- kolestiramin, lidocaine V
- optimalkan kadar kalsium dan pospor
- normalisasi hormon paratiroid
- dialisis yang adekuat
W Endotoksin atau fragmen endotoksin
(suatu LPS dari GNB)
W Gejala: panas, menggigil, headache,
myalgia dan gangguan hemodinamik
W Sumber kontaminan: dialisat, air, akses
vaskuler
W Lepasnya LPS . rangsang sitokin pirogen
Reaksi Panas
W W Hipotensi dan Kram Hipotensi dan Kram
- Turunkan UF dan Qb
- Posisi Trendelenberg
- NS: 100 500 cc atau
- Salin hipertonik (15%): 20 cc
atau
- Glukosa hipertonik: 50 cc
atau
- Meningkatkan kadar Na
dialisat
W W hest pain: hest pain:
- Oksigen 3 L/menit
- Turunkan Qb
- Terapi hipotensi secara
tepat
W W GataI GataI- -gataI: gataI:
- Dipenhidramin
W W Nausea dan muntah: Nausea dan muntah:
- Menurunkan UF dan Qb
W W Nyeri: Nyeri:
- Parasetamol PO
Manajemen KompIikasi
Penyebab Jarang, Tapi Serius
Sindroma DisequiIibrium:
W Dapat terjadi selama atau segera setelah dialisa
W Gejala: nausea-vomiting, headache, koma,
kejang
W Penyebab: pada waktu HD, plasma menjadi
hipotonik sedangkan cairan otak lambat berubah
sehingga masih hipertonik (blood brain barrier).
arenanya air yang ada di darah ditarik ke otak.
Kondisi mirip sindroma disekuiIibrium
W Perdarahan intrakranial
- subdural, subaraknoid, intrakranial
W Gangguan metabolik
- kondisi hiperosmoler
- hiperkalsemia
- hipoglikemia
- hiponatremia
W Hipotensi
- UF berlebihan
- aritmia kardiak
- M
- anafilaksis
Penanganan
W #ingan: non-spesifik, kurangi Qb, NaCL
hipertonik atau glukosa bila timbul kejang.
W Berat: bila timbul pada saat HD, langsung
distop. Diberikan pengobatan kejang, bila
koma pengobatan bersifat supportif.
Diberikan cairan hipertonik, misal
diberikan manitol. oma biasanya
membaik dalam 24 jam
Pencegahan
W Pada HD akut : jangan melakukan HD
yang terlalu bersemangat / agresif. Target
awal penurunan ureum cukup 30%.
Gunakan dialisat dengan kadar Na yang
lebih tinggi dari darah.
W Pada HD kronik : sebaiknya gunakan
dialisat dengan Na sedikitnya 140 mEq/l
dengan kadar glukosa 200 mg/dl. Qb
dikurangi pada - 1 jam pertama.
First Use Syndrome
W adalah kumpulan gejala yang timbul
sewaktu HD, terjadi akibat memakai
peralatan HD yang baru.
W Dua tipe: anafilaktik dan non-spesifik
Tipe A: Tipe AnafiIaktik
W Penyebab: antibodi gE terhadap protein yang berubah oleh
karena Ethylene oxide
W GejaIa: seperti reaksi alergi, rasa panas pada seluruh badan,
sesak, sampai Cardiac Arrest. Pada bentuk yang ringan,
gejala dapat berupa gatal, batuk, bersin, mata berair, mules,
mencret, kram atau diare.
W Penanganan: HD langsung distop, darah dalam sikuit darah
jangan dikembalikan. Berikan Antihistamin & Steroid.
W Pencegahan : bilas sirkuit darah semaksimal mungkin
sehingga residu Eo dan bahan lain terbuang (proper rinsing).
Memakai dializer #e-use, gunakan dializer dengan radiasi
gamma.
Tipe B: Tipe Non Spesifik
W Penyebab tidak diketahui
W GejaIa: hampir sama dengan tipe A, tetapi umumnya lebih
ringan. Yang sering adalah nyeri dada + nyeri punggung.
Dapat timbul segera setelah HD atau ditengah-tengah HD.
W Penanganan : sifatnya supportif,beri O2. Periksa
kemungkinan MC. Umumnya HD dapat diteruskan karena
gejala hilang setelah jam pertama HD.
W Pencegahan: #e-Use, pilih Qb dengan membrane yang
tidak mengaktifkan sistem komplemen,misalnya Hemophan
atau Cellulose acetate.
W Dialiser yang sudah di #e-Use dianggap membrannya
sudah dilapisi protein karena sudah dilewati darah,sehingga
tidak dipakai lagi istilah first-use syndrome.
Aritmia
W Umumnya terdapat kelainan jantung
sebelumnya misalnya Hipertrofi Ventrikel
iri atau penyakit jantung skemik.
W Perubahan beberapa ion dalam darah
sewaktu HD dapat menganggu irama
jantung (, Ca, Mg, Pospat).
W Juga dapat terjadi pada pasien yang
sedang mendapat pengobatan digitalis
HemoIisis
W Hampir selalu disebabkan oleh osmotic imbalance karena
kesalahan komposisi dari dialisat, tidak dideteksi dengan
conductivity monitor.
W Penyebab:
- blood line yang kinked
- kontaminasi dialisat akibat rinsing yang tidak adekuat
- residu formalin untuk re-used
- adanya copper, Zn, nitrat dalam dialisat
- dialisat terlalu panas atau hiposmolar
W GejaIa: malaise, nausea, headache, nyeri abdomen dan
punggung, hipertensi.
W Penanganan:
- segera stop dialisis dan cari penyebab
- periksa elektrolit dan status asam-basa
Gangguan EIektroIit
Hiponatremia:
W Akibat gangguan konduktivitas
W Plasma menjadi hiposmoler, terjadi keracunan air, hemolisis
dan edema otak
W Gejala: nyeri perut, kram kaki dan hipertensi; gejala
neurologi & hiperkalemia
W Penanganan:
- hentikan dialisis
- salin hipertonik
Hipernatremia:
W Plasma hiperosmoler, terjadi dehidrasi seluler
W Gejala: headache, disorientasi, rasa haus, kejang atau
koma
W Penanganan: ganti dialisat, V glukosa, banyak minum.
Gangguan EIektroIit
HipokaIemia:
W Sering terjadi, akibat dialisat rendah kalium, metabolik
alkalosis
W Lebih berat bila kadar predialisis rendah atau normal
... Sudden deaths.
W adar harus adekuat, V potasium selama dialisis.
HiperkaIemia:
W Jarang, biasanya akibat hemolisis
HiperkaIsemia:
W Post-dialisis biasanya bersifat transient
W Hard water syndrome
Hard-Water Syndrome
W Sindrom yang berhubungan dengan hiperkalsemia
akut (<14 mg/100 ml), terjadi selama hemodialisa
dan disebabkan kelebihan konsentrasi ion Ca
dalam dialisat.
W Akibat pemakaian "hard water', gangguan
pemurnian air (deionizer), menyebabkan
peningkatan kadar Ca dan Mg dalam dialisat.
W Manifestasi klinik : sakit kepala, nausea, vomiting,
takikardi, kulit rasa hangat, kejang.
EmboIi Udara
W Biasanya emboli vena
W Beratnya gejala tergantung pada jumlah udara yang masuk,
rate dan vesel. Gejala tergantung posisi tubuh saat kejadian
W Duduk: masuk sistem vena . sirkulasi sentral .. Sistem
vena serebral
0,,: pasien mendengar suara, koma dan kejang
W Baring: udara akan mencapai atrium dan ventrikel kanan..
Mencapai pulmoner . hipertensi pulmoner
0,, nyeri dada, sesak, sianosis, batuk dan kolaps
adang udara dapat mencapai kapiler ke jantung kiri dan
ke sirkulasi arteri sistemik . terjadi emboli arteri koroner
dan serebral
W Penanganan posisi Trendelenberg dan left side
(mengurangi udara yang ke otak dan trapping udara dalam
ventrikel kanan. Oksigen hiperbarik
Hipoksemia
W Selama HD P
a
O
2
turun 10-20 mmHg
W Terutama terkait dialisat asetat dan
bioincompatible membrane.
W Asetat: konsumsi O
2
pada metabolisme
asetat menjadi bikarbonat & kehilangan
CO
2
intradialitik
Hipertensi
W hipertensi selama dialisa biasanya
disebabkan karena terlalu cepat
ultrafiltrasi pada pasien yang hipertensi
diantara dialisa.
W Manifestasinya sakit kepala dan mungkin
kejang,
W obat anti hipertensi
Edema Paru
W biasanya disebabkan kelebihan air dan Natrium
diantara dialisis.
W Pada beberapa kasus menggambarkan
pericarditis, vascular disease yang sebelumnya
ada atau uremic cardiomyopathi.
W Bila timbul pada saat dialisis memberi kesan
myocard infark atau emboli paru-paru.
W Pengobatan dengan dialisis secepatnya dengan
ultrafiltrasi yang cepat.
KompIikasi Jangka panjang
W ardiovaskuler: akibat hipertensi, anemia,
hiperkolesterol
W Penyakit tulang:
- Osteitis fibrosa (hiperparatiroid)
- Osteomalacia/adynamic bone: aluminium
-
2
microglobulin amyloidosis
W Malnutrisi
W Gangguan kulit
W Penyakit ginjal kistik didapat
Drugs DiaIyzed Out
W Acetaminophen
W Aminoglycosides
W ASA
W Captopril
W Cephalosporins
W Enalapril
W Mannitol
W Methyldopa
W Metoclopramide
(partially)
W Penicillin
W Protamine sulfate
W Pyridoxine
W Theophylline
Drugs not diaIyzed out
W Drugs that are protein bound or have large
molecules:
Albumin
Diazepam
Digoxin
Furosemide
Heparin
ron
propranolol
HemodiaIysis
W Nursing interventions
Vital signs prior then q -1hr during
procedure and VS after
Monitor lab values before, during, and after
Assess fluid status
W eigh before and after
W Heart and lung sounds
W Edema
Monitor for shock and hypovolemia during
and after procedure
Provide adequate nutrition
HemodiaIysis
W Nursing interventions (continued)
Hold antihypertensives & other meds that
can affect BP
Hold medications that could be dialyzed
off (water-soluble vitamins, antibiotics)
Assess vascular access
Monitor for bleeding
W All invasive procedures avoided for 4-6hrs
after dialysis
Monitor neurologic status