PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORASI TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL
Keseimbangan cairan
Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan perawatan
selama 5 jam..... tercapai
keseimbangan & elektrolit
dengan kriteria hasil:
 Tekanan darah dalam kisaran  Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
normal
 Rata-rata tekanan arteri
normal
 Tekanan vena central dan
tekanan paru normal
 Nadi perifer teraba
 Tidak ada hipotensi ortostatik
 Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam
 Tidak ada suara nafas
tambahan
 BB stabil, tidak ada asites,
tidak ada edema perifer
 Tidak ada distensi vena
jugularis
 Kelembaban kulit dan
membran mukosa baik
RENCANA TINDAKAN
Manajemen Cairan
 Catat intake dan output dengan akurat
 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia dilusi dengan
serum Na<130 mEq/L
 Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
adekuat, tekanan darah)
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
osmolalitas urin meningkat)
 Monitor status hemodinamik
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (crakles, CVP, edema,
distensi vena jugularis, asites)
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau
memburuk
Monitor cairan
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi diuretic, kelainan renal, gagal jantung,
diaphoresis, disfungsi hati, dll)
 Monitor BB monitor serum dan elektrolit urin
 Monitor albumin dan protein total
 Monitor tekanan darah orthostatisk dan perubahan irama jantung
 Nilai hematokrit dalam
kisaran 37-47 mEq/L
 Berat jenis urine dbn
Keseimbangan elektrolit
asam basa
HR klien dalam kisaran 60-
100x/mnt
 RR klien dalam kisaran: 11-
24x/mnt
 Na 135-145 mEq/L, K 3.5-
5mEq/L, Cl 98-106 mEq/L,
Ca 4.5-5.8mEq/L, Mg 1.5-2.5
mEq/l
 BUN 7-18 mEq/L
 Creat 0.6-1.3 mEq/L
 Bikarbonat serum 24-28
mEq/l
 Ketegangan otot tidak ada
 Tidak terdapat rasa kram
pada ekstremitas
 Catat dan monitor adanya distensi leher, ronchi, edema perifer dan
penambahan BB
 Kolaborasi perlunya HD
Terapi hemodialisis
 Catat vital sign sebelum tindakan
 Jelaskan prosedur HD dan tujuan
 Cek peralatan dan cairan, sesuai protocol
 Monitor ‘clotting time’ dan sesuaikan pemberian heparin
 Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan sejumlah cairan
yang diinginkan
 Bila pasien mulai hipotensi berikan cairan sesuai indikasi
 Hentikan HD sesuai protocol
 Bandingkan vital sign pre dan post dialysis
 Bandingkan hasil pemeriksaan laboratorium sebelum dan setelah
HD
 hindari pemeriksaan tekanan darah pada tangan yang terdapat
fistula
 lakukan perawatan fistula sesuai protocol
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan
diet, pembatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit diantara tindakan dialysis
 ajarkan pasien untuk memonitor tanda dan gejala secara mandiri
yang mengindikasikan perlunya penanganan medis dengan segera
(demam, perdarahan, fistula yang clot, thrombophlebitis, dan nadi
yang ireguler)
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk mengurangi rasa

Pola nafas tidak efektif dan Gangguan Respiratory status: gas
pertukaran gas exchange
Berhubungan dengan: Setelah dilakukan perawatan
 Ketidakseimbangan perfusi dan selama ..... gangguan pertukaran
ventilasi gas pasien teratasi dengan
 Perubahan membran kapiler alveoli kriteria hasil:
 Status mental dalam batas
Data subjektif normal
 Dispnea  Tidak ada sianosis
 Gangguan penglihatan  Tidak ada sesak nafas
 Sakit kepala ketika bangun  Tidak somnolen
Data objektif  paO2 dalam batas normal
 Penurunan karbondiaoksida  PaCO2 dalam batas normal
 Takikardi  Ph arteri dalam batas normal
 Hiperkapnea  Saturasi O2 dalam batas
 Kelelahan normal
 Somnolen  Nadi dalam batas normal
 Iritabilitas  Respiratori dalam batas
 Hipoksia normal
 Kebingungan  Sodium, potassium, calcium,
 AGD abnormal magnesium, albumin,
 Sianosis creatinin, BUN, Ph urin
tidak nyaman karena efek samping penyakit dan tindakan (kram,
kelelahan, sakit kepala, gatal, anemia, denaturalisasi tulang,
perubahan citra tubuh, dan gangguan peran)
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menentukan waktu
dialysis, pengaturan diet, dan nyeri.
Manajemen Sirkulasi Oksigen
 Monitor status pernafasan laju/ frekuensi, kedalaman, irama,
suara nafas tambahan.
 Berikan posisi untuk meningkatkan ekspansi pernafasan
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Oksigen
Manajemen cairan
 Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah)
 Monitor hasil laboratorium yang berhubungan dengan retensi
cairan (BUN meningkat, hematokrit menurun)
 Monitor status hemodinamik
 Monitor vital sign
 Monitor adanya indikasi kelebihan cairan (meningkatnya CVP,
edema, distensi vena jugularis, ascites)
 Monitor BB sebelum dan setelah dialysis
 Kaji lokasi dan luasanya edema, bila ada
 Monitor intake makanan/minuman
 Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi dalam menentukan intake
cairan yang tepat dan regimen medikasi
 Monitor status nutrisi
 Tentukan UFG setiap kali HD
 Warna kulit abnormal (pucat, kehitam- dalam batas normal  Monitor respon paisen setaip kali dilakukan UF dan diuretic
hitaman)  Sesuaikan UF dan diuretic sesuai order
 Hipoksia Keseimbangan elektrolit asam  Monitor cairan sesuai renacana tindakan
 Hiperkarbia basa  Dorong pasien untuk mematuhi regimen cairan dan diet
 Abnormal frek, irama, kedalaman nafas  HR klien dalam kisaran: (2th-  Dorong kepatuhan pada regimen medikasi
 Abnormal Ph arteri 10th: 60-140x/mnt), dewasa  Identifikasi sumber-sumber yang dapat membantu pasien
 Nafas cuping hidung 60-100 x/mnt mencapai tujuan dari manajemen cairan
 RR dalam kisaran (1-4th) 14-  Lakukan konsultasi bila diperlukan
25 x/mnt (5-14th) 11-24x/mnt  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul atau
(>14th) memburuk
 Na 135-145 mEq/L, K 3.5-5
mEq/L, Cl 98-106 mEq/L, Manajemen Asam-Basa
Mg 1.5-2.5 mWq/L, Creatinin  Jaga patensi akses IV
0.6-1.3 mEq/L  Jaga patensi jalan nafas
 Bikarbonat serum 24-28
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
mEq/L
 Monitor adanya gejala kegagalan respirasi (turunnya PaO2,
 Ketegangan otot tidak ada meningkatnya kadar PaCO2, kelebihan otot respirasi)
 Iritabilitas neuromuscular  Berikan terapi oksigen bila perlu
 Tidak terdapat rasa geli pada  Kurangi konsumsi oksigen (berikan rasa nyaman, kontrol demam,
ekstremitas kurangi rasa cemas) bila diperlukan
 Monitor status neurologi (tingkat kesadaran, bingung)
 Kolaboraasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan (Sodium
Bicarbonat/ Meylon)

Terapi Hemodialisa
 Catat vital sign sebelum tindakan
 Jelaskan prosedur HD dan tujuan
  Cek peralatan dan cairan, sesuai protocol
 Monitor ‘clotting time’ dan sesuaikan pemberian heparin
 Sesuaikan tekanan filtrasi untuk mengeluarkan sejumlah cairan
yang diinginkan
 Bila pasien mulai hipotensi berikan cairan sesuai indikasi
 Hentikan HD sesuai protocol
 Bandingkan vital sign pre dan post dialysis
 Bandingkan hasil pemeriksaan laboratorium sebelum dan setelah
HD
 hindari pemeriksaan tekanan darah pada tangan yang terdapat
fistula
 lakukan perawatan fistula sesuai protocol
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menyesuaikan
diet, pembatasan cairan dan obat-obatan untuk mengatur cairan
dan elektrolit diantara tindakan dialysis
 ajarkan pasien untuk memonitor tanda dan gejala secara mandiri
yang mengindikasikan perlunya penanganan medis dengan segera
(demam, perdarahan, fistula yang clot, thrombophlebitis, dan nadi
yang ireguler)
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk mengurangi rasa
tidak nyaman karena efek samping penyakit dan tindakan (kram,
kelelahan, sakit kepala, gatal, anemia, denaturalisasi tulang,
perubahan citra tubuh, dan gangguan peran)
 bekerja secara kolaboratif dengan pasien untuk menentukan waktu
dialysis, pengaturan diet, dan nyeri.
 Kolaboratif dalam pemberian meylon (sodium karbonat)
INFEKSI Setelah dilakukan tindakan KONTROL INFEKSI
Definisi : peningkatan resiko masuknya
orgaanisme patogen.
Faktor resiko :
 prosedur infasif
 penyakit kronik
 imunitas didapat tidak adekuat
 ketidakcukupan pengetahuan untuk
menghindari paparan patogen
 Trauma
 kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkunga
 Malnutrisi
 peningkatan paparan lingkungan
pathogen
 tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
 tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi PH, perubahan
peristaltik)
 trauma
 Kerusakan jaringan
keperawatan selama .....x24 jam Definisi: meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen
status kekebalan pasien infeksi
meningkat dengan indilaktor: Intervensi :
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
 Klien bebas dari tanda dan  Pertahankan teknik isolasi
gejala infeksi  Batasi pengunjung bila perlu
 tidak didapatkan infeksi  Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
berulang dan setelah berkunjung
 status respirasi sesuai yang  Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
diharapkan  Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 temperatur badan sesuai yang  Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama
diharapkan kontak dengan kulit yang tidak utuh
 jumlah leukosit normal  Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
 klien menunjukan  Berikan terapi antibiotik bila perlu
kemampuan untuk mencegah  Observasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan,
timbulnya infeksi panas, nyeri, tumor
 klien menunjukan prilaku  Kaji temperatur tiap 30 menit
hidup sehat  Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
 Gunakan strategi untuk mencegah infeksi nosokomial
 Istirahat yang adekuat
 Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
 Ganti balutan double lumen kateter dengan aseptik sesuai aturan
yang berlaku
 Pastikan perawatan aseptik pada Saran hubungan sirkulasi
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
 Berikan antibiotik sesuai autran
 Ajari pasien dan keluarga tanda dan gejal infeksi dan kalau terjadi

Gangguan rasa nyaman menggigil
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan laju dan kedalaman
pernafasan
 Merasakan sensasi dingin
 Kontraksi otot
 Kulit pucat dan dingin karena
vasokontriksi
 Rambut kulit berdiri
 Dasar kuku mengalami sianosis karena
vasokontriksi
 Mengigil
 Peningkatan suhu tubuh.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…< 2 jam  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien sesuai dengan kondisi fisik
klien menunjukkan temperatur
dalam batas normal dengan
kriteria hasil:
 Suhu Tubuh dalam batas
normal
 Bebas dari kedinginan
 Suhu tubuh stabil 36,50-
37,50c
 Termoregulasi dalam batas
normal
 Nadi dalam batas normal
14 thn : 65-100 >14thn : 60-  Pantau tingkat kesadaran.
100
melaporkan pada perawat
 Ajarkan klien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini pada pasien
yang beresiko
Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Kaji penyebab menggigil.
 Selimuti pasien (extra selimut)
 Berikan cairan intravena
 Kompres hangat pasien pada lipat paha dan aksila, pada daerah
perifer yang kelihatan sianosis.
 Masage daerah perifer untuk meningkatkan sirkulasi perifer
menghindari terjadinya sianosis
 Naikkan suhu mesin hemodialisis 37,5 oC-38 oC .
 Hentikan HD bila perlu
 Tingkatkan sirkulasi udara

HIPERTERMI
Definisi: suhu tubuh naik diatas rentang
normal
Batasan karakteristik: kenaikan suhu
tubuh naik diatas rentang normal,
kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal, serangan atau konvulsi (kejang),
kulit kemerahan, pertambahan RR,
takikardi, saat disentuh tangan terasa
hangat
 Respirasi dalam batas normal  Beri Oksigen bila perlu untuk meningkatkan sirkulasi O2
Anak-anak : 15-30 x/m  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Dewasa : 12-20 x/m Temperature regulation
 Tidak terjadi sianosis pada  Monitor suhu minimal tiap 30 menit
dasar kuku  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi dan RR
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernafasan abnormal
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Setelah dilakukan tindakan PENGATURAN SUHU
keperawatan selama ......< 2 jam  Monitor minimal tiap 30 menit
pengaturan suhu tubuh pasien  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
normal dengan indikator :  Monitor TD, nadi, dan RR
 Suhu Tubuh dalam batas  Monitor warna dan suhu kulit
normal  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Bebas dari kedinginan  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Suhu tubuh stabil 36,50-37,50c  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Termoregulasi dalam batas  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
normal  Diskusikan tentang pentingnya penagturan suhu dan kemungkinan
 Nadi dalam batas normal efek negatif dari kedinginan
14 thn : 65-100  Beritahuakan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
>14thn : 60-100 emergency yang diperlukan
 Respirasi dalam batas normal  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Anak-anak : 15-30 x/m  Berikan antipiretik jika perlu
 Dewasa : 12-20 x/m
 Tidak ada sakit kepala
 Tidak ada nyeri otot
 Tidak lekas marah
 Tidak ada perubahan warna
kulit
 Tidak ada tremor
 Berkeringat saat kepanasan
 Menggigil saat kedinginan
 Denyut nadi sesuai dengan
yang diharapkan
 Pernafasan sesuai dengan
yang diharapkan
 Hidrasi adekuat
 Melaporkan kenyamanan
suhu tubuh
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan perawatan
Berhubungan dengan: selama ..... intoleransi aktivitas
FEVER TREATMENT
Definisi: manajemen pasien dengan hiperpireksia yang disebabkan
oleh faktor non lingkungan.
Intervensi:
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb dan Ht Leukosit, LED, Trombosit
 Monitor input dan output monitor keabnormalan elektrolit
 Monitor adanya aritmia
 Monitor ketidakseimbangan asam basa
 Berikan antipiretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Kompres pada lipatanpaha dan ketiak
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah pasien menggigil
 Kaji penyebab demam
 Monitor warna, suhu dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Terapi aktivitas
 Tentukan penyebab intoleransi aktivitas
 tirah baring atau imobilisasi
 kelemahan menyeluruh
 ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan
data subjektif
 melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan
 adanya dyspnea atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas
Data objektif
 Respon abnormal dari tekanan darah
atau nadi terhadap aktivitas
 Perubahan EKG: aritmia, iskemia
pasien teratasi dengan kriteria  Berikan periode istirahat saat beraktivitas
hasil:  Pantau respon kerja kardiopulmonal sebelum dan setelah aktivitas
Konservasi energy  Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Istirahat dan aktivitas klien  Tingkatkan aktivitas secara bertahap
seimbang  Ubah posisi pasien secara perlahan dan monitor gejala intoleransi
 Klien mengetahui aktivitas
keterbatasan energinya  Ajarkan klien teknik mengontrol pernafasan saat aktivitas
 Klien mengubah gaya hidup  Monitor dan catat kemampuan untuk mentoleransi aktivitas
sesuai tingkat energy  Monitor intake nutrisi untuk memasatikan kecukupan sumber
 Klien memelihara nutrisi energi
yang adekuat  Kolaborasi dengan fisioterapi untuk peningkatan level aktivitas
 Persediaan energy klien  Bantu klien melakukan dayly activitiesnya.
cukup untuk beraktivitas
Toleransi aktivitas
 SaO2 pasien dalam batas
normal dalam respon
aktivitas
 HR klien dalam kisaran 0-3
bln: 85-200x/mnt, 3bl-2th:
100-190x/mnt, 2th-10th; 60-
140x/mnt, > 10th 60-100
x/mnt
 RR klien dalam kisaran; 25-
60x/mnt (1-4 th), 20-30
x/mnt (5-14th), 11-25 x/mnt
(5-14 th), 11-24 x/mnt
(>14th)
  Tekanan darah dalam batas
norml
R/ Nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan
tubuh keperawatan selama .......
Berhubungan dengan ketidakmampuan Status nutrisional:
untuk memasukkan atau mencerna nutrisi keadekuatan nutrient
oleh karena faktor Status nutrisional: asupan
biologis/psikologis/ekonomi makanan dan cairan
Kontrol berat badan
data subjektif ..............................
 Nyeri abdomen ..............................
 Muntah  Albumin serum dalam
 Kejang perut kisaran 3.5-5.5 mEq/L, Hb
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan dalam kisaran 12-16 mEq/L,
Hmt 37-47 mEq/L
Data objektif  Klien mampu mengahbiskan
 Diare diet tiap porsi
 Kurang nafsu makan  BB klien naik 0.9kg/minggu
 Bising usus berlebih  Konjungtiva klien berwarna
 Konjungtiva pucat merah muda
 Denyut nadi lemah  Klien tidak merasakan mual,
 Angka albumin nyeri perut, diare
 BB......... TB.............IMT..............  Bising usus klien baik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi: intake nutrient
Manajemen nutrient
 Kaji adanya alergi makanan
 Yakinkan diet yang dimakan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Informasikan pada pasien dan keluarga manfaat nutrisi
 Atur posisi semifowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberian anti emetic sesuai order
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemetik, hipertonik papilla lidah dan
cavital oval
 Monitor turgor kulit
 Monitor adanya penururnan BB dan gula darah
 Monitor kekeringan kulit, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor warna konjungtiva
 Monitor intake nutrisi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan subtansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
pasien adekuat dengan indikator  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli
: gizi)
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium