MANAJEMEN

AKREDITASI
RS ISLAM YOGYAKARTA PDHI
2015

BAB
MPO (Manajemen Pengelolaan Obat)
PMKP (Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien)
TKP (Tata kelola Kepemimpinan dan Pengarahan)
MFK (Manajemen Fasilitas Keselamatan)
KPS (Kualifikasi Pendidikan Staf)
MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi)

Standar & Elemen Penilaian

BAB

STAN ELE
DAR MEN

Skor
(20 03
15)

Skor
(27 03
15)

Skor (11 Skor (18

04 15)
04 15)

Skor (25
04 15)

MPO

84

37,5%

40%

40%

40%

40%

PMKP

11

81

9,26%

9,26%

9,26%

9,26%

9,26%

TKP

97

14,73%

22%

22%

22%

33,95%

MFK

11

89

13,89%

14%

14%

14%

15%

KPS

17

99

32,72%

32,72%

32,72%

32,72%

36,3%

MKI

21

109

10,11%

10,11%

10,11%

10,11%

10,11%

MPO
Dokumen yang dibutuhkan
MPO.1

SK Kebijakan Pelayanan Farmasi

Pedoman Pengorganisasian
Struktur Organisasi
UTW
Dokumen Proses /Implementasi : undangan rapat, presensi,
notulensi, laporan rapat, evaluasi dan rencana tindak lanjut
Formularium & Informasi Obat di Unit Pelayanan
Bukti Review Sistem Manajemen Obat
SK pengangkatan Supervisor
Catatan supervise

MPO 1.1

SK pengangkatan Supervisor
Catatan supervise
Pedoman pengorganisasian

MPO 2
o Memiliki formularium rs
o Prosedur penanganan ketidaksediaan stok obat
o Dokumen implementasi : MOU dengan pemasok
o Formularium dan daftar stok obat
o Bukti rapat PFT

MPO
MPO 2.1
o
o
o
o

Kebijakan pngawasan penggunaan dan pengamanan obat

SK bentukan PFT
Pedoman pengawasan dan distribusi obat
Dokumn implementasi : kriteria penmbahan dan pengurangan
obat dalam formularium, form usulan obat baru, form
monitoring penggunaan obat baru dan KTD, proses revisi
formularium dan notulen rapat

MPO 2.2
o
o
o

SPO persediaan obat/stok kosong

SPO bila farmasi tutup
Dokumen implementasi : buku catatan dan formulir permintaan
obat/alkes bila stok kosong /tidak tersedia di RS

MPO 3

Pedoman penyimpanan obat

Kebijakan perlabelan obat obat dan bahan kimia
Kebijakan pelaporan obat dari unit
Dokumen implmentasi : formulir rekonsiliasi ,laporan narkotik dan
psikotropik, bukti pelabelan obat dan bahan kimia yg digunakan untuk
menyiapkan obat
Dokumn/catatan inspksi berkala

MPO.3.1.

Pedoman pelayanan penyimpanan produksi nutrisi,radioaktif,

dan sample
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO Penyimpanan radioaktif
SPO obat sampel

MPO.3.2.

Kebijakan penyimpanan obat mergensi di masing2 unit

SPO penyimpanan obat emergensi dimasing2 unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
Dokumen implementasi : catatan supervise/penggantian obat

MPO.3.3

Kebijakan penarikan obat

Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan
Dokumen implementasi : berita acara pemusnahan obat

MPO 4

Kebijakan peresepan pemesanan dan penulisan

SPO bila resep tak terbaca
Dokumen implementasi : rapat panitia farmasi dalam mnyusun
kebijakan SPO, pelatihan staf dalam penulisan resep,pemesanan
dan pencatatan obat, Formulir rekonsiliasi obat

MPO 4.1

Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen

Dokumen implementasi : resep sesuai kebijakan

MPO 4.2

Kebijakan kepenulisan resep umum sesuai UU

Kebijakan batasan penulisan resep khusus
SK direktur tentang orang yang berhak menuliskan resep,memesan
obat dan alkes

MPO 4.3

SPO penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien

Dok. Implementasi : formulis pencatatan pemberian obat memuat
nama obat dan dosis dan informasi obat

MPO 5

Pedoman pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat

Dok. Implementasi : sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk
petugas terkait

MPO.5.1

Kebijakan tentang kriteria informa spesifik pasin

SPO penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep tidak jelas
Panduan telaah interaksi obat
Dok. Implementasi : Uji kompetensi petugas penelaahan resep,
penerapan software computer, form telaah resep

MPO 5.2

Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam

Kebijakan pemberian label untuk obat keluar dari wadah asli
Dok. Impleentasi : bukti pengecekan keakurasian penyaluran
obat dan tepat waktu, laporan indikator mutu dan ketepatan
waktu pelayanan

MPO.6

Kebijakan yang menetapkan staf pmberi obat

Pdoman pengorganisasian uraian jabatan
Dok. Implementasi : STR SIP dari orang yang diberi
kewenangan memberikan obat

MPO.6.1

Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat

Pedoman verivikasi pesanan obat berdasarkan jumlah,dosis
dan rute pemberian

MPO.6.2

Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke

RS, obat sampel
Dok. Implmentasi : form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

MPO.7

Monitor efek pengobatan terhadap pasin

Kerjasama dalam monitoring
Penyusunan kebijakan untukidentifikasi dan pencatatn efek
pengobatan termasuk efek obat
Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan
Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka
waktu yang ditetapkan kebijakan
Dok. Implementasi : rekam medis

MPO.7.1

Pedoman pengorganisasian panitia kselamatan pasien RS

SK panitia keselamatan pasien
Dok. Implementasi : kerjsama dalam penyusunan pedoman
kesalahan obat dan KNC
Pelaporan kesalahan obat dan KNC tepat waktu
Identifikasi petugas yang melakukan dan yang melaporkan
ksalahan obat dan KNC
Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi,
infomasi dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC.

PMKP
PMKP.1

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan

&pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa
sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman PMKP
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke
pemilik

PMKP.1.1

Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa berupa Komite/Pantia/Tim

PMKP yg jadi satu; bisa komite/Panitia?tim PM dan Tim KPRS).
Komite agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan
Komite Medik, Pantia PPI, PJ Penilaian kinerja, dll

PMKP 1.2

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan

pasien.
Program PMKP di unit kerja (lihat di TKP 3.4 EP 2)
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan
prioritas

PMKP 1.3

Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software

untuk sistem manajemen informasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien (x)

PMKP.1.4

mekanisme penyampaian informasi PMKP kepada staf

(Kebijakan bisa dimasukkan kedalam pedoman PMKP)

PMKP 1.5

Program pelatihan PMKP ( Direksi, para pimpinan RS,

Komite/Tm PMKP, PIC pengumpul data (x)
Materi pelatihan (x)
Kualifikasi pelatih (x)

PMKP.2

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

PMKP 2.1

Panduan/SPO Penyusunan Clinical Pathway (x)

Clinical Pathway (5 CP) (x)
Bukti implementasi clinical pathway di dalam rekam medis (x)
Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway (x)

PMKP 3

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (lihat PMKP 1.1)
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
Laporan PMKP dari unit kerja dan komite

PMKP 3.1

Penetapan indikator area klinis (x)

Profil/Kamus Indikator area klinis (x)
Penetapan indikator international library (x)
Profil/Kamus indikator international library(lihat PMKP (x)
Data indikator mutu Area Klinis (x)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut (x)

PMKP 3.2

Penetapan indikator area manajerial (x)

Profil/kamus indkator area manajerial (x)
Data indikator mutu area klinis (x)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut (x)

PMKB 3.3

Penetapan indikator keselamatan pasien

Profil kamus indikator skp
Data indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindaklanjut

PMKB 4

Sistem pencatatan dan pelaporan indikator area klinis, international

library, area manajerial dan area sasaran keselamatan pasien (x)
Penetapan pelaksanaan proses pengumpulan dan analisis data (x)
Metode analisis data (x)
Lap hasil analisis data dari komite PMKP ke direktur RS (x)

PMKP 4.1

Profil indikator area klinis, area manajerial dan area sasaran

keselamatan pasien (x)

PMKP 4.2

Hasil analisis evaluasi berdasarkan trend di RS lain

Hasil analisis evaluasi berdsarkan standar
Hasil evaluasi berdasarkan praktek yang baik

PMKP 5

Panduan validasi disampaikan ke publik (x)

Hasil/contoh data yang di validasi (x)

PMKP 5.1

SPO validasi data (x)

Hasil validasi data (contoh : data yg disampaikan kpd publik)
(x)

PMKB 6
1.
2.
3.
4.
5.

Definisi operasional sentinel

Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Panduan melaksanakan root cause analysis
Hasil root cause analysis kejadian sentinel
Tindak lanjut atas hasil RCA

PMKP 7

Penetapan KTD yag harus di analisa

Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
Hasil analisis KTD dan laporannya

PMKP 8

Sistem pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien

Definisi KNC
Ketentuan KNC apa yang harus dilaporkan
Hasil analisis dan tindaklanjutnya

PMKB 9

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit
Pelaporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rs
Bukti perbaikan
Tindak lanjut hasil

PMKB 10

Program peningkatn mutu pelayanan RS

SDM PMKP Komite/Panitia/Tim PMKP (bisa PM dan
KP/dipisah), PIC pengumpul data, PIC analisis data
Contoh-2 Rencana tindak lanjut dari analisis data, RCA,
FMEA, dll

Bukti perbaikan / perubahan

Bukti bahwa rencana tindak lanjut sudah dilaksanakan
Kebijakan2 baru hasil dari rencana tindak lanjut
Laporan pelaksanaan keg upaya peningkatan mutu layanan RS

PMKB 11

Program manajemen resiko

Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Design/Strategi penurunan resiko

TKP
TKP 1

Pengorganisasian RS
Hospital bylaws
SK pengangkatan pejabat RS
Ketentuan penilaian kinerja direktur & para pimpinan RS
Ktentuan penilaian kinerja RS
Bukti evaluasi/ pnilaian kinerja RS,direktur dan para pimpinan

TKP 1.1

HBL RS membuat ketentuannya :

Siapa yg menyetujui visi dan misi RS
Siapa yang melakukan review berkala
Siapa yg mengumumkan

SK misi RS oleh pmilik

Dokumn review bekala
SPO publikasi visi dan misi ke publik

TKP 1.2

HBL memuat ketentuan :

Siapa yg menyetujui kebijakan rencana tahunan
Siapa yg menyetujui kebijakan dan prosedur
Siapa yang menyetujui pndidikan para profesional kesehatan serta
penelitian kmudian memberikan pngawasan terhadap mutu program
SK pemilik tetang renstra dan RKA
SK pendelegasian kewenangan
Hospital by laws

Regulasi RS untuk operasional RS

TKP 1.3

HBL memuat ketentuan :

Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan oprasional
rumah sakit
Yang mengalokasikan sumberdaya
RKA

- TKP 1.4
- Yang menetapkan direktur RS
- Evaluasi kinerja direktur
- SK penetapan direktur dan pejabat struktural
- Lapo. Bulanan dan rapat evaluasi

TKP 3.1

Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk meminta masukan

rencana yg dibutuhkan
Pertemuan dngan organisasi playanan kesehatan lainnya
Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan di RS
Rapat dan notuln rapat koor dengan pemangku kepentingan

TKP 3.2

Pnetapan jenis pelayanan yg ada di RS

Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru
Renstra
Profil RS dan brosur serta dokumen dukti
Rapat koor dan laporan bulanan

TKP 3.2.1

Kebijakan seleksi, perencanaan, pegadaan obat dan peralatan habis pakai

Bukti dokumen pngadaan obat dan peralatan habis pakai RS
Daftar alat obat standar (formularium)
Daftar mutasi alat dan obat

TKP 3.3

Kebijakan SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial

dan kontrak klinis
Kebijakan mngakhiri kontrak
Bukti kontrak
Dokumen kontrak manajerial
Dokumen kontrak klinis

Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan

TKP 3.3.1
Kebijakan dan SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan
melibatkan komite mutu
Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yg melibatkan pimpinan
klinis dan manajerial

TKP 3.3.2

SK direktur yg menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk

Kredensialing pelaksana praktik mandiri yg menerima konsul dari RS
Daftar dokter kerjasama
Kontrak kerja dengan dokter praktek mandiri

Dokumen kredensial
Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayaan praktisi
independent
Hasil monitoring

TKP 3.4

Program diklat mutu untuk para pimpinan RS

Bukti pelatihan manajemn mutu
Lap. Pelaksanaan program PMKP dari pemimpin medis,
pemimpin keperawatan dan pmpinan lain.
Bukti dokumen penilaian kinerja profesional

TKP 2

Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung

Uraian tugas direktur
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Dokumn usulan kebijakan kpemilik
Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksanaan regulasi rs

TKP 3

SK pengangkatan para pimpinan RS

Dokumen bukti proses penetapan misi RS
Bukti plaksanaan rapat koor

TKP 3.5

Ketentuan RS tentng penerimaan staf

Program platihan seluruh unit
Program retensi pegawai
Dok. Proses perencanaan kebutuhan pegawai

TKP 4

Struktur organisasi RS dan unit kerja

TKP 5

Regulasi RS tentang persyaratan jabatan

Regulasi RS tentang uraian jabatan
Ijasah, sertifikasi dan dokumen pendukung

TKP 5.1

Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan

pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
Pola ketenagakerjaan diseiap unit kerja
Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf setiap pelayanan

TKP 5.1.1

Panduan SPO koor dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit
kerja
Rapat rutin
Rapat koor

TKP 5.2

Regulasi RS tentang standar fasilitas

Regulasi RS tentang standar ketenagaan
Regulasi standar ruangan
Regulasi dimasasukkan di pedoman yg masing2 instalasi/unit kerja

TKP 5.3

Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi

stafnya

TKP 5.4

Pelaksana orientasi di setiap unit kerja

Program orientasi setiap unit kerja

TKP 5.5

Program PMKP unit kerja/instalasi

Laporan bulanan tentang capaian indikator mutu
Analisis terhadap capaian indikator mutu
Tindaklanjut atas hasil analisis
Penilaian kinerja staf

TKP 6

SK komite/ panitia Etika RS

Program kerja panitia etika RS
Hak pasien
Kode etik RS
Kode etik dokter, prawat, tnkes lain

TKP 6.1

Brosur informasi pelayanan RS/profil RS

Dok. Inform concent
SK tarif RS
SPO penagihan
Rincian tagihan kepada pasien
Manajemen komplain

TKP 6.2

Etika rumah sakit

SK panitia etik rumah sakit
Program kerja sub komite etik dan disiplin
Panduan dilema etik klinis
Panduan dilema etik manajemen

Notulens rapat
Laporan insiden

MFK
MFK 1

kendala
Masing-masing anggota mempunyai kesibukan
Butuh waktu cukup lama memahami standar dan

parameter, sehingga penyusunan dokumen tidak

bisa cepat
Banyak irisan dengan unit kerja lainnya
Waktu sangat terbatas