84.

Tanggal Pemeriksaan : 02/06/2020

Nama : Ny. C
Usia : 45 th

Anamnesis
Pasien MRS dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri hilang
timbul dan tidak menjalar, mual (+), muntah (+) kali berisikan makanan yang dimakan,
nyeri ulu hati (+), nyeri perut bertambah jika memakan makanan yang berlemak, demam
(+) sejak 2 hari, BAK (+) lancer, BAB (+) biasa, BAB Berwarna putih (-).
RPD : Riw.HT & DM (disangkal).

Objektif
TD : 130/80 mmHg
N : 86 x/menit
R : 22 x/menit
S : 38.0 C
Konj.Anemis -/-, sklera ikterik –/-
Thorax : Simetris +/+, SDV +/+, Rh -/-, wh -/-, s1 s2 reguler , m(-), g (-)
Abd : tampak datar, peristaltk (+) kesan normal, timpani (+), NTE (+), NT (+)
hiponkondrium dextra, Murphy Sign (+)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT , 2”
Lab :
WBC : 13. 0 x 10 u/L
RBC : 4.5 x 10 u/L
HGB : 13.0 g/dL
PLT : 325 x 10 u/L
HCT : 48 %

DIAGNOSA
Kolelitiasis dd kolesistitis
PENATALAKSANAAN
 - IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol drips 500 mg/8 Jam/IV
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 Jam/IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 j/iIV ST)
- Inj. Ondansentron 4 mg/8 Jam/IV
- Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam/iv

85. 13/4/2020
Nama : Tn. S
Usia : 47 th

Pasien laki – laki Masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri di daerah anus sejak 5 hari
yll. Terasa mengganjal. Ada benjolan yang keluar saat BAB. Benjolan bisa masuk ketika
didorong menggunakan tangan. BAB darah segar (- ), BAB (+) sulit, sering mengedan
saat BAB, demam (-), nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), BAK (+) lancar.
RPD : Riw.HT (disangkal),

TD 130/80 mmHg
Nadi 86 x/menit
Respi 20 x/menit
Suhu 36,3 C
SpO2 99%.
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : simetris +/+, retraksi -/-, SDV +/+, rh -/-, wh -/-, s1 s1 reguler m (-), g (-)
Abd : Tampak datar, peristaltic (+), timpani (+), NTE (+)
Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT <2”
Lab :
WBC : 6.7 x 10 u/L
RBC : 4.0 x 10 u/L
HGB : 9 g/dL
HCT : 45 %
PLT : 270 x 10 u/L
GDS : 165 mg/dL

Haemoroid interna grade III

PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 j/IV
- Inj. Ranitidin / 12 jam/iv
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 Jam/IV
- Inj. Asam Tranexamat 500 mg/8 Jam/IV
 - Metformin 3 x 500 mg
- Diet Pepaya

86. 27/3/20
Nama : Ny. U
Usia : 21 th

Pasien G1P0A0 UK 30 – 31 week MRS dengan keluhan batuk berdahak sejak +/- 1
minggu yll. OS juga mengekuh mual dan muntah sejaak +/- 1 minggu. Demam (+) 2 hari
yll.
RPD : Riw.pengobatan OAT tuntas > 5 th yll.
DJJ : 129 x/mnt
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respi : 24 x/menit
Suhu : 37,8 C
SpO2 : 99%
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
Paru : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Abd : Peristaltik (+) normal, timpani, NTE (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas akral hangat, edem tungkai (-/-).

Lab :
WBC: 5.0 x 10 u/L
NE : 60%
PLT : 220 x 10 u/L
RBC : 4.8 x 10 u/L
HGB : 10 g/dL
HCT : 45 %
GDS 120 mg/dl
Na 133 mmol/L
K 1,3 mmol/L
Cl 95 mmol/L

Diagnosis :
G1P0A0 + elektrolit imbalance
PENATALAKSANAAN
- IVFD NaCl 0,9% + drips KCL 1 flakon/8 jam 20 tpm
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 j/iv
- Drips Paracetamol 500 mg/8 j/iv
- N-ace 2 x 100 mg
- B6 1 x 1
- Kapsul garam 3 x 1
- KSR 2 x 1
- Rencana UGS Abdomen ke poli kandungan

87. 13/4/20
Nama : Tn. I
Usia : 55 th

Pasien dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari yll, mua (+), muntah tiap kali makan.
Batuk berdahak sejak tadi pagi. Badan terasa lemas sejak 2 minggu yll. Sesak (+).
Demam (-), nyeri dada (-). BAK (+) lancar, BAB (+) biasa.
RPD : Riw.HT (+), DM (disangkal)

TD : 180/110 mmHg
Nadi : 111 x/menit,
Respi : 26 x/menit,
Suhu : 37,8 C
SpO2 : 96%

Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
Paru : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Abd : Peristaltik (+) normal, timpani, NTE (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas akral hangat, edem tungkai (+/+).

Hasil lab :
WBC 10.1 x 10 u/L
NE 80.7%
Hb 6.1 g/dl,
PLT 210 x 10 u/L
HCT 49 %
RBC 5.0 x 10 u/L
GDS 133 mg/dl
Na 136 mmol/L
 K 3,8 mmol/L
Cl 100 mmol/L
Gol.darah AB
Ureum 340 mg/dl
Creatinin 30,9 mg/dl

Diagnosis
- GERD
- HHD
- Anemia
- CKD Stage IV
PENATALAKSANAAN
- O2 2-4 lpm via nasal canul
- IVFD RL 10 tpm
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 /Jam/ IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/8 Jam/IIV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/12 Jam/IV
- Inj. Furosemid 1 amp/24 Jam/IV ( Jika TDS >100 mmHg )
- Transfusi PRC 1 bag/hari (Premedikasi Inj.Furosemid bila TD >100 mmHg)
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Candesartan 8 mg 1-0-0
- Pasang kateter

88. 18/4/20
Ny. A
Umur : 61 Tahun

Pasien dengan keluhan dada terasa penuh sejak 1 jam SMRS, menjalar ke punggung kiri.
Nyeri dada (-), demam (-), batuk (-), mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sesak (-),
BAK (+) lancar, BAB (+) biasa.
RPD : Riw.HT (+) tidak terkontrol, DM (disangkal)
 TD : 190/110 mmHg
Nadi : 81 x/menit
Respi : 20 x/menit
Suhu : 36,2 C
SpO2 : 98%
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
Th : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abd :Peristaltik (+) normal, timpani, NTE (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas akral hangat, edem tungkai (-/-).

Lab :
WBC 4.1 x 10 u/L
NE 44.7%
PLT 210 x 10 u/L
HGB 13.0 g/dL
HCT 38 %
RBC 4.0 x 10 u/L
GDS 130 mg/dl
EKG : Sinus rhytm dengan STEMI anteroseptal

Diagnosis :
- ACS STEMI anteroseptal proevaluasi
- HT
ISI DATA PENATALAKSANAAN
- O2 2-4 lpm via nasal canul (KP)
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Pumpisel 40 mg/24 j/iv
- CPG 300 mg loading  lanjut 75 mg 0-1-0
- Aspilet 160 mg loading  lanjut 80 mg 0-1-0
- ISDN 5 mg 3 x 1
- Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Candesartan 8 mg 1-0-0

89. 20/04/20
Ny.A
Umur : 20 Tahun
Pasien MRS dengan keluhan badan terasa lemas sejak +/- 1 minggu yll. Nafsu makan
menurun (+), nyeri ulu hati (+), muntah (+) 3 kali hari ini berisikan makanan yang
dimakan, sakit kepala (+), demam (-), batuk (-). OS mengeluh jantung berdebar-debar
 sejak 1 bulan, tangan sering gemetar, ada benjolan di leher (+). BAK (+) lancar, BAB (+)
biasa.
Riw.penyakit gondok 1 tahun yll.
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 116 x/menit
Respi : 26 x/menit
Suhu : 36,9 C
SpO2 99%
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), Exofthalmus +/-
Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
Thorax : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abd : Peristaltik (+) normal, timpani, NTE (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas akral hangat, edem tungkai (-/-), tremor (+).

Lab :
WBC 14.9 x 10 u/L
NE 73.7%
Hb 12 g/dl
PLT 270 x 10 u/L
HCT 46.3 %
RBC 4.64 %
GDS 110 mg/dl
EKG : Sinus rhytm.
Rencana pemeriksaan : TSH, FT4.
Diagnosis :
Grave disease
PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tpm
- Drips Mersibion/ 24 Jam/IV
- Inj. Ondansetron 4 mg/ 8 Jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 Jam/IV
- Inj. Ceftriaxone 1 g/ 12 Jam/IV (ST)
- PTU 100 mg 3 x 1

90. 18/3/20
 By. F
Usia : 4 bln
BB : 5 kg

Pasien MRS dengan keluhan BAB cair sejak 1 hari SMRS, frekuensi hari ini 5 kali,
lendir (-), darah (-). Keluhan disertai muntah 3 kali. OS malas minum susu. Demam (-),
batuk (-)
Nadi 120 x/menit
Respi 24 x/menit
Suhu 37,2 C
SpO2 99%

Pemeriksaan :
Ubun-ubun cekung
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+), bibir kering (+)
Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-)
TH : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),
Abd : Peristaltik (+) meningkat, perkusi abdomen timpani, NT (-)
Ekstremitas akral hangat, edem tungkai (-/-), turgor kulit kembali dengan lambat.

Lab :
WBC 6.1 x 10 u/L
NE 47%
PLT 220 x 10 u/L
HCT 47 %
RBC 4.7 x 10 u/L
GDS 102 mg/dl
Na 136 mmol/L
K 3,6 mmol/L
Cl 98 mmol/L.

Diagnosis :
Diare akut
PENATALAKSANAAN
- IVFD Asering 30 ml/KgBB = 150 ml habis dalam 1 jam
- Lanjut Asering 70 ml/KgBB = 350 ml habis dalam 5 jam
- Lanjut Asering 10 tpm
- Inj. Ondansetron 1 mg/8 Jam/IV
- Zink 1 x 10 mg
- L-Bio 1 x 1 sach

91. 20/03/20
 By. M
Usia : 9 bbulan
BB : 6 kg

Pasien MRS dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS, kejang 3 kali, 1
kali di rumah, 2 kali saat di RS, setelah kejang tidak sadar. Demam (+) 2 hari, batuk (-),
sesak (-), muntah (-). BAB cair > 10 kali sejak 2 hari.

Nadi 180 x/menit

Respi 40 x/menit
Suhu 40 C
SpO2 97%
Konj.anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+), bibir kering (+)
Jantung : Suara jantung S1-S2 reguler, murmur (-),
Th : Suara paru vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Edema tungkai (-/-), CRT > 3 detik

Lab :
WBC 6.27 x 10 u/L
NE 70,8%
Hb 12.3 g/dl
PLT 299 x 10 u/L
HCT 49 %
RBC 4.9 x 10 u/L
GDS 38 mg/dl
Na 136 mmol/L
K 3,6 mmol/L,
Cl 98 mmol/L

Diagnosis :
- KDK
- Diare akut
- Sepsis
- Hipoglikemia
PENATALAKSANAAN
- IVFD Asering 30 ml/KgBB = 180 ml habis dalam 1 jam
- Lanjut Asering 70 ml/KgBB = 420 ml habis dalam 5 jam
- Bolus D10% 12 cc  cek GDS 1 jam berikutnya
- Inj. Meropenem 120 mg/8 Jam/IV (ST)
- Inj. Paracetamol 90 mg/8 Jam/IV
- Inj. Fenobarbital 15 mg/12 Jam/IV (maintenance)
- Jika kejang  Inj.Fenobarbital 120 mg/IV dalam 20 cc NaCl 0,9% habis dalam 20 menit
- Zink 1 x 20 mg
- L-Bio 1 x 1 sach
- Stesolid rektal supp 5 mg
- Pasang OGT
- Pasang kateter
Rawat ICU

92. 22/6/20
Tn. L
Umur : 22 Tahun
Pasien MRS dengan keluhan sakit kepala (+) menjalar sampai ke leher kurang lebih 1
hari yang lalu, leher terasa tegang (+), bengkak pada belakan telinga kanan dan kiri sejak
2 hari yang lalu, demam (+), mual (+), nyeri ulu hati (+), muntah (+)> 5 kali berisikan
makanan yang dimakan, BAK (+) lancar, BAB (+) biasa. Riwayat keluar cairan berupa
nanah dari kedua telinga kurang lebih 2 tahun yang lalu.
RPD : HT dan DM disangkal.
TD : 120/80 mmHg
N : 72 x/menit
R : 22 x/menit
S : 37.9 C

Pemeriksaan :
Membran Timpani (+) :
Dextra : Putih keabu-abuan, berisi pus (+), perforasi (+), Refleks cahaya (-)
Sinistra : Putih keabu-abuan, berisi pus (+), perforasi (+), Refleks cahaya (-)
Th : Simetris, Sonor (+), Vesikular +/+, Rh-/-, Wh-/-
Abd : Tampak datar, peristaltik (+), timpani (+), NTE (-)

Lab :
WBC : 13 x 10 u/L
HGB : 12 g/dL
HCT : 46 %
RBC : 4.8 x 10 u/L
PLT : 300 x 10 u/L

Diagnosis :
OMSK Bilateral

Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol drips 500 mg/8 Jam/IV
- Inj. Ondansentron 4 mg/8 Jam/IV
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 Jam/IV
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 Jam/IV
- Metrodinazole drips 500 mg/8 Jam/IV
- Kloramfenikol drops 2 x 2 gtt ADS

93. 7/4/20
An. R
Umur : 8 Tahun
Pasien datang ke RSUD Ampana dengan surat keterangan polisi untuk meminta visum
pada anak umur 8 tahun dengan kasus pencabulan oleh om kandung pasien kurang lebih
1 minggu yang lalu, darah dari vagina (-), keputihan dari vagina (-), nyeri (-).

Pemeriksaan Lokalis :
Tampak robekan pada hymen arah jam 11, 8 , 1, 5. Nyeri (-), selaput darah (-), keputihan
(-)
Kesimpulan VeR :
Berdasarkan surat keterangan kepolisian Ampana atas nama anak perempuan berinisial
R berumur delapan tahun ditemukan pada alat kelamin luar didapatkan luka lama berupa
robekan arah jam sebelas, delapan, satu dan lima akibat persentuhan dengan benda
tumpul dan tidak didapatkan cairan keputihan di liang senggama.

94. 26/5/20
Ny.M
Umur 35 Tahun
Pasien datang ke RSUD Ampana dengan surat keterangan polisi untuk meminta visum
pada perempuan berumur 35 tahun dengan kasus kekerasan dalam rumah tangga yang di
lakukan oleh suami pasien kemarin setelah terjadi percekcokan, sakit kepala (+), tampak
memar dibawah mata kanan, perdarahan (-).
Pemeriksaan Luka :
Terdapat satu buah luka memar dibawah mata sebelah kanan dengan panjang 4 cm dan
lebar 2 cm, berwana merah keunguan. Pada peraban dirasakan nyeri tekan, tidak terdapat
patah tulang dan gangguan persarafan pada wajah.
Kesimpulan VeR :
Berdasarkan surat keterangan dari kepolisian Ampana atas nama Ny.R berumur tiga
puluh tahun dapat disimpulkan terdapat luka memar dan bengkak pada bagian bawah
 mata sebelah kanan yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul yang tidak
mengakibatkan penyakit atau halangan dalam melakukan pekerjaan.

95. 10/7/20
Tn. M
Umur 45 tahun
Pasien datang ke RSUD Ampana dengan surat keterangan polisi untuk meminta visum
pada laki laki berumur 45 tahun dengan kasus pengeroyokan yang dilakukan oleh rekan
pasien setelah berdebat kurang lebih 2 jam yang lalu, tampak luka robek pada pipi kanan
pasien (+), kepala nyeri pada bagian sisi sebelah kanan(+).
Pemeriksaan Luka :
Terdapat luka robek pada pipi kanan kurang lebih panjang 4 cm dan lebar 2 cm, perdarah
aktif (+), nyeri (+), pada perabaan tidak didapatkan patah tulang dan gangguan persarafan
pada wajah.
Kesimpulan VeR :
Berdasarkan surat keterangan dari kepolisian Ampana atas nama Tn.R berumur empat
puluh lima tahun dapat disimpulkan terdapat luka robek pada pipi sebelah kanan yang
disebabkan oleh kekerasan benda tajam yang mengakibatkan penyakit dan halangan
dalam melaksanakan pekerjaannya.

Terapi :
Hecting Luka
Cefadroxyl 500 mg 2 x 1 tab
As. Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab

96. 28/7/20
Pasien datang ke poli Mata dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak atas mata
kanan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, rasa tidak nyaman pada mata kanan, nyeri
(+) pada kelopak mata kanan jika berkedip.
TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 22x/menit
S : 36.8 C

Pemeriksaa Lokalis :
Oculis Dextra : Tampak nodul kemerahan dan nyeri pada kelopak atas mata kanan

Diagnosis
Hordeolum Eksterna

Terapi :
- Kompres Air Hangat
- Bradifex Tears eye drops 3 x 1 gtt OD
- Metilprednisolon 4 mg 3 x 1 tab
- Asam Mefenamat 500 mg 3 x 1 tab