KOMPLIKASI HEMODIALISIS

By
SUKARNO AMK

Komplikasi tersering
- Hipotensi (20-30%),
- kramp (5-20%),
- nausea dan vomiting (5-15%),
- nyeri dada (2-5%),
- back pain (2-5%),
- gatal (5%)
- panas/nggigil (<1%)

Hipotensi
(penyebab sering)
1. Terkait Blood volume:
1. Gangguan pengontrol UF: removal rate fluktuasi
2. BB interdialitik besar atau terapi short: perlu UF rate cepat
(peningkatan BB sebaiknya < 1 kg/hari)
3. UF berlebih dibawah BB kering
4. Sodium dialisat rendah.
Jika Na dialisat < plasma, maka darah dari dialiser menjadi
hipotonik. Untuk mempertahankan keseimbangan osmotik, air
akan berpindah dari kompartemen darah berakibat terjadi
penurunan volume darah. Paling jelas saat awal dialisa.
Pencegahan: Gunakan kadar Na > Na plasma. Jika
digunakan Na dialisat yang lebih rendah (< 4 mEq/L) maka UF
rate diturunkan saat awal dialisa.

Hipotensi
(penyebab sering)
2. Terkait lack vasokonstriktor
Saat terjadi deplesi volume, konstriksi vena dan arteriol penting
utk mempertahankan BP (BP = CO x TPR).
Obat Antihipertensi: Jangan minum obat saat hari Dialisa
Memakai suhu dialisat normal: Suhu dialisat sekitar 38 C,
sedangkan pasiennya sering sedikit hipotermik. Memakai
dialisat lebih dingin (34-36 C) dapat menurunkan insiden
hipotensi. Pasien hanya akan merasa dingin tidak enak
Memakai asetat. Asetat bersifat vasodilator. Hipotensi
terutama terjadi pada wanita, pasien diabetik dan jika
memakai dialisis dengan efisiensi tinggi.

Hipotensi
(penyebab sering)
2. Terkait faktor kardiak.
Kegagalan mekanisme kompensasi jantung saat
penurunan pengisian (peningkatan nadi)
- konsumsi bloker
- uremic autonomic neuropathy
- usia
Kegagalan meningkatkan stroke volume
- kontraktilitas jantung jelek akibat:
- faktor usia
- penyakit katub
- hipertensi
- amyloidosis
- aterosklerosis

Regulasi Tekanan Darah

Humoral Factors

Blood Volume
Na+, Aldosterone

BP
Cardiac Factors
Rate & Contract..

Vasoconstrictors
Angiotensin II
Catecholamines

Cardiac
Output

Vasodilators
Pg & Kinins

Peripheral
Resistance

Neural Factors
Adrenergic Cons
Adrenergic - Dilat

Local Factors
pH, Hypoxia

Hipotensi
(penyebab jarang)
- Tamponade jantung,
- MI,
- Occult hemorrhage
- Septikemi,
- Aritmia
- Anafilaksis
- Hemolisis,
- Emboli udara

Faktor penyebab utama hipotensi saat dialisa

Iskemia jaringan
Suhu dialisat

Osmolalilatas serum
Disfungsi otonomik

Vasodilatasi

Membran biocompatibility
Hipoksia

Hipotensi

Peradangan

Dialisat asetat

?
volume ekstraseluler

Cardiac output
Disfungsi miokard
Aritmia

Penatalaksanaan
Posisi Trendelenberg
Bolus 0,9% salin (100 ml atau lebih)
secara cepat lewat venous blood line
UFR diturunkan sampai 0
Salin hipertonik (khususnya bila ada
kram), glukosa, manitol, albumin
Oksigen: memperbaiki performance
miokard

Strategi Mencegah Hipotensi Saat Dialisis

1. Memakai mesin dengan pengontrol UF
2. Konseling pasien untuk membatasi peningkatan BB <
1 kg/hari
3. Jangan di UF pasien dengan BB dibawah dry weight
4. Jaga selalu kadar Na dialisat sesuai atau diatas kadar
Na plasma
5. Gunakan bikarbonat jika dengan Qb tinggi atau
dializer dengan efisiensi tinggi
6. Pada kasus tertentu, dicoba menurunkan suhu dialisat
menjadi 34 36 C

Kram Otot
Patogenesis tidak diketahui.
Faktor predisposisi penting adalah:
a. Hipotensi
b. Pasien dibawah BB kering.
Dapat berat dan lama (persisten
beberapa jam)
c. Menggunakan dialisat rendah Na..... Terjadi
konstriksi pembuluh darah pada otot

Penatalaksanaan
NS 0,9% tidak efektif untuk kram, tapi efektif
untuk hipotensinya.
Sebaiknya pakai salin hipertonik atau glukosa.
Hipertonik juga dapat bertindak untuk transfer
air secara osmotik kedalam kompartemen darah
dari jaringan sekitar.
Kerugian salin hipertonik adalah timbulnya rasa
haus post-dialisis.
Untuk pasien non-DM lebih disukai glukosa
hipertonik.

Pencegahan
Meningkatkan Na (> 145 mEq/L)
- Harus diingat risiko meningkatkan haus post
dialisis dan BB
Kuinin sulfat oral 260 mg atau oxazepam 5-10
mg, 2 jam sebelum HD
Program latihan pelemasan otot

Nausea dan Vomiting

Terjadi 10% pasien HD rutin
Etiologi: beragam, dapat terkait dengan hipotensi juga
sebagai manifestasi awal sindrom disequilibrium
Penatalaksanaan:
- terapi setiap faktor yang berkaitan dengan hipotensi
- jika tetap: anti emetik
Prevensi:
- hindari hipotensi saat HD
- penurunan Qb 30% saat jam-jam awal dialisa,
- Ganti dialisat dengan bikarbonat

Headache
Sering terjadi, penyebab tidak diketahui;
dapat terkait sindrom disequilibrium, atau
memakai asetat
Penatalaksanaan:
- parasetamol
Pencegahan:
- sama dengan untuk nausea dan
vomiting

Chest pain
Terjadi pada 5% pasien dengan dialiser yang baru .. First
use syndrome
Angina
Oksigen
Bila syok: kaki ditinggikan
Nitrogliserin SL
Qb dan UF diturunkan
Pencegahan:
- Predialisis: -bloker, nitrat, atau CCB (sebaiknya
Verapamil), tapi hati-hati terjadinya hipotensi
- Mungkin memakai asetat: vasodilator (menurunkan
afterload, dilatasi arteri koroner)

Kelainan kulit pasien dialisis

Terkait uremia
Pruritus
- Purpura
Hiperkeratosis
- Uremic frost
Uremik pigmentation - kalsifikasi
Terkait obat-obatan
Akne
Drug hypersensitivity

Pruritus
Banyak dikeluhkan pasien dialisis
Penyebab:
- kulit yang kering
- hiperparatiroid sekunder
- gangguan kadar histamin plasma
Terapi:
- lotion
- antihistamin
- ultraviolet
- karbon aktif
- kolestiramin, lidocaine IV
- optimalkan kadar kalsium dan pospor
- normalisasi hormon paratiroid
- dialisis yang adekuat

Reaksi Panas
Endotoksin atau fragmen endotoksin
(suatu LPS dari GNB)
Gejala: panas, menggigil, headache,
myalgia dan gangguan hemodinamik
Sumber kontaminan: dialisat, air, akses
vaskuler
Lepasnya LPS rangsang sitokin
pirogen

Manajemen Komplikasi
Hipotensi dan Kram
- Turunkan UF dan Qb
- Posisi Trendelenberg
- NS: 100 500 cc atau
- Salin hipertonik (15%): 20 cc
atau
- Glukosa hipertonik: 50 cc
atau
- Meningkatkan kadar Na
dialisat

Chest pain:
- Oksigen 3 L/menit
- Turunkan Qb
- Terapi hipotensi secara
tepat
Gatal-gatal:
- Dipenhidramin
Nausea dan muntah:
- Menurunkan UF dan Qb
Nyeri:
- Parasetamol PO

Penyebab Jarang, Tapi Serius

Sindroma Disequilibrium:
Dapat terjadi selama atau segera setelah dialisa
Gejala: nausea-vomiting, headache, koma,
kejang
Penyebab: pada waktu HD, plasma menjadi
hipotonik sedangkan cairan otak lambat berubah
sehingga masih hipertonik (blood brain barrier).
Karenanya air yang ada di darah ditarik ke otak.

Kondisi mirip sindroma disekuilibrium

Perdarahan intrakranial
- subdural, subaraknoid, intrakranial
Gangguan metabolik
- kondisi hiperosmoler
- hiperkalsemia
- hipoglikemia
- hiponatremia
Hipotensi
- UF berlebihan
- aritmia kardiak
- MI
- anafilaksis

Penanganan
Ringan: non-spesifik, kurangi Qb, NaCL
hipertonik atau glukosa bila timbul kejang.
Berat: bila timbul pada saat HD, langsung
distop. Diberikan pengobatan kejang, bila
koma pengobatan bersifat supportif.
Diberikan cairan hipertonik, misal
diberikan manitol. Koma biasanya
membaik dalam 24 jam

Pencegahan
Pada HD akut : jangan melakukan HD
yang terlalu bersemangat / agresif. Target
awal penurunan ureum cukup 30%.
Gunakan dialisat dengan kadar Na yang
lebih tinggi dari darah.
Pada HD kronik : sebaiknya gunakan
dialisat dengan Na sedikitnya 140 mEq/l
dengan kadar glukosa 200 mg/dl. Qb
dikurangi pada - 1 jam pertama.

First Use Syndrome

adalah kumpulan gejala yang timbul
sewaktu HD, terjadi akibat memakai
peralatan HD yang baru.
Dua tipe: anafilaktik dan non-spesifik

Tipe A: Tipe Anafilaktik

Penyebab: antibodi IgE terhadap protein yang berubah oleh

karena Ethylene oxide
Gejala: seperti reaksi alergi, rasa panas pada seluruh badan,
sesak, sampai Cardiac Arrest. Pada bentuk yang ringan, gejala
dapat berupa gatal, batuk, bersin, mata berair, mules, mencret,
kram atau diare.
Penanganan: HD langsung distop, darah dalam sikuit darah
jangan dikembalikan. Berikan Antihistamin & Steroid.
Pencegahan : bilas sirkuit darah semaksimal mungkin sehingga
residu Eo dan bahan lain terbuang (proper rinsing). Memakai
dializer Re-use, gunakan dializer dengan radiasi gamma.

Tipe B: Tipe Non Spesifik

Penyebab tidak diketahui

Gejala: hampir sama dengan tipe A, tetapi umumnya lebih
ringan. Yang sering adalah nyeri dada + nyeri punggung.
Dapat timbul segera setelah HD atau ditengah-tengah HD.
Penanganan : sifatnya supportif,beri O2. Periksa
kemungkinan MCI. Umumnya HD dapat diteruskan karena
gejala hilang setelah jam pertama HD.
Pencegahan: Re-Use, pilih Qb dengan membrane yang
tidak mengaktifkan sistem komplemen,misalnya Hemophan
atau Cellulose acetate.
Dialiser yang sudah di Re-Use dianggap membrannya
sudah dilapisi protein karena sudah dilewati darah,sehingga
tidak dipakai lagi istilah first-use syndrome.

Aritmia

Umumnya terdapat kelainan jantung

sebelumnya misalnya Hipertrofi Ventrikel
Kiri atau penyakit jantung Iskemik.
Perubahan beberapa ion dalam darah
sewaktu HD dapat menganggu irama
jantung (K, Ca, Mg, Pospat).
Juga dapat terjadi pada pasien yang
sedang mendapat pengobatan digitalis

Hemolisis
Hampir selalu disebabkan oleh osmotic imbalance karena
kesalahan komposisi dari dialisat, tidak dideteksi dengan
conductivity monitor.
Penyebab:
- blood line yang kinked
- kontaminasi dialisat akibat rinsing yang tidak adekuat
- residu formalin untuk re-used
- adanya copper, Zn, nitrat dalam dialisat
- dialisat terlalu panas atau hiposmolar
Gejala: malaise, nausea, headache, nyeri abdomen dan
punggung, hipertensi.
Penanganan:
- segera stop dialisis dan cari penyebab
- periksa elektrolit dan status asam-basa

Gangguan Elektrolit
Hiponatremia:
Akibat gangguan konduktivitas
Plasma menjadi hiposmoler, terjadi keracunan air, hemolisis
dan edema otak
Gejala: nyeri perut, kram kaki dan hipertensi; gejala
neurologi & hiperkalemia
Penanganan:
- hentikan dialisis
- salin hipertonik
Hipernatremia:
Plasma hiperosmoler, terjadi dehidrasi seluler
Gejala: headache, disorientasi, rasa haus, kejang atau
koma
Penanganan: ganti dialisat, IV glukosa, banyak minum.

Gangguan Elektrolit
Hipokalemia:
Sering terjadi, akibat dialisat rendah kalium, metabolik
alkalosis
Lebih berat bila kadar K predialisis rendah atau normal ..
Sudden deaths.
Kadar K harus adekuat, IV potasium selama dialisis.

Hiperkalemia:
Jarang, biasanya akibat hemolisis

Hiperkalsemia:
Post-dialisis biasanya bersifat transient
Hard water syndrome

Hard-Water Syndrome

Sindrom yang berhubungan dengan hiperkalsemia

akut (14 mg/100 ml), terjadi selama hemodialisa
dan disebabkan kelebihan konsentrasi ion Ca dalam
dialisat.
Akibat pemakaian hard water, gangguan pemurnian
air (deionizer), menyebabkan peningkatan kadar Ca
dan Mg dalam dialisat.
Manifestasi klinik : sakit kepala, nausea, vomiting,
takikardi, kulit rasa hangat, kejang.

Emboli Udara
Biasanya emboli vena
Beratnya gejala tergantung pada jumlah udara yang masuk, rate
dan vesel. Gejala tergantung posisi tubuh saat kejadian
Duduk: masuk sistem vena sirkulasi sentral . Sistem vena
serebral
Gejala: pasien mendengar suara, koma dan kejang
Baring: udara akan mencapai atrium dan ventrikel kanan.
Mencapai pulmoner hipertensi pulmoner
Gejala: nyeri dada, sesak, sianosis, batuk dan kolaps
Kadang udara dapat mencapai kapiler ke jantung kiri dan ke
sirkulasi arteri sistemik terjadi emboli arteri koroner dan
serebral
Penanganan posisi Trendelenberg dan left side (mengurangi
udara yang ke otak dan trapping udara dalam ventrikel kanan.
Oksigen hiperbarik

Hipoksemia
Selama HD PaO2 turun 10-20 mmHg
Terutama terkait dialisat asetat dan
bioincompatible membrane.
Asetat: konsumsi O2 pada metabolisme
asetat menjadi bikarbonat & kehilangan
CO2 intradialitik

Hipertensi
hipertensi selama dialisa biasanya
disebabkan karena terlalu cepat
ultrafiltrasi pada pasien yang hipertensi
diantara dialisa.
Manifestasinya sakit kepala dan mungkin
kejang,
obat anti hipertensi

Edema Paru
biasanya disebabkan kelebihan air dan Natrium
diantara dialisis.
Pada beberapa kasus menggambarkan
pericarditis, vascular disease yang sebelumnya
ada atau uremic cardiomyopathi.
Bila timbul pada saat dialisis memberi kesan
myocard infark atau emboli paru-paru.
Pengobatan dengan dialisis secepatnya dengan
ultrafiltrasi yang cepat.

Komplikasi Jangka panjang

Kardiovaskuler: akibat hipertensi, anemia,
hiperkolesterol
Penyakit tulang:
- Osteitis fibrosa (hiperparatiroid)
- Osteomalacia/adynamic bone: aluminium
- 2microglobulin amyloidosis
Malnutrisi
Gangguan kulit
Penyakit ginjal kistik didapat

Drugs Dialyzed Out

Acetaminophen
Aminoglycosides
ASA
Captopril
Cephalosporins
Enalapril
Mannitol
Methyldopa

Metoclopramide
(partially)
Penicillin
Protamine sulfate
Pyridoxine
Theophylline

Drugs not dialyzed out

Drugs that are protein bound or have large
molecules:
Albumin
Diazepam
Digoxin
Furosemide
Heparin
Iron
propranolol

Hemodialysis
Nursing interventions
Vital signs prior then q -1hr during procedure
and VS after
Monitor lab values before, during, and after
Assess fluid status
Weigh before and after
Heart and lung sounds
Edema

Monitor for shock and hypovolemia during and

after procedure
Provide adequate nutrition

Hemodialysis
Nursing interventions (continued)
Hold antihypertensives & other meds that can
affect BP
Hold medications that could be dialyzed off
(water-soluble vitamins, antibiotics)
Assess vascular access
Monitor for bleeding
All invasive procedures avoided for 4-6hrs after
dialysis

Monitor neurologic status