WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KARS, 26 27Maret 2013

INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1

Pokok Bahasan

Elemen Akreditasi Rumah Sakit

Keselamatan Pasien RS
Insiden Keselamatan Pasien
Nine Life Saving Patient Safety
Solution
ICPS : Tipe Insiden, Outcome
Pasien, Outcome Organisasi / RS

Pengelolaan Rumah Sakit dlm Perspektif Standar Akreditasi v.2012

PASIEN

UU 44/2009 ttg
RS, Peraturan
Per UU an
lainnya

Quality & Safety

Std Yan
Fokus Pasien
APK, HPK,
AP, PP,
PAB, MPO
PPK
Standar
Manajemen
PMKP, PPI,
TKP, MFK,
KPS, MKI
Sasaran KP
Sasaran
MDGs

Sistem Pelayanan
Klinis

Regulasi :
Kebijakan
Pedoman,
Panduan
SPO
Program
Indikator :
Ind. Area
Klinis
Ind Klinis
Ind SKP
Ind Upaya
Manajemen

Asuhan Pasien / Patient Care

Sistem
Manajemen

31

Dokumen
Implementasi

PASIEN
IKP
Active Failure
Unsafe Act

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Fai
lur
e

Lat
ent

Sistem
Manajemen

Profesi Pemberi Asuhan :

Dokter, Perawat,
Staf Klinis lainnya

Jajaran
Manajemen
Pemilik

41

- 2,400 years ago Primum, non nocere

(First, do no harm)

Hippocrates
(460-335 BC).
51

Patient safety
The reduction of risk of unnecessary harm
associated with healthcare to an acceptable
minimum.
(WHO-ICPS,2009)
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi &
pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko
pasien, *pelaporan & analisis insiden,
*kemampuan belajar dari insiden & tindak
lanjutnya serta *implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko.
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

61

(KKP-RS)

1.
2.
3.
4.
5.

Insiden Keselamatan Pasien

KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
KTC (Kejadian Tidak Cedera) No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
KPC (Kondisi Potensial Cedera) Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi

(Preventable AE)

71

Mengapa Keselamatan Pasien

International Hospital Federation
35th World Hospital Congress, Seoul 6 8 Nov 2007

(Ubiquitous)

C. C. Shin
CEO & President
LG CNS Co., Ltd, Korea

Presentasi : Development of digital and medical technology

81

Mengapa Keselamatan Pasien

91

Mengapa Keselamatan Pasien

100

Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko 0
Klinis !
Waktu
Litigasi !

2000 +

1960
101

Hospital Risk
KERANGKA
KERJA
KOMPREHENSIF
Management
: Payungnya
KPRS

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Clinical Risk Mgt
Patient Safety

Property
Risks

Em
pl
Ri oye
sk e
s

l
ia
nc
na ks
Fi Ris

Hospital
Risk
Management

l
i ca
ed
M af
St sks
Ri

Ot
Ri her
sk
s

Patient Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook for

11
Health Care Organizations,
4th edition, Jossey Bass,
2004

 Scope of Hospital Risk Management (revised) :

of

of

The
Business

The
Patient
Hospital
Safety

of
The
Environment

of
The
Health Care
Worker
of

The
Facilities
12

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko

1.

IKP

Risiko

3.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien

Pelaporan
IKP
Diagnostik
Solusi

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi

13

2.

Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien

*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi,
ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. dsb

1.

*Pelayanan
8. Pengendalian Infeksi Nosokomial
9. Safe blood transfusion
10.Yan Peristi
11.Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
12.Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
14
13..dsb.

Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien

* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. Bangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien, 2. Pimpin dan dukung staf
anda, 3. Integrasikan aktivitas risiko, 4. Kembangkan sistem pelaporan, 5. Libatkan
dan berkomunikasi dengan pasien, 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP,
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem KP

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI YAN KPRS

I. Hak pasien, II. Mendidik pasien dan keluarga, III. Keselamatan pasien dan
Asuhan Berkesinambungan, IV. Penggunaan metoda peningkatan kinerja, utk
melakukan evaluasi & meningkatkan KP, V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan KP, VI. Mendidik staf tentang KP, VII.Komunikasi merupakan kunci
bagi staf untuk mencapai KP

* WHO PATIENT SAFETY 13 ACTION AREAS

1)Global Patient Safety Challenge, 2)Patients for PS, 3)Research for PS,
4)International, Classification for PS, 5)Reporting and Learning PS, 6)Solutions for
PS, 7)High 5s, 8)Technology for PS, 9)Knowledge Management on PS,
10)Eliminate central line-associated bloodstream infections, 11)Education for
Safer Care, 12)The Safety Prize, 13) Medical Checklist

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

15

2.

Upaya Diagnostik &

Solusi

3.

1.
Pelaporan
IKP

Patient
Involvement/
Communication
6.
Implementasi &
Measurement

5.
Pelatihan
Seminar

KTD
Yan RS
yang lebih
aman
4.

Risk Grading
Matrix
Risk Analysis :
RCA,
FMEA

2.
Analisis/Belajar
Riset

3.

Pengembangan
Solusi

Panduan
Pedoman
Standar
16

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

17

Faktor Kontribusi
1

Penyebab IKP

Insiden Keselamatan Pasien

2

(Unpreventable)

4.

Hasil / Dampak
pd Pasien

IKP= Setiap kejadian atau situasi

yg dpt mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacad,
kematian dll) yang tidak
seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian
InsidenTidak
Keselamatan
Diharapkan

Cedera (Adverse Event)

KNC=KejadianPasien
Nyaris Cedera

Tidak cedera (Near Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5

Why

KTD Tidak dpt dicegah

Forseeable - unavoidable,
Acceptable, Unforseeable
risk, dsb

(Preventable)

KTD / KNC Dpt dicegah

Medical Error, Medical
Negligence,dsb
18

KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.

Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko

1.

IKP

Risiko

3.
Upaya Umum
(Klasik)
Keselamatan
Pasien

Pelaporan
IKP
Diagnostik
Solusi

Upaya Khusus
(Baru)
Keselamatan
Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi

19

2.

PASIEN
Insiden K P
Active Failure
Unsafe Act

Sistem Pelayanan
Klinis
Asuhan Pasien / Patient Care

Fai

Lat
en

Sistem
Manajemen

lu r

Profesi Pemberi Asuhan :

Dokter, Perawat,
Staf Klinis lainnya

Jajaran
Manajemen
Pemilik

201

Multi-Causal Theory Swiss Cheese

diagram (Reason, 1991)

211

(PSI)

ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL

FAKTOR
BUDAYA KERJA &
KONTRIBUSI
ORGANISASI

DESIGN
DESIGN
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
PROSEDUR

Kegagalan
Laten

TUGAS
TUGAS
KOMUNIKASI
KOMUNIKASI

UNINTENDED
UNINTENDED
ACTION:
ACTION:
SLIPS
SLIPS
LAPSES
LAPSES

TIM
TIM
PELATIHAN
PELATIHAN
PERALATAN
PERALATAN &
&
SUMBER
SUMBER DAYA
DAYA

IK
P

INTENDED
INTENDED
ACTION:
ACTION:
VIOLATIONS
VIOLATIONS
MISTAKES
MISTAKES

KONDISI
KONDISI &LINGK
&LINGK
KERJA
KERJA

Faktor
Triger

Kegagalan
Aktif

ADMINISTRASI

RENCANA
RENCANA

STAF
STAF (unik)
(unik)

TINDAKAN

KEPUTUSAN
KEPUTUSAN MNGMN
MNGMN
&
&
PROSES
PROSES DLM
DLM
ORGANISASI
ORGANISASI

HUMAN
HUMAN ERROR/
ERROR/
UNSAFE
UNSAFE ACT
ACT

NATURAL

PASIEN
PASIEN (unik)
(unik)

DEFENCE
BARRIERS

CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CMP)

FISIK

FAKTOR
FAKTOR
KONTRIBUSI
KONTRIBUSI

PENGHALANG /

MASALAH /

221

Organisational &
Corporate Culture

Contributary Factors
Influencing
Clinical Practice

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Error
Producing
Conditions

Error

Violation
Producing
Conditions

Violation

Latent Failures
(BLUNT END)
Planning,
Designing ,
Policy-making,
Communicating

Defence
Barriers

Task

1.

PATIENT

2.

TASK AND
TECHNOLOGY

3.

INDIVIDUAL

4.

TEAM

5.

WORK
ENVIRONMENT

Active Failures
( sharp end )

Emergency
Diagnosa
Pemeriksaan
Pengobatan
Perawatan

-Procedure
- Professionalis
m
- Team
- Individual
- Environment
- Equipment

Adapted from Reason (revised)

 241

 251

Basic Safety Principles

Basic Safety Principles

So how do we design patient care processes to prevent error?
Automate when appropriate include use of forcing functions
Standardize reduce reliance on memory
Use checklists
Reduce the number of steps and handoffs
Add redundancy (double checks) for high risk processes
261

System

Error

m
e
t
s
Sy

Doctor
Doctor

Error/
PSI

System

Invasive-Noninvasive
Exam

Institute Of Medicine (2000)

TO ERR IS HUMAN
Treatment
Building a Safer Health System

Patient

AE
Setiap tahun 98.000
pasien mati karena Insiden
Keselamatan Pasien
dis
e
M

tu r Yan
u
M nda
is
n
a
i
l
t
M
S B/EB dis/K
KB dit Me skep
A
Au ndar
a
St M
TQ
.
O
IS b. . . .
System
Ds

Medical

Surgical

System

Nursing
care

Error

Error

Error

271

Pasien
tidak terpapar

Near Miss
(KNC
- Error, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission

Tidak
cedera

No Harm Event

(KTC
- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
(mitigation)

Pasien
terpapar
Pasien
cedera

Adverse
Event

(KTD
(Preventable)
Kejadian Sentinel

Significant
potential for harm
situation

Tidak
cedera

Reportable
circumstance
KPC

Kondisi Potensial Cedera

Proses of Care
Non Error

Pasien
terpapar

Pasien
cedera
(Unpreventable)

Adverse Event

KTD
-Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable

Badan badan Keilmuan di USA

National Academy of Sciences

National Research Council

(1863)

(1916)

National Academy of Engineering

(1964)

La
T p
h or
20 a
00 n

Institute of Medicine - IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
301

(1970)

Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS

AE

Mati

(>50% krn
ME)

Di
Colorado

2.9 %

Pasien
tsb

: Admisi
/year

:Mati sb
AE

33.6 juta

3.7 %

13.6 %

Mati sb
lain

(Extrapolasi)

44,000 - KLL :

6.6 %

&
Utah(1992)
Di New
York(1984)

Pasien RS
di US

43,458
98,000 -Cancer :
42,297
!!!
-AIDS :
Estimasi
biaya: $17 - 16,516
-

311
$50 milyar

JUMBO JET UNITS

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
S E T I A P H A R I
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
(Pasien !!)
J A T U H !!!

(.....and die .....!!)

321

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

Laporan
Institute of Medicine IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System

Wake-up Call
.bagi dunia pelayanan kesehatan.
331

O
H
W ty

f
e
a
d
S
Sli nt

tie
a
P

IRELAND:
Failure to detect
an excessively
high blood
calcium level

USA:
Failure to communicate
diagnosis of spinal
cancer leading to
delay treatment

UK:
Leg operation
MRSA.4 years
remain ill amputation
thru knee

UK:
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein

MEXICO:
Fetal distress & untreated
neonatal jaundice causing
brain damage

341

Most Common Root Causes of Medical Errors

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Communication problems
Inadequate information flow
Human problems
Patient-related issues
Organizational transfer of knowledge
Staffing patterns/work flow
Technical failures
Inadequate policies and procedures
(AHRQ Publication No. 04-RG005, December 2003.)
-Agency for Healthcare Research and Quality 351

 361

 371

 381

Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

WHO Collaborating Centre for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 resmi
menerbitkan Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

Panduan disusun sejak th 2005 oleh pakar KP dari lebih 100 negara, dengan
mengidentifikasi & mempelajari berbagai masalah KP.

Petugas kes tidak bermaksud menyebabkan cedera pasien, tapi di bumi ini
setiap hari ada pasien yg mengalami IKP : non error / error

Solusi KP = sistem/intervensi yg dibuat, mampu cegah/kurangi cedera

pasien, meningkatkan KP

9 Solusi Life-Saving KPRS = panduan bermanfaat membantu RS, perbaiki

proses asuhan pasien, redisain prosedur / sistem, hindari KTD

KKPRS mendorong RS2 untuk menerapkan 9 Solusi, langsung / bertahap,

sesuai kemampuan dan kondisi RS.
391

WHO : Nine Life-Saving Patient

Safety Solutions

Insiden Keselamatan Pasien

Analisis
Sebab & Faktor lain
Solusi
40

WHO : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, SoundAlike Medication Names)
2. Pastikan Identifikasi Pasien
3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar
5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated)
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube)
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai
9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk Pencegahan
Infeksi Nosokomial.
411

WHO Patient Safety 2007

1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look-Alike, Sound-Alike

Medication Names).
- NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering
kesalahan obat
- Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi
risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg
dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik.
2. Pastikan Identifikasi Pasien.
- Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat,
transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru orang ;
penyerahan bayi kepada bukan keluarganya, dsb.
- Rekomendasi : pada metode utk verifikasi thd identitas pasien
- Keterlibatan pasien dalam proses ini
- Standardisasi metode identifikasi
421

3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima / Pengoperan Pasien.

- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien
- Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan
- Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien.
- Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg
bersifat kritis
4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar.
- Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah
- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-nya
tidak benar.
- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi
- Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi yang akan
dibedah, prosedur Time out sesaat sebelum mulai pembedahan
431

5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated).

- obat-obatan, biologics, vaksin, media kontras memiliki profil risiko
- cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya.
- Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah
- Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik.
6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan.
- Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan.
- Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk
cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien.
- Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh
medikasi yang sedang diterima pasien (home medication list), dan
komunikasikan daftar tsb kepada petugas layanan yg berikut dimana pasien akan
ditransfer atau dilepaskan.
441

7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube).

- Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah
kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian
medikasi / cairan melalui jalur yang keliru.
- Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan
pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), &
bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan &
slang yg benar).
8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai.
- Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik
- Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-prinsip
pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi
melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman.
451

9. Tingkatkan Tangan Bersih (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi

Nosokomial.
- Setiap saat lebih dari 1,4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg
diperoleh di RS2
- Tangan bersih yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini.
- Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-based
hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg
teknik tangan bersih yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan
bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan

461

Contoh Salah Satu Solusi

NORUM :
Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip
(LASA)

47

Patient Safety Problem

Transfusion error
ADE: Adverse Drug Event
Wrong-site surgery
Surgical injuries
Preventable suicides
Restraint-related injuries/death
Hosp-acquired infection
Other treatment related infection
Falls
Burns
Pressure ulcers
Mistaken identity
.
.
481
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human:
building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

WHO
International
Classification
For Patient Safety,
-ICPS- 2009

TIPE INSIDEN
PATIENT
OUTCOME

ORGAZATIONA
L OUTCOME

491

TIPE INSIDEN
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur Klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
5. Medikasi / Cairan IV
6. Darah / Produk Darah
Tipe Insiden 7. Nutrisi
8. Oxigen / Gas / Uap
9. Alat / Perlengkapan Medis
10. Perilaku
11. Kecelakaan Pasien
12. Infrastruktur / Bangunan / Peralatan tetap
13. Sumber2 / Manajemen Organisasi

50

1. Administrasi a. Proses
Klinis

b. Masalah

i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Rujukan / Konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/Pulang dari Ranap-RS
vii.Transfer Perawatan (Transfer of care)
viii.Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian tugas
xi. Respons terhadap kegawatdaruratan
i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
51
v. Salah proses / pelayanan

2.

a. Proses

Prosedur
Klinis

i. Skrining / Pencegahan / Medical check up

ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
iv. General care / Management
v. Test / Investigasi
vi. Spesimen / Hasil
vii.Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)

b. Masalah i. Tidak perform ketika dibutuhkan/ indikasi

ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagian tubuh / sisi/
521

3.
a. Dokumen yg
Dokumentasi
Terkait

b. Masalah

i. Order / Permintaan
ii. Chart / Rekam medik / Assessmen /
Konsultasi
iii. Check list
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Informasi / Kebijakan / SOP/
Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu
vii.Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
viii.Laporan / Hasil / Images
i. Dokumen hilang / tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illegible/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
531

4. Infeksi

a. Tipe organisme

i. Bekteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii.Prion (Partikel protein yg infeksius)
viii.Organisme tidak teridentifikasi

b. Tipe / Bagian infeksi

i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii.Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak

Nosokomial

(Hospital
Assosiated
Infection)

541

5. Medikasi a. Medikasi / Cairan infus yang

terkait
/ Cairan
b. Proses penggunaan
Infus
medikasi / Cairan infus

c. Masalah

i. Daftar Medikasi
ii. Daftar Cairan infus
i. Peresepan
ii. Persiapan / Dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
i. Salah pasien
ii. Salah obat
iii. Salah dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah formulasi / presentasi
v. Salah rute pemberian
vi. Salah jumlah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label / Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Ommited medicine or dose
xi. Obat kadaluarsa
xii. Adverse drug reaction
551

6. Transfusi
darah /

a. Transfusi darah / Produk

darah terkait

Produk darah
b. Proses Transfusi
darah / Produk
darah terkait

i. Produk selular
ii. Faktor clotting
iii. Albumin / Plasma protein
iv. Imunoglobulin
i. Test pre transfusi
ii. Peresepan
iii. Persiapan / Dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii.Monitoring
viii.Presentasi / Pemaketan
ix. Suply / Pesan

561

6. Transfusi darah /
Produk darah

c. Masalah

i. Salah pasien
ii. Salah Darah / Produk darah
iii. Salah dosis / Frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing / Instruksi
vi. Kontraindikasi
vii.Salah penyimpanan
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Adverse effect)

571

7.
Nutrisi

a. Nutrisi yang terkait

b. Proses nutrisi

c. Masalah

i.
ii.
i.
ii.

Diet umum
Diet khusus
Peresepan / Permintaan
Pesiapan / Manufactur / Proses
memasak
iii. Suply / order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii.Pemberian
viii.Penyimpanan
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Salah pasien
Salah diet
Salah jumlah
Salah Frekuensi
Salah konsistensi
Salah penyimpanan

581

8.
Oksige
n

a. Oksigen / Gas terkait

b. Proses penggunaan
oksigen / Gas

Daftar oksigen /gas terkait

i. Label Cilinder / warna kode / Index
pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan

c. Masalah

i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii.Gagal pemberian
viii.Kontaminasi

/ Gas

591

9. Alat
medis / Alat
kesehatan /
Equipment
property

a. Tipe Alat medis /

Alat kesehatan /
Equipment Property
b. Masalah

Daftar Alat medis / Alat kesehatan /

Equipment property
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

Presentation / Pemaketan tidak baik

Ketidaktersediaan
Inapropiate for task
Tidak bersih / Tidak steril
Kegagalan / Malfungsi
Dislodgement / Miskoneksi /
Removal
vii.User error

601

10.

a. Perilaku pasien

i.
ii.
iii.
iv.

b. Aggression /
Assault

i.
ii.
iii.
iv.
v.

Perilaku

Tidak kooperatif
Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
Masalah dengan penggunaan
substansi / Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
Diskriminasitif / Berprasangka,
Berkeliaran, Melarikan diri
vi. Sengaja mencederai diri, Bunuh diri
Agresi verbal
Kekerasan fisik
Kekerasan seksual
Kekerasan terhadap mayat
Ancaman nyawa
611

11.

a. Tipe Jatuh

I.
II.
III.
IV.

b. Keterlibatan

I. Velbed
II. Tempat tidur
III. Kursi
IV. Strecher
V. Toilet
VI. Peralatan terapi
VII.Tangga
VIII.Dibawa/dibantu oleh orang lain

Jatuh

Tersandung
Slip
Kolaps
Hilang keseimbangan

621

12.
Kecelakaa
n

a. Benturan tumpul

I. Kontak dengan benda/binatang

II. Kontak dengan orang
III. Hancur, remuk
IV. Gesekan kasar
b. Serangan
I. Cakaran,Sayatan
tajam/tusukan
II. Tusukan
III. Gigitan, sengatan
IV. Serangan tajam lainnya
c. Other Mechanical Force I. Struck by Explosive Blast
II. Contact with Machinery
d. Thermal Mechanism
I. Excessive Heat
II. Excessive Cooling
e. Threat to Breathing
I. Mechanical Threat to Breathing
II. Drowning/Near Drowning
III. Confinement to Oxygen-Deficient Place
631

12. Kecelakaan

f. Exposure to Chemical
or Other Substance

I. Poisoning by Chemical or Other

Substance
II. Corrosion by Chemical or Other
Substance

g. Other Specified
Mechanism of Injury

I.
II.
III.
IV.

Exposure to Electricity/Radiation
Exposure to Sound/Vibration
Exposure to Air Pressure
Exposure to Low Gravity

h. Exposure to (Effect of)

Weather, Natural
Disaster, or Other
Force of Nature

641

13.
Infrastructur
e/
Buildings /

a. Structure/Building/
Fixture Involved
b. Masalah

I. Daftar struktur
II. Daftar Bangunan
III. Daftar Fixture
I. Inadekuat
II. Damaged/Faulty/Worn

Fixtures

651

14.

a.
Resource / b.
c.
Manajemen
d.
organisasi e.
f.
g.

Matching of Workload Management

Bed/Service Availability/Adequacy
Human Resource/
Staff Availability/Adequacy
Organization of Teams/People
Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline
Ketersediaan / Adequacy

661

15.
Laboratorium /
Patologi

a. Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verifikasi / Validasi
g. Hasil

671

OUTCOME PASIEN
International Classification of
Diseases
Patofisiologi

Outcome

Jenis kerugian /
bahaya (harm)
Luka

Pasien

International Classsification of
Primary Care 2nd ed
International Classification of
Diseases
International Classification fo
External Causes of Injury

Lain-lain
Derajat kerugian /
bahaya (harm)

lanjutan......

68

Tidak ada
Ringan
Outcome
Pasien

Derajat kerugian / bahaya

(harm)

Moderat
Hebat (severe)
Kematian

Dampak Sosial dan / atau

ekonomis

International Classification of
Functioning .
Disabilitas dan Kesehatan

691

OUTCOME
ORGANISASI

Kerugian harta milik

(property)

Outcome
organisasi

Bertambahnya tuntutan
Alokasi Sumber bagi Pasien

Length of Stay bertambah

Admisi ke Area Perawatan Khusus
Pengobatan/Pemeriksaan tambahan
Alur kerja yang terganggu / Kelambatan
bagi pasien lain
Perlu tambahan staf
Perlu tambahan peralatan

Perhatian Media
Keluhan Formal
Reputasi yang rusak
Lain-latin

(WHO, International Classification For Patient Safety,

-ICPS- 2009)
701

Basic Safety Principles

Basic Safety Principles

So how do we design patient care processes to prevent error?

Automate when appropriate include use of forcing functions

Standardize reduce reliance on memory
Use checklists
Reduce the number of steps and handoffs
Add redundancy (double checks) for high risk processes

71

The world is a dangerous place

to live; not because of the
people who are evil, but because
of the people who don't do
anything about it.
(Albert Einstein)

721

Bila Keselamatan Pasien tidak

dijadikan Sahabat Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi Musuh Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)

"Knowledge rests not upon truth alone, but upon error also."
Carl Jung

Terimakasih
Atas
perhatiannya

Dr.Nico A.Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
PERSI
741