MALNUTRITION INFLAMMATION SCORE (MIS) No RM :

INSTALASI HEMODIALISA Nama :

Tgl Lahir : ( L / P*)
Di isi oleh perawat
Tanggal : ……………………….. Jam : ……………….. WIB
Diagnosa medis : ...................................... e.c ................................................................. ...........
NO KOMPONEN MIS SCORE
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering di < 0,5 kg 0,5 – 1 kg ≥ 1 kg tapi < ≥ 5%
akhir dialysis (perubahan secara 5%
keseluruhan pada 3-6 bulan
terakhir
2 Asupan diit Nafsu makan asupan diit Berkurangnya Starvasi karena
baik, asupan padat sub asupan makan diit cair pun
tidak menurun optimal padat dan cair tidak masuk
3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada Gejala ringan Kadang Sering diare
gejala, nafsu nafsu makan muntah atau atau muntah
makan baik buruk atau gejala GI atau anoreksia
kadang mual sedang berat
4 Kapasitas fungsional (hubungan Kapasitas Kadang sulit Sulit Bed/
nutrisi dengan gangguan fungsional melakukan melakukan chairridden
fungsional) normal, merasa aktifitas dasar aktifitas atau aktifitas
sehat atau sering mandiri fisik minimal
merasa lelah sampai tidak
ada
5 Komorbitas, termasuk lama Tanpa Komorbiditas Komorbiditas Setiap
(tahun) dialysis komorbiditas ringan, dalam sedang, dalam komorbidit as
dalam dialysis dialysis 1-4 dialysis > 4 berat, multiple
selama 1 tahun tahun tahun )2 or more
terakhir (excluding (including one MMC*)
MMC*) MMC*)
B. Pemeriksaan fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak Tidak ada Ringan Sedang Berat
atau kehilangan lemak subkutan perubahan
(dibawah mata, trisep, bisep,
dada)
7 Tanda kehilangan masa otot Tidak ada Ringan Sedang Berat
(kening, clavikula, scapula, perubahan
costae, kuadrisep, lutut,
interoseous)
C. Ukuran tubuh
8 Index masa tubuh (kg/m2) ≥ 20 18-19,9 16-17,99 < 16
D. Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Binding ≥ 250 200-249 150-199 < 150
Capacit Serum)mg/dl**
Jumlah
Total =
*MMC (Major Comorbid Condition) include CHF class III or IV, full blown AIDS, severe CAD, moderate
to severe COPD major neurogical sequel. And metastatic malignancies or s/p recent chemotherapy.
** Suggested equivalent increment for serum transferrin are : > 200 (0), 170-199(1), 140-169(2), and
< 140 mg/dl (3) Kesimpulan : tanpa malnutrisi total nilai < 6 apabila malnutrisi nilai > 6, jika nilai = 6
lihat klinis pasien dan kesimpulan diambil seobjektif mungkin