Nama : Tn.

D Ruangan: IGD Bed 10

Tanggal Lahir: 5/2/1995(28 thn) DPJP : Dr. dr. Hasyim Kasim, Sp.PD, K-GH
No. RM : 212238 Chief jaga : dr. Ilham Syahid Ruray

Tanggal Masuk :13/10/2023 (02.00 WITA) Dokter Jaga : dr. Nadya Irwansyah

Domisili : Makassar

Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri perut bawah yang dirasakan sejak 3 hari terakhir. Nyeri paling berat
dirasakan didaerah perut bagian bawah yang menjalar ke kedua pinggang yang
dirasakan hilang timbul. Nyeri perut memberat saat Buang air kecil. Riwayat
nyeri perut tidak ada. Mual ada, muntah tidak ada, nyeri dada tidak ada. Riwayat
nyeri dada tidak ada
- Demam dialami sejak 10 hari yang lalu. Demam naik turun. Demam turun
dengan pemberian obat penurun panas. Demam kadang disertai dengan
perasaan menggigil. Riwayat bepergian keluar kota disangkal. Nyeri kepala tidak
ada. Riwayat nyeri kepala tidak ada.
- Lemas dialami sejak 1 minggu terakhir. Lemas dirasakan terus-menerus dan
tidak membaik dengan istirahat. Lemas tidak di pengaruhi oleh aktivitas. Tidak
ada perdarahan aktif. Nafsu makan baik. Penurunan berat badan ada, sekitar 5
kg dalam 2 bulan terakhir.
- Keluhan batuk tidak ada. Riwayat batuk lama tidak ada. Riwayat batuk darah
tidak ada. Sesak tidak ada. Riwayat sesak tidak ada. Nyeri dada tidak ada.
Riwayat nyeri dada tidak ada.
- Buang air kecil volume kesan kurang, urine 400cc/24jam, bak sedikit-sedikit dan
kadang-kadang hanya menetes. Nyeri saat Buang air kecil ada, riwayat bak
berpasir tidak ada. Riwayat bak disertai darah 3 hari yang lalu.
- Buang air besar biasa konsistensi lunak, terakhir 1 hari yang lalu. Riwayat buang
air besar hitam tidak ada
 - Riwayat dirawat di RS Faisal selama 3 hari dengan keluhan yang sama dan
diberikan terapi Nephrosteril 250cc/24jam/iv (H2), paracetamol 500mg 3 x 1,
cefixime 200mg 3 x 1

Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung tidak ada
- Riwayat DM tidak ada
- Riwayat TB Paru tidak ada
- Riwayat penyakit kuning tidak ada

Riwayat Biopsikosial
- Pasien laki-laki, bekerja sebagai karyawan swasta, tinggal bersama istri dalam
keadaan sehat
- Riwayat penyakit diabetes dan hipertensi di keluarga tidak diketahui
- Riwayat merokok tidak ada
- Riwayat konsumsi Alkohol tidak ada

PemeriksaanFisis
Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit Sedang
Status gizi : overweight
BB : 70 kg
TB : 170 cm
IMT :24,22 kg/m2

Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

Tanda vital :
TekananDarah : 126/78 mmHg
Nadi : 108 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 20 x/menit, thorakal
Suhu : 37,4 C , axilla
Sp02 : 99 % tanpa modalitas 02
Vas : 2/10 regio suprapubic

Pemeriksaan Fisis
Kepala : Normocephal, Rambut hitam sebagian putih, Lurus, Tidak mudah
tercabut.
Mata : Palpebra tidak Edema, Pupil isokor, Diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, Refleks
cahaya langsung dan tak langsung ada kesan normal, Konjungtiva tidak
pucat, Sklera tidak ikterik.
Telinga : Tidak tampak adanya sekret
Hidung : Bentuk normal, Tidak ada sekret, Epistaksis tidak ada
Mulut : Lidah kotor tidak ada, Atrofi papil tidak ada, Tonsil tidak membesar dan
Faring tidak hiperemis
Leher : DVS R+0 cmH20. Pembesaran kelenjar limfe tidak ada, pembesaran
kelenjar tiroid tidak ada, deviasi trakhea tidak ada.
Thoraks : Inspeksi :Simetris
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada.
Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks
Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, ronkhi dan wheezing tidak ada
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
Pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
Batas jantung kiri di linea medioclavicularis sinistra;
Batas jantung atas ICS II
Batas Jantung bawah ICS VI
Auskultasi : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, bising
jantung tidak ada
Abdomen: Inspeksi : Cembung ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik usus ada kesan normal.
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Nyeri tekan tidak ada
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
Atas : Edema bilateral (-), Pitting (-), Nyeri tekan tidak ada, Akral teraba hangat
lembab, CRT < 2 detik,
Bawah : Edema bilateral (-). Nyeri tekan tidak ada, Akral teraba hangat lembab,
CRT < 2 detik

Laboratorium
Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
(9/10/2023) (12/10/2023)
RS FAISAL Prodia
wbc 17.800 22.100 4.00-10.00 103/ul
HB 12,9 13,5 12-16 gr/dl
MCV 84,7 88,2 80-100 fl
MCH 29,1 30,6 27-34 pg
MCHC 34,3 34,7 31-36 gr/dl
PLT 447 665 150-450 103/ul
Neutrofil 73 - 33-66 %

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

(9/10/2023) (10/10/2023)
RS FAISAL
ureum 148 141 0-53 mg/dl
creatinin 8,2 4,9 0,6-1,3 mg/dl
eGFR 8,4 15 ml/min/1.73
SGOT 103 - 35 gr/dl
SGPT 184 - 45 Mg/dl
HbsAG NR - NR
Anti HIV NR - NR
 Urine rutin (12/10/2023) hasil rujukan
Prodia
PH 6,0 4,5 -8,0
Albumine +++ ( 150 mg/dl) negatif
Glukosa negatif negatif
Keton negatif negatif
Blood +++ ( 50 mg/dl) negatif
Nitrat negatif negatif
color Kuning keruh kuning
leukosite +++( 500mg/dl) negatif

USG abdomen 9/10/23 RS Faisal

kesan :
-Hidronefrosis Berat Bilateral
-Cystitis

EKG (10/10/2023) RSUH

Irama : Sinus
Heart Rate : 120 x/menit
Regularitas : Regular
Axis : normoaxis
Interval PR : 0,2 detik
Gel P : 0.04 detik
Gel Q : normal
Segmen ST : isoelektrik
Gelombang T : normal
Gelombong U : absent
Kesan: sinus takikardi dengan HR 120 kali/ menit, normoaxis
Resume
Laki-laki 28 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan abdominal pain yang dirasakan
sejak 3 hari terakhir, menjalar ke kedua pinggang yang dirasakan hilang timbul. Febris
dialami sejak 10 hari turun dengan pemberian obat penurun panas. Fatique yang
dialami seja 1 minggu terakhir. Penurunan berat badan ada sekitar 5 kg dalam 2 bulan
terakhir. Oliguria disertai dysuria dan riwayat hematuri. Riwayat dirawat di RS Faisal
selama 3 hari dengan keluhan yang sama. Pada pemeriksaan fisis didapatkan nadi 108
kali/menit dan Vas 2/10 pada regio suprapubic. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan leukositosis, trombositosis serta peningkatan ureum creatinine, dengan
egFR 15 ml/min/1.73. Urinalisa didapatkan kesan albuminuria dan leukosituria. Usg
abdomen kesan hidronefrosis berat bilateral dan cystitis.

Daftar Masalah.
1. AKI post renal AKIN tahap III dd/ Nefropati obstruksi G5Ax
2. Infeksi Saluran Kemih Komplikata
3. Acute Liver Injury
4. Trombositosis Reaktif

Daftar Masalah dan Pengkajian

1. AKI post renal AKIN tahap III dd/ Nefropati obstruksi G5Ax
Dipikirkan berdasarkan adanya keluhan nyeri perut bawah yang dirasakan sejak
3 hari terakhir. Nyeri menjalar ke kedua pinggang yang dirasakan hilang timbul
disertai adanya oliguria dengan volume urine 500 cc/24 jam dan riwayat
hematuri. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum 141 mg/dl,
creatinine 4,9 Hb 13,5 gr/dl, urinalisa ditemukan albuminuria +++ ( 500mg/dl).
Pemeriksaan USG ditemukan hidronefrosis berat bilateral. Pasien didiagnosis
Acute kidney injuri oleh karena tidak ada riwayat gangguan ginjal sebelumnya,
dan tidak ada tanda kronisitas penyakit. AKI pada pasien dicurigai oleh karena
padanya obstruksi pada ginjal karena hidronefrosis
Plan Diagnostik :CT Abdomen
 Plan terapi :
- Nephrosteril 250cc/24jam/iv(H2)
- Atasi penyebab sumbatannya
Plan Monitoring :

- Balans cairan
- Urin output/24 jam
- Ureum Kretinin/ 72 jam
Plan Edukasi
- Edukasi mengenai kondisi penyakit, penyakit yang diderita, pemeriksaan
yang akan dilakukan dan rencana penatalaksanaan.
- Hindari obat – obatan yang bersifat nefrotoksik

2. Infeksi Saluran Kemih komplikata

Dipikirkan atas dasar adanya keluhan demam sejak 10 hari, demam turun
dengan pemberian obat penurunan panas. Pada pemeriksaan fisis didapatkan S
37,4 C. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dengan wbc
22.100/ul serta pada urinalisa ditemukan leukosituria. USG abdomen ditemukan
cystitis
Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ iv
Plan monitoring :
- Monitoring tanda vital dan klinis
- Pantau tanda-tanda dehidrasi
Plan Edukasi :
- Edukasi tentang kondisi pasien, perjalanan penyakit, dan pemeriksaan
lanjutan yang akan dilakukan

3. Acute Liver Injury

 Dipikirkan berdasarkan adanya keluhan nyeri perut bawah yang dirasakan sejak
3 hari terakhir. Tidak ada riwayat icterus. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan sgot 103 dan sgpt 184 .
Plan diagnostik :

- Anti Hbcore
- Anti HCV
Plan Terapi : -

Plan monitoring :

- Pantau tanda vital dan klinis

Plan Edukasi :
Edukasi
- Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

4. Trombositosis Reaktif
Dipikirkan atas dasar adanya infeksi dan hasil laboratorium didapatkan PLT
665.000 /uL. Trombositosis pada pasien ini dapat dipikirkan akibat reaktif dari
suatu penyakit yang diderita pasien seperti infeksi akut atau suatu inflamasi
namun trombositosis esensial juga belum dapat disingkirkan
Plan Diagnostik : ADT
Plan terapi :
 Atasi penyakit dasar
 Rehidrasi dengan balans cairan seimbang
Plan monitoring :
 Awasi tanda – tanda thrombus dan embolus
Plan Edukasi
 Edukasi kondisi penyakit pasien , tatalaksana dan rencana pemeriksaan.

Kesimpulan :
Laki-laki usia 28 tahun dengan AKI post renal AKIN tahap III dd/ Nefropati obstruksi G5Ax,
Infeksi Saluran Kemih Komplikata, Acute Liver Injury, Trombositosis Reaktif
Prognosis :

Ad vitam : dubious ad malam

Ad fuctionam : dubious ad malam
Ad sanactionam : dubious ad malam

Chief dr. Jaga

dr. Ilham Syahid Ruray dr. Nadya Irwansyah