PRINSIP MANAJEMEN

PENYAKIT GINJAL KRONIK

Afiatin
Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK
Unpad-RS. Hasan Sadikin Bandung
Pernefri Korwil Jawa Barat
 CURICULUM VITAE
• Afiatin
• dr. SpPD KGH
• Anggota PAPDI, PERNEFRI, INASH, ISN, ISPD and ISHD
• Staf Divisi Ginjal Hipertensi Dept IP Dalam FK Unpad-RSHS, Ka
Instalasi Hemodialisis RSHS
• Penanggung Jawab Unit HD : Klinik Perisai Husada dan RS.
Santosa Bandung
• Supervisor Penjamin Mutu Unit HD : beberapa RS di Jawa Barat
PANDUAN
DEFINISI PGK
 Definisi PGK
• Adanya bukti kerusakan ginjal atau
• LFG <60 mL/min / 1.73 m2 yang menetap lebih dari 3
bulan
– Kerusakan ginjal bisa berupa fungsi maupun
stuktur
– Abnormalitas Fungsi
• Albuminuria
• Abnormalitias pada sedimen urine (dysmorphic red
cells,cast)
• Kelainan elektrolit krn kerusakan fungsi tubulus
– Abnormalitas Struktur
• Pada USG atau pencitraan lain
• Polycystic kidney disease, reflux nephropathy, atau
kelainan struktur lain
– Abnormalitas histologi
KLASIFIKASI PGK
Pasien dengan risiko Penyakit Ginjal
Kronik (PGK)
• Faktor Risiko
– Diabetes Mellitus
– Hipertensi
– Penyakit Autoimmune
– Systemic infections
– ISK berulang, nefrolitiasis, obstruksi saluran
kencing
– Hiperuricemia
– Acute kidney injury: Gangguan Ginjal Akut
– Riwayat Keluarga dengan riwayat PGK
• Faktor risiko sosioekonomi
– Usia tua
– Merokok
– Konsumsi alkohol tinggi
– Obesitas
– Riwayat penggunaan NSAIDs
 Bagaimana caranya
 Skrining: menghitung estimasi Glmerular
Filtration Rate / Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)
dan tes untuk penanda gangguan fungsi ginjal
Serum creatinine untuk mengestimasi LFG
Urinalisis : mencari lekosit dan sel darah
merah
Test kualitatif untuk albumin dalam urin
dengan dipstick (atau protein); Bila positif
diperlukan pengukuran albumin to creatinin
ratio
KLASIFIKASI ALBUMINURIA
PENENTUAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS
Pengukuran dengan  Penghitungan dengan metoda
modalitas : Estimated GFR
 Dihitung dengan formula yang
Kedokteran Nuklir sudah divalidasi dengan dasar
kreatinin ataupun cystatin C
Jenis Pemeriksaan
 Formula

• Pengukuran GFR,  CKD-EPI creatinin 2009

Renogram GFR  CKD-EPI Cystatin 2012
 CKD-EPI Creatinine –Cystatin 2012
 GFR = 141 × minimum(Scr/κ, 1)α ×
maximum(Scr/κ, 1)-1.209 × 0.993Age ×
(1.018 if female) × (1.159 if black)
KLASIFIKASI RISIKO PADA PGK
 EVALUASI PGK
• Evaluasi Kronisitas
• Evaluasi Etiologi
• Evaluasi LFG :
• Dokter selalu menghitung LFG dengan menggunakan formula
estimated GFR
• Lab Klinis :
– mengukur kreatinin dengan metoda yang terstandarisasi
– Melaporkan eGFR dan melabel LFG < 60 ml sebagai fungsi ginjal turun
• Evaluasi Albuminuria :
• Untuk pemeriksaan awal dengan sampel urine pagi
– Urine albumin to creatinine ratio (ACR)
– Urine protein to creatinine ratio (AER)
– Urinalisis dengan reagent strip dengan pembacaaan otomatis atau
manual
JADWAL PEMANTAUAN STATUS PGK
BERDASARKAN KLASIFIKASI RISIKO
 Progresivitas cepat PGK

• Penurunan kategori LFG dengan penurunan LFG

lebih dari 25 % dari baseline
• Progresivitas cepat : penurunan eGFR lebih dari 5
ml/menit/tahun

• Prediktor progresivitas PGK :level PGK, Level

albuminuria, usia, jenis kelamin, ras,peningkatan
tekanan darah, hiperglikemia, dislipidemia,
merokok,,obesitas , riwayat penyakit
kardiovaskluar,paparan zat nefrotoksik yang lama
MANAJEMEN PROGRESIVITAS DAN
KOMPLIKASI PGK
 PRINSIP MANAJEMEN
• Manajemen progresivitas PGK
• Manajemen komplikasi yang berkaitan dengan
hilangnya fungsi ginjal : anemia
• CKD Metabolic Bone Disease termasuk
abnormalitas laboratorium
• Asidosis
 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS

Kontrol tekanan darah dan penghambatan

Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAA)

• penggunaan obat penghambat RAA seperti

Angiotensin Converting Enzym atau
Angiotensin Receptor Blocker
• Target tekanan darah : < 140/90 mm Hg
Prinsip penggunaan ACE-Inh atau
ARB
Ukur tekanan darah awal, Laju Filtrasi Glomerulus
dan kadar kalium serum
Tentukan waktu kontrol
Edukasi untuk menurunkan
 Risiko hipotensi
 Risiko penurunan LFG
 Risiko hiperkalemia
 Risiko alergi
 Risiko gangguan janin , penggunaan pada wanita
Interval waktu kontrol pasien dengan ACE Inh
atau ARB pada tahap inisiasi
Interval waktu kontrol pada terapi awal dan
perubahan dosis
Perubahan dosis berdasarkan
perubahan LFG
 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS

Mengurangi risiko Acute Kidney Injury

• Obat nefrotoksik : Aminoglycoside ,
amphotericin B, NSAIDS
– Sesuaikan dosis
• Bahan radiokontras
– Bila diperlukan radiokontras : lakukan
preservasi ginjal dengan infus natrium
bikarbonat dan pertimbangkan N-
acetylcysteine pada pasien risiko tinggi
sebelum dan sesudah pemberian
radiokontrast
 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS

Asupan Protein
• Pada LFG < 30 ml/menit : intake protein < 0,8
gr/kg BB/hari
• Menghindari asupan protein tinggi > 1,3 gr/kg
BB/hari pada pasien dengan risiko tinggi
 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS

Kontrol Gula Darah

• Usahakan HbA1 C 7 A%
• Hindari penggunaan metformin pada LFG < 30
ml/menit

Kurangi asupan garam

• Asupan garam < 2 gr per hari setara dengan 5
gram NaCl (garam dapur)

• Hiperuricaemia
 PRINSIP MANAJEMEN PROGRESIVITAS

Gaya Hidup Sehat

• Aktivitas fisik 30 menit 5 kali seminggu
• Kurangi Berat Badan , target BMI : 20 – 25
• Stop Merokok
Konsultasi Gizi
• Pada pasien dengan stadium lebih berat yang
memerlukan diet khusus
 KAPAN SEORANG DOKTER SEBAIKNYA
MERUJUK PASIEN PGK KE NEFROLOGIST

• Acute Kidney Injury atau penurunan LFG yang mendadak dan

menetap
• LFG < 30 ml/menit/1,73 m2 ( kategori G4-G5)
• Albuminuria signifikan : ACR ≥300mg/g persisten atau AER >
300 mg/24 jam
• Progresivitas dari PGK
• PGK dengan hipertensi resisten
• Sindroma Nefritik /Nephritic syndrome (hematuria, proteinuria,
dan hipertensi)
• Hematuria menetap (adanya cast eritrosit atau eritrosit >
20/lapang pandang besar
• Kelainan kadar kalium yang menetap
• Nefrolitiasis yang berulang atau berat
• Penyakit ginjal herediter
RUJUKAN
Kenapa harus konsultasi dengan nefrologist?
• Untuk manajemen komplikasi pada PGK berat
• Untuk membantu membuat rencana perawatan pada PGK
yang berat dan kompleks
• Untuk pembuatan keputusan terapi tentang Penyakit
glomerular dan tubulointerstial yang akut maupun kronik
dan kompleks
• Ketika PGK dengan kemungkinan dialisis
• Ketika LFG turun di bawah 30 mL/min per 1.73 m2
• Untuk mediskusikan terapi pada pasien Gagal Gnjal
Terminal atau ESRD
• Untuk counseling, psychoeducational interventions, dan
rujukan pembuatan fistula
 KESIMPULAN
• Deteksi PGK pada populasi dengan risiko tinggi
• Tegakkan Diagnosa PGK sampai stadiumnya
• Tentukan jadwal follow up berdasarkan
klasifikasi risiko
• Manajemen PGK : penghambatan
progresivitas dan komplikasi
• Pahami kapan harus dirujuk kepada
nefrologist