Daftar

Daftar Pasien Borang On-Line IGD (2)
Februari 2019 – Februari 2020
No. Identitas Pasien SOAP

1. An. Latifah/P/5 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami mencret sejak 1 hari
tahun/29.63.80/BPJS/07 sebelum ke IGD. Mencret terjadi sebanyak 7 kali. Mencret tanpa disertai
April 2019. lendir maupun darah. Pasien juga mengalami muntah-muntah tak terhitung
frekuensinya, sehingga setiap makanan dan minuman yang diberikan
dimuntahkan oleh anak. Setiap hari, anak makan sebanyak 3 kali, jenis
makanan sama seperti orang tua.
O:
KU Cukup, CM, E4V5M6.
N = 130 x/i, kuat angkat.
RR = 20 x/i.
T = 37,6 C.
Antropometri :
BB = 13,5 kg.
T = 95 cm.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mata cowong (+/+).
Thoraks : ves/ves, rhonki (-/-), wheezing (-/-), S1S2 reguler, murmur (-).
Abdomen : Soefl, BU (+) meningkat, turgor kulit baik.
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-).
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Hb = 11,6 gr/dl.
Ht = 33.8%.
Leukosit = 13.700/ul.
Neutrofil = 91.2%.
Trombosit = 462.000/ul.
Kimia Darah
GDS = 75 mg/dl.
Na = 133 mmol/l.
K = 3.9 mmol/l.
Cl = 100 mmol/l.
A : Diare Akut dengan Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.
P:
Tatalaksana Awal IGD
1. Rehidrasi dengan Infus KAEN 3B 650 cc/ 3 jam (IV), jumlah ini
setara dengan 50 cc/kgBB/3 jam.
2. Injeksi Ondansetron 2 mg (IV).
3. Injeksi Ranitidine 15 mg (IV).
4. Observasi keluhan muntah, mecret, dan produksi BAK. Setelah 3 jam,
pasien sudah tidak muntah, bisa makan dan minum sedikit demi
sedikit.
Tatalaksana Medikamentosa
Konsul ke dokter spesialis anak, pasien dirawat inap di ruang biasa dengan
terapi meliputi :
1. Infus KAEN 3B 1.150 cc/24 jam (IV).
2. Injeksi Ceftriaxone 2 x 350 mg (IV), dengan skin test.
3. Injeksi Dexamethasone 3 x 1/3 ampul (IV).
4. Injeksi Antrain 4 x 150 mg (IV).
5. Injeksi Ranitidine 2 x 15 mg (IV).
6. Injeksi Ondansetron 2 x 2 mg (IV).
Tatalaksana Edukasi
KIE orang tua pasien untuk menghindarkan pasien dari makan makanan
yang terlalu merangsang seperti makanan pedas, asam, atau terlalu
berminyak, disertai dengan menjaga kebersihan pengolahan makanan.
2. Ny. Sri Rejeki/P/51 S : Pasien mengaku tidak bisa BAK sejak 4 jam sebelum MRS. Awalnya
tahun/02.04.46/BPJS/07 pasien tidak bisa BAK sejak 6 hari sebelumnya, terpasang kateter lalu
April 2019. dilepas pada 1 hari sebelum MRS. Namun, pasien menjadi susah BAK
kembali. Keluhan lain berupa urin menetes sedikit demi sedikit tanpa
disadari oleh pasien. Riwayat cedera tulang belakang, stroke, maupun
operasi panggul tidak ada pada pasien.
O:
TD = 110/80 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 37,2 C.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-).
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, teraba distensi kandung kemih pada regio
suprapubik.
A:
- Retensio Urine Akut ec. Susp. Neurogenic Bladder.
- Inkontinensia Paradoksa.
P:
1. Pemasangan kateter urine secara steril, didapatkan urine inisial
sebesar 1.300 cc.
2. Kateter urine dipertahankan selama 3 hari.
Tatalaksana Lanjutan
Pasien direncanakan untuk rawat jalan.
1. Kateter urin dipertahankan.
2. Pasien direncanakan untuk kontrol ke poliklinik bedah, untuk mencari
penyebab dan perencanaan TWOC (Trial Without Catheter) oleh
dokter Bedah.
Tatalaksana Edukasi
yang terlalu merangsang kandung kemih seperti teh, kopi, dan obat-obatan
pilek yang mengandung fenilefrin.
3. Tn. Jimmy/L/26 S : Pasien mengalami sesak sejak 1 hari sebelum MRS. Sesak memberat
tahun/23.71.91/BPJS/07 sejak pagi, tidak membaik dengan perubahan posisi. Tidak ada gejala lain
April 2019. seperti mual, muntah, nyeri ulu ati, dan keluhan lain. Pasien memiliki
riwayat CKD dengan HD rutin 3 kali seminggu. Pasien juga memiliki
riwayat tuberculosis dalam periode pengobatan.
O:
TD = 190/120 mmHg.
RR = 30 x/i.
T = 37,0 C.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (+/+), sianosis (-).
Thoraks : ves/ves, rhonki (+/+) di basal lapang paru, wheezing (-/-), S1S2
reguler, murmur (-).
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, turgor kulit baik.
Darah Lengkap
Hb = 9.5 gr/dl.
Ht = 27.9%.
Neutrofil = 82.8%.
Kimia Darah
GDS = 73 mg/dl.
Na = 142 mmol/l.
K = 5.6 mmol/l.
Cl = 106 mmol/l.
Ur = 78 mg/dl.
Cr = 8 mg/dl.
A:
- CKD Overload.
- Anemia Renal.
- Hipertensi Emergency.
- Hiperkalemia Ringan.
P:
1. O2 3 lpm via nasal kanul.
2. ISDN Sublingual 5 mg.
3. Injeksi Furosemide 40 mg (IV).
Konsul ke dokter spesialis Penyakit Dalam, pasien dirawat inap di ruang
biasa dengan terapi meliputi :
1. Infus NaCl 0,9% 500 cc/24 jam (IV).
2. Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam (IV).
3. V-Block 2 x 6,25 mg (PO).
4. Clonidine 1 x 0,15 mg (PO).
5. Captopril 2 x 12,5 mg (PO).
6. Amlodipine 1 x 10 mg (PO).
7. Folavit 1 x 400 mcg (PO).
8. CaCO3 2 x 1 tab (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk membatasi konsumsi cairan agar tidak berlebihan, dengan
batasan cairan yang bisa diminum 600 cc/24 jam (1 botol aqua tanggung).
4. Tn. Suyatin/L/49 S : Pasien mengalami lemah setengah badan kanan sejak 1,5 jam sebelum
tahun/32.51.96/BPJS/10 kunjungan ke IGD. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba saat pasien bangun
April 2019. tidur. Tidak ada keluhan mual, muntah, maupun penurunan kesadaran.
Pasien memiliki riwayat hipertensi dengan obat rutin Captopril 2 x 25 mg
dan riwayat kolesterol dengan obat rutin Simvastatin 1 x 20 mg malam.
O:
TD = 197/102 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 37,2 C.
Pemeriksaan Fisik :
Status Neurologis
- Pupil : isokor, 3 mm/3 mm, RCL (+/+), RCTL (+/+).
- Meningeal sign : kaku kuduk (-).
- Sensorik : sensibilitas raba dbn/dbn.
- Motorik
Ekstremitas Superior : +4/5.
Ekstremitas Inferior : +4/5.
- Refleks Fisiologi : dbn/dbn.
- Refleks Patologis : hofmann (-/-), tromner (-/-), babinski (-/-),
chaddock (-/-).
Darah Lengkap
Hb = 12.5 gr/dl.
Ht = 36.1%.
Neutrofil = 56%.
Kimia Darah
GDS = 101 mg/dl.
Na = 137 mmol/l.
K = 3.6 mmol/l.
Cl = 109 mmol/l.
Ur = 56 mg/dl.
Cr = 0.9 mg/dl.
CT-Scan Kepala Non-Kontras

Hasil : Infark cerebri pada putamen sinistra dan corona radiata sinistra.
A:
- CVD Stroke Iskemik.
- Hipertensi Emergency.
P:
2. Infus NaCl 0,9% 1.500 cc/24 jam (IV).
3. Injeksi Citicolin 1 gr (IV).
4. Loading CPG 300 mg (PO).
5. Loading Aspilet 80 mg (PO).
Konsul ke dokter spesialis Saraf, pasien dirawat inap di ruang biasa dengan
terapi meliputi :
2. Head-up 30 derajat.
4. Injeksi Citicolin 1 gram/12 jam (IV).
5. Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam (IV).
6. CPG 1 x 75 mg (PO).
7. Aspilet 1 x 80 mg (PO).
8. Simvastatin 1 x 20 mg (PO).
9. Neurodex 2 x 1 tab (PO).
10. Asam Folat 2 x 1 tab (PO).
11. Captopril 3 x 25 mg (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk membatasi konsumsi makanan dari luar, sementara
memakan makanan dari RS. Pasien juga diedukasi untuk tirah baring
sementara waktu dengan mobilisasi bertahap sesuai anjuran dokter spesialis
Saraf.
5. An. M. Danny/L/6 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami muntah sejak 1 hari
tahun/02.83.33/Ramayana/1 sebelum MRS. Muntah dialami sebanyak 10 kali, tidak ada makanan yang
0 April 2019. masuk, namun masih bisa inum sedikit demi sedikit. Pasien juga mengalami
mencret sebanyak 5 kali, tanpa darah dan lendir. Pasien hanya BAK
sebanyak 2 kali dalam 1 hari terakhir. Riwayat alergi obat tidak ada.
O:
RR = 36 x/i.
T = 38.7 C.
Antropometri :
BB = 19 kg.
T = 111 cm.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mata cowong (+/+), bibir kering
(+).
Darah Lengkap
Hb = 12,1 gr/dl.
Ht = 35.8%.
Neutrofil = 88.2%.
Kimia Darah
GDS = 89 mg/dl.
Na = 135 mmol/l.
K = 3.7 mmol/l.
Cl = 108 mmol/l.
A : Diare Akut dengan Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.
P:
4. Injeksi Paracetamol 200 mg (IV).
sedikit. Pasien juga BAK sebanyak 2 kali.
Orang tua pasien diedukasi bahwa pasien sudah terhidrasi dengan baik,
sehingga pasien dirawat jalan dengan terapi meliputi :
1. Amoxan (Amoxicillin) Sirup 3 x cth I (PO) harus habis.
2. L-Bio 1 x 1 sachet (PO) harus diminum selama 10 hari.
3. L-Zinc (Zinc) Sirup 1 x cth II (PO) harus diminum selama 10 hari.
4. Sanmol (Paracetamol) Sirup 3 x cth 1 ½ (PO) diminum jika demam.
5. Vomceran (Ondansetron) Sirup 3 x cth ¾ (PO) diminum jika muntah
sebelum makan.
Tatalaksana Edukasi
Pasien juga harus mendapatkan cairan yang cukup agar tidak terjadi
dehidrasi kembali.
6. Tn. Damianus/L/50 S : Telapak kaki kiri pasien tertusuk paku pagi hari sebelum ke IGD. Terasa
tahun/09.33.75/Ramayana/1 nyeri berdenyut pada area tusukan. Keluhan lain seperti mual maupun
1 April 2019. muntah tidak ada. Pasien tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, maupun
alergi. Pasien memiliki riwayat mendapatkan vaksin Td sebanyak 3 kali saat
wabah Difteri awal tahun 2018.
O:
TD = 120/70 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,8 C.
Pemeriksaan Fisik :
Regio Plantar Pedis D :

Tampak vulnus punctum soliter, ukuran diameter kurang lebih 1 cm, tanpa
perdarahan aktif.
A : Vulnus Punctum Plantar Pedis D.

P:
1. Area luka dilakukan Cross Insisi dengan anestesi lokal.
2. Surat persetujuan (SIO) tindakan sudah ditandatangani oleh pasien.
Pasien dirawat jalan dengan terapi meliputi :
1. Flagyl (Metronidazole) 3 x 500 mg (PO).
2. Lapicef (Cefadroxyl) 2 x 500 mg (PO).
3. Mefinal (Asam Mefenamat) 3 x 500 mg (PO), diminum jika nyeri.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk kontrol luka 3 hari setelah tindakan pembersihan luka.
Verban pada luka bisa dibuka jika perdarahan sudah tidak aktif, memastikan
agar oksigenasi luka baik untuk mencegah terjadinya tetanus.
7. Tn. Brillian/L/27 S : Pasien mengeluhkan pinggang kiri terasa panas sejak 3 hari. Keluhan
tahun/25.59.99/Ramayana/1 disertai dengan munculnya bintik berair yang bergerombol sejak 3 hari.
1 April 2019. Nyeri yang dirasakan selain panas terasa seperti terusuk-tusuk jarum. Pasien
memiliki riwayat terkena cacar saat masih kecil.
O:
TD = 120/80 mmHg.
RR = 16 x/i.
T = 37,6 C.
Pemeriksaan Fisik :
Regio Flank S :
Tampak vesikel multipel, bergerombol, dasar eritema, tidak menyilang garis
tengah tubuh.
A : Herpes Zoster Regio Flank S.

P:
Tidak ada.
Pasien dirawat jalan dengan terapi meliputi :
1. Herclov (Valcyclovir) 3 x 1 gram (PO) selama 5 hari.
2. Provelyn (Pregabalin) 2 x 75 mg (PO).
3. Collergis (Campuran Antihistamin Steroid) 3 x 1 tab (PO), diminum
jika gatal.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk memakai masker dan menghindari kontak langsung
khususnya dengan anak-anak satu rumah, karena memudahkan penyebaran
virus herpes.
8. Tn. Halim Baco/L/71 S : Pasien mengalami sesak sejak 1 hari sebelum MRS. Sesak tidak
tahun/00.10.01/Pensiunan dipengaruhi oleh aktivitas maupun perubahan posisi. Keluhan disertai mual
PKT/11 April 2019. dan batuk kering. Tidak ada keluhan muntah, nyeri dada, batuk berdarah,
keringat malam, maupun penurunan BB drastis. Pasien tidak memiliki
riwayat DM maupun hipertensi. Pasien memiliki riwayat merokok lama.
O:
TD = 104/61 mmHg.
RR = 28 x/i.
T = 36,0 C.
Pemeriksaan Fisik :
Thoraks : ves/ves, rhonki (-/+) merata di lapang paru kanan, wheezing (-/-),
S1S2 reguler, murmur (-).
Darah Lengkap
Hb = 12.0 gr/dl.
Ht = 36.7%.
Neutrofil = 75.5%.
Foto Thoraks AP : Gambaran TB Paru Bilateral dengan Cardiomegali.

A : Observasi Dispnea ec. Susp. TB Paru.
P:
2. Nebulisasi Ventolin 1 respul (Inhalasi).
isolasi dengan terapi meliputi :
2. Cek sputum BTA 3 kali.
3. Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam (IV).
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam (IV).
5. Azitromisin 3 x 500 mg (PO).
6. Ambroxol 3 x 30 mg (PO).
7. Nebulisasi Ventolin bila perlu (Inhalasi).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien bahwa kemungkinan keluhan yang dialami saat ini akibat infeksi
paru-paru oleh bakteri Tuberculosis, seingga perlu tatalaksana lebih lanjut
dan perawatan di ruang isolasi.
9. An. Afiqah/P/5 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami muntah-muntah tak
tahun/25.50.53/BPJS/11 terhitung frekuensinya sejak 1 hari, sehingga setiap makanan dan minuman
April 2019. yang diberikan dimuntahkan oleh pasien. BAK pasien menjadi sedikit dan
pasien menjadi lemah. Tidak ada mencret yang dialami pasien. Pasien juga
mengalami demam tinggi sejak 1 hari.
O:
RR = 32 x/i.
T = 40 C.
Antropometri :
BB = 16 kg.
T = 104 cm.
Pemeriksaan Fisik :
Darah Lengkap
Hb = 11,5 gr/dl.
Ht = 34.8%.
Neutrofil = 86.8%.
Kimia Darah
GDS = 111 mg/dl.
Ur = 37 mg/dl.
Cr = 0.5 mg/dl.
Na = 132 mmol/l.
K = 4.1 mmol/l.
Cl = 98 mmol/l.
A : Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.
P:
sedikit.
terapi meliputi :
4. Injeksi Ondansetron 3 x 1,5 mg (IV).
5. Zinc 1 x 20 mg (PO).
6. Probiotik 1 x 1 sachet (PO).
Tatalaksana Edukasi
10. Ny. Ira Mulya/P/31 S : Pasien mengalami demam sejak 3 hari sebelum MRS. Demam dirasakan
tahun/32.53.51/Cash/12 terus-menerus, disertai mual, muntah 1 kali, mencret 4 kali, dan nyeri ulu ati.
April 2019. Tidak ada mimisan maupun gusi berdarah. Tidak ada sesak napas. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit apapun maupun alergi.
O:
TD = 102/89 mmHg.
RR = 17 x/i.
T = 39.3 C.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Khusus : rumple leed (-).
Darah Lengkap
Hb = 12.1 gr/dl.
Ht = 36.8%.
Neutrofil = 84.0%.
Tubex = +4.
A : Dengue Fever.
P:
1. Infus RL 28 tpm (IV).
2. Injeksi Antrain 1 gram (IV).
2. Injeksi Antrain 1 gram/8 jam (IV).
3. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam (IV).
4. Injeksi Ondansetron 8 mg/12 jam (IV).
5. Cek DL, SGOT, SGPT per 24 jam.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien bahwa kemungkinan keluhan yang dialami saat ini akibat infeksi
demam berdarah sehingga harus dilakukan observasi per hari di Rumah
Sakit. Pasien juga diedukasi untuk mengonsumsi cairan yang cukup,
minimal 2 liter per hari.
11. Ny. Jumaria/P/36 S : Pasien mengalami lemah seluruh tubuh sejak 1 hari. Keluhan disertai
tahun/32.50.55/BPJS/12 dengan tubuh terasa seperti melayang. Pasien mengalami mual tanpa
April 2019. muntah, asupan makanan menjadi sedikit, disertai nyeri kepala bagian
belakang. Pasien mengaku mengalami keluhan melayang sudah 2 kali dalam
1 minggu terakhir, dan sepat diterapi dengan Betahistine. Pasien memiliki
riwayat hipertensi degan pengobatan Amlodipine 1 x 10 mg. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi.
O:
TD = 160/101 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 37,1 C.
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, NTE (+), turgor kulit baik.
Status Neurologis
- Nistagmus : horizontal (-), vertikal (-).
- Motorik
Ekstremitas Superior : 5/5.
Ekstremitas Inferior : 5/5.
chaddock (-/-).
Darah Lengkap
Hb = 14.4 gr/dl.
Ht = 41.8%.
Neutrofil = 84.0%.
Kimia Darah
GDS = 94 mg/dl.
Na = 140 mmol/l.
K = 4.0 mmol/l.
Cl = 104 mmol/l.
A:
- Vertigo.
- Hipertensi Grade II Uncontrolled.
P:
1. Insersi venocath.
2. Injeksi Difenhidramin 1 vial (IV).
5. Betahistine 24 mg (PO).
terapi meliputi :
2. Injeksi Ondansetron 8 mg/8 jam (IV).
3. Injeksi Ranitidin 1 ampul/12 jam (IV).
4. Injeksi Dexketoprofen 1 ampul/8 jam (IV).
5. Betahistine 2 x 24 mg (PO).
6. Flunarizine 3 x 5 mg (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk membatasi pergerakan yang berkaitan dengan perubahan
posisi kepala (seperti bangun dari baring, atau menoleh, tunduk) agar
keluhan pusing melayang dapat diminimalisasi.
12. Tn. Umar Adi Kusuma/L/41 S : Pasien mengalami nyeri pinggang sejak 1 bulan sebelum MRS. Nyeri
tahun/32.54.76/HPU/16 pinggang dirasakan semakin memberat dalam 1 hari terakhir. Pergerakan
April 2019. pasien menjadi terganggu. Tidak ada kelumpuhan pada anggota gerak
khususnya anggota gerak bawah. Tidak ada gangguan BAB maupun BAK.
Tidak ada riwayat trauma tulang belakang. Pasien memiliki riwayat
perkerjaan sebagai operator alat berat dan mengharuskan pasien untuk duduk
dalam jangka waktu lama.
O:
TD = 109/74 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 37,4 C.
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, NT Abdomen (-), turgor kulit baik.
Status Neurologis
- Motorik
Ekstremitas Superior : 5/5.
Ekstremitas Inferior : 5/5.
chaddock (-/-).
- Pemeriksaan khusus : Lassege (-/-), Patrick (+/+), Kontrapatrick (+/+).
Darah Lengkap
Hb = 13.7 gr/dl.
Ht = 41.2%.
Neutrofil = 88.5%.
Kimia Darah
GDS = 114 mg/dl.
A : LBP ec. Susp. Radikulopati Lumbal
P:
2. Injeksi Tofedex (Dexketoprofen) 1 ampul (IV).
3. Injeksi Topazole (Pantoprazole) 1 vial (IV).
terapi meliputi :
2. Tidur alas keras.
3. Injeksi Tofedex (Dexketoprofen) 3 x 1 ampul (IV).
4. Injeksi Kalmeco (Mecobalamin) 3 x 500 mg (IV).
5. Provelyn (Pregabalin) 2 x 75 mg (PO).
6. Myonep (Eperison) 3 x 50 mg (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien agar sementara tidur di alas keras untuk mengurangi rasa nyeri.
13. Ny. Yuni Ary/P/30 S : Pasien mengeluhkan keluar air-air dari jalan lahir sejak 30 menit sebelum
tahun/01.09.69/Ramayana/1 MRS. Keluhan ini didahului dengan kencang-kencang yang terjadi jarang,
5 April 2019. frekuensi 1 jam sekali, dengan durasi < 20 detik. Keluhan lain berupa
keluarnya lendir tanpa darah. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama
dengan taksiran persalinan USG pada tanggal 09 April 2019. Taksiran berat
janin melalui pemeriksaan USG sebelumnya adalah 2.900 gram.
O:
TD = 140/87 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,6 C.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Obstetri :
TFU 33 cm, punggung di kanan, DJJ 140 kali per menit, kontraksi 1 kali per
jam durasi 20-25 detik.
VT : Porsio kuncup, pembukaan 0, teraba tebal dan kaku, dilakukan lakmus
test dengan hasil (+).
Darah Lengkap
Hb = 12.5 gr/dl.
Ht = 37.0%.
Neutrofil = 77.0%.
Koagulasi
BT = 1.00 menit.
CT = 10.00 menit.
Imunologi
HbsAg = Non-reaktif.
Anti HIV = Non-reaktif.
A : G1P0A0 Gravid 38-39 Minggu + Inpartu Kala 1 Fase Laten.
P:
Infus RL 20 tpm jam (IV).
Konsul ke dokter spesialis Obgyn, pasien dirawat inap di kamar bersalin
dengan terapi meliputi :
2. Observasi inpartu per 6 jam.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien bahwa pasien sudah memasuki persalinan fase awal sehingga
harus dilakukan observasi ibu dan janin secara berkala di kamar bersalin.
14. Tn. Suwadi Yahya/L/48 S : Pasien mengalami nyeri dan bengkak pada jari kaki kanan sejak 1 hari
tahun/04.49.98/BPJS/15 sebelum MRS. Rasa nyeri dirasakan berdenyut dan terasa panas. Keluhan ini
April 2019. tidak didahului dengan trauma maupun demam. Pasien memiliki riwayat
asam urat dengan obat rutin Alopurinol 1 x 100 mg dan Recolfar (Kolkisin)
1 x 0,5 mg.
O:
TD = 130/70 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 37,3 C.
Pemeriksaan Fisik :
Regio Pedis D
Tampak tofus disertai edema, eritema, teraba hangat, nyeri tekan (+), ROM
terbatas karena nyeri.
A : Gout Artritis Akut Regio Pedis D.
P:
1. Injeksi Dexketoprofen 1 ampul (IV).
2. Injeksi Dexamethasone 1 ampul (IV).
3. Injeksi Ranitidine 1 ampul (IV).
Keluhan membaik setelah observasi 3 jam di IGD. Pasien dirawat jalan
dengan terapi meliputi :
1. Recolfar (Kolkisin) 1 x 0,5 mg (PO).
2. Dexamethasone 3 x 0,5 mg (PO) sampai bengkak berkurang.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien agar mengurangi makan makanan tinggi purin seperti jeroan,
nangka, melinjo, dan sayuran berwarna hijau tua. Pasien juga diedukasi
untuk sementara waktu menghentikan konsumsi Allopurinol, dan
Allopurinol dapat dilanjut ketika nyeri dan bengkak sudah menghilang.
15. Ny. Sulpiani/P/19 S : Pasien mengalami perdarahan yang keluar dari jalan lahir sejak 11 jam
tahun/32.54.75/BPJS/15 sebelum MRS. Jumlah perdarahan sukar dihitung karena pasien tidak
April 2019. memakai pembalut. Tidak ada keluar jaringan. Saat ini pasien sedang hamil
anak kedua, dengan taksiran kehamilan 4-5 minggu (HPHT 18 Maret 2019).
Anak pertama lahir spontan tahun 2018 dengan BBL 2.200 gram.
O:
TD = 130/90 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,2 C.
Pemeriksaan Fisik :
Inspekulo : Porsio kuncup, perdarahan aktif (-), jaringan yang keluar (-).
Darah Lengkap
Hb = 13.6 gr/dl.
Ht = 41.0%.
Neutrofil = 73.2%.
Imunologi
PP Test = (+).
A : G2P1A0 Gravid 4-5 Minggu + Abortus Imminens.
P:
Konsul ke dokter spesialis Obgyn, pasien dirawat inap di ruang biasa
perawatan ibu dan anak dengan terapi meliputi :
2. Tirah baring total.
3. Observasi vital sign, tanda-tanda syok, dan perdarahan di ruang
perawatan.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien bahwa pasien harus tirah baring total sementara waktu untuk
mencegah perdarahan ulang.
16. Tn. Sumaji/L/55 S : Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri sejak 1 minggu sebelum MRS.
tahun/25.53.91/BPJS/15 Keluhan ini disertai dengan bengkak pada kaki kiri dan sukar untuk
April 2019. digerakkan. Tidak ada demam yang dialami oleh pasien. Nyeri dialami
setelah pasien terjatuh saat memberi makan ayam. Pasien memiliki riwayat
DM, kolesterol, dan asam urat namun tidak rutin minum obat.
O:
TD = 154/87 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,7 C.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), sianosis (-).
Regio Pedis S
- Look : tampak ulkus dikelilingi area hiperemis dan edema.
- Feel : teraba hangat, edema (+), nyeri tekan (+).
- Move : ROM terbatas karena nyeri.
Darah Lengkap
Hb = 12.9 gr/dl.
Ht = 36.5%.
Neutrofil = 78.7%.
Kimia Darah
GDS = 446 mg/dl.
Ur = 39 mg/dl.
Cr = 0.8 mg/dl.
A:
- Hiperglikemia Pada DM Tipe II.
- Ulkus Pedis D.
P:
1. Loading NaCl 0,9% 1.000 cc/24 jam (IV).
2. Injeksi Antrain 1 ampul (IV).
3. Perawatan luka dengan NaCl 0,9%.
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm (IV).
2. Injeksi Ceftriaxone 2 gram/24 jam (IV).
3. Drip Metronidazole 500 mg/24 jam (IV).
4. Injeksi Ketorolac 30 mg/12 jam (IV).
5. Drip Paracetamol 1 gram (IV) jika nyeri.
6. Metformin 3 x 500 mg (PO).
7. Gliquidone 1 x 30 mg (PO).
8. Injeksi Lantus 0-0-10 Unit (SC).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk sementara waktu hanya mengonsumsi makanan yang
disiapkan oleh Rumah Sakit.
17. An. Tatyana/P/10 S : Pasien mengaku mengalami nyeri pada pergelangan tangan kiri sejak 1
tahun/32.55.70/BPJS/17 hari sebelum MRS. Nyeri dirasakan setelah pasien terjatuh dari sepeda,
April 2019. dengan posisi tangan kiri menopang tubuh. Tidak ada perdarahan aktif
maupun kepala terbentur saat pasien terjatuh. Pasien tidak memiliki riwayat
alergi.
O:
RR = 20 x/i.
T = 37,0 C.
Antropometri :
BB = 38 kg.
T = 144 cm.
Pemeriksaan Fisik :
Regio Antebrachii S
- Look : edema (+), hematom (-), dinner fork deformity (+).
- Feel : nyeri tekan wrist (+), krepitasi (-), pulsasi a.radialis (+) kuat
angkat, sensibilitas di telunjuk, kelingking, dan web space digiti I dbn.
- Move : ROM terbatas karena nyeri, abduksi digiti II, ekstensi digiti I,
dan oposisi jari dbn.
Darah Lengkap
Hb = 14,1 gr/dl.
Ht = 39,5%.
Neutrofil = 69.1%.
Foto Antbrachii S AP/Lateral Tampak Wrist

Tampak gambaran fraktur os radius distal dengan angulasi ke posterior.
A : Colles Fracture Sinistra.
P:
6. Injeksi Antrain 400 mg (IV).
7. Pemasangan arm sling.
Konsul ke dokter spesialis Bedah, pasien dirawat inap di ruang biasa dengan
terapi meliputi :
3. Pemasangan arm sling.
4. Terapi lain diberikan setelah visitasi pasien di ruang perawatan.
Tatalaksana Edukasi
KIE orang tua pasien bahwa anak mengalami patah tulang di lengan kiri,
pasien juga diberitahu untuk mengurangi pergerakan menggunakan tangan
kiri sementara waktu.
18. By. Alrescha/L/14 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami bintik berair di
hari/32.55.71/BPJS/17 April seluruh tubuh sejak 4 hari sebelum MRS. Awalnya, bintik berair muncul di
2019. punggung dan wajah, lalu menyebar di seluruh tubuh. Keluhan lain berupa
sesak sejak 2 hari sebelum MRS, pasien cenderung merintih dan tubuhnya
menjadi kekuningan. Sejak 1 hari, pasien menjadi kurang aktif dan tidak
mau minum. Sejak 1 jam sebelum MRS, pasien menjadi kebiruan dan
membuat orang tua pasien membawa pasien ke IGD. Sehari-hari pasien
mendapatkan asupan nutrisi berupa ASI per 2 jam dengan lama menetek 10-
15 menit. Pasien lahir spontan per vaginam, cukup bulan, dengan BBL 3.500
gram, dan PBL lupa. Pasien lahir saat hari ketiga Ibu pasien mengalami
cacar air.
O:
KU lemah, gerak tidak aktif.
RR = 38 x/i.
T = 36,6 C.
SpO2 = 73% room air.
Antropometri :
BB = 3,2 kg.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (+/+), sianosis (-), pernapasan cuping
hidung (+/+), ubun-ubun cekung.
Thoraks : pasien tampak merintih, retraksi ICS inferior (+/+), retraksi
supraklavikula (+/+), retraksi infraklavikula (+/+), suara napas ves/ves,
rhonki (+/+) di kedua lapang paru, wheezing (-/-), S1S2 reguler, murmur (-).
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, turgor kulit lambat.
Kulit : krammer IV, dengan vesikel dasar hiperemsi, multipel, tersebar di
suruh tubuh.
Darah Lengkap
Hb = 16.2 gr/dl.
Ht = 49.2%.
Neutrofil = 58.0%.
Kimia Darah
GDS = 109 mg/dl.
A:
- Varicella Neonatal.
- Pneumonia Berat ec. Susp. Viral Infection.
- Dehidrasi Ringan-Sedang ec. Low Intake.
P:
1. O2 1 lpm via nasal kanul, SpO2 menjadi 96-98% lalu dipertahankan.
2. Rehidrasi dengan Infus NaCl 0,9% 60 cc (IV), setara dengan 20
cc/kgBB.
3. Infus D10 320 cc/24 jam (IV) maintenance.
Konsul ke dokter spesialis Anak, dengan advis meliputi :
1. Pasien harus dirujuk ke RS dengan fasilitas NICU Isolasi.
2. Edukasi keluarga bahwa prognosis anak buruk dan dapat mengalami
perburukan sewaktu-waktu.
3. Keluarga pasien setuju untuk proses rujukan dan telah
menandatangani surat persetujuan rujukan.
4. Pasien dirujuk ke RSUD Taman Husada Bontang dan telah disetujui
oleh pihak penerima rujukan. Saat proses rujukan, pasien ditemani
oleh 1 orang dokter dan 1 orang perawat.
Tatalaksana Edukasi
KIE orang tua pasien bahwa anak mengalami cacar air yang telah
mengalami komplikasi ke paru-paru, sehingaa dalam proses rujukan ada
kemungkinan mengalami gagal napas. Orang tua pasien juga telah diedukasi
bahwa prognosis anak buruk.
19. An. Shofiyah/P/1 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami muntah-muntah
tahun/31.29.60/BPJS/17 sejak 1 hari sebelum MRS, dengan frekuensi 10-15 kali, sehingga setiap
April 2019. makanan dan minuman yang diberikan dimuntahkan oleh anak. tidak ada
mencret, hanya ada demam. Muntah muncul setelah pasien diberikan susu
Formula oleh ibunya. Pasien tidak ada BAK, terakhir ganti popok 8 jam
sebelum MRS dan tidak ada ganti lagi sampai pasien masuk IGD. Riwayat
alergi sebelumnya tidak ada.
O:
RR = 32 x/i.
T = 38,2 C.
Antropometri :
BB = 11 kg.
TB = 78 cm.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), mata cowong (+/+), UUB
cekung.
Darah Lengkap
Hb = 10,6 gr/dl.
Ht = 32.4%.
Neutrofil = 67.6%.
Kimia Darah
GDS = 98 mg/dl.
Na = 141 mmol/l.
K = 5.2 mmol/l.
Cl = 108 mmol/l.
A:
- Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.
- Susp. Intoleransi Laktosa.
P:
sedikit.
terapi meliputi :
2. Injeksi Ceftriaxone 2 x 300 mg (IV), dengan skin test.
3. Injeksi Ondansetron 3 x 1/3 ampul (IV).
4. Probiotik 1 x 1 sachet.
5. Observasi muntah pasien.
Tatalaksana Edukasi
berminyak, disertai menghentikan pemberian susu formula untuk sementara
waktu.
20. Ny. Maria Eufrasia/P/28 S : Pasien mengalami nyeri perut bawah sejak 1 hari sebelum MRS. Nyeri
tahun/32.28.75/BPJS/17 perut bawah diawali dengan keluarnya flek-flek darah yang semakin banyak
April 2019. dalam beberapa jam terakhir. Tidak ada keluar jaringan maupun jarngan
seperti anggur dari jalan lahir. Sebelum keluar flek, pasien mengaku ada
melakukan hubungan suami-istri. Saat ini pasien sedang hamil anak pertama,
taksiran kehamilan 6 minggu pada pemeriksaan USG 3 minggu sebelum
MRS, HPHT diperikarakan 20 Januari 2019.
O:
TD = 115/71 mmHg.
RR = 28 x/i.
T = 36,0 C.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-).
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, NT suprapubik (+), turgor kulit baik.
Inspekulo : Porsio pembukaan 1 cm, perdarahan aktif (+), tampak jaringan di
porsio serviks.
Darah Lengkap
Hb = 13.8 gr/dl.
Ht = 40.0%.
Neutrofil = 71.2%.
Imunologi
PP Test = (+).
A : G1P0A0 Gravid 9-10 Minggu + Abortus Insipiens.
P:
Konsul ke dokter spesialis Obgyn, pasien dirawat inap di ruang biasa
perawatan ibu dan anak dengan terapi meliputi :
2. Tirah baring total.
3. Observasi vital sign, tanda-tanda syok, dan perdarahan di ruang
perawatan.
4. Terapi lain ditambahkan setelah dokter Obgyn visite pasien.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien bahwa pasien harus tirah baring total sementara waktu untuk
mengurangi volume perdarahan.
21. An. Medina/P/1 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami demam sejak 2 hari
tahun/31.89.60/BPJS/18 sebelum MRS. Keluhan ini disertai dengan batuk berdahak, pilek, dan suara
April 2019. napas terdengar grok-grok. Pasien juga tampak sesak. Makan dan minum
tidak ada gangguan. Makan sama seperti orang tua, minum hanya ASI per 2
jam. Imunisasi lengkap, riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
O:
KU cukup, CM, E4V5M6.
RR = 40 x/i.
T = 36,7 C.
Antropometri :
BB = 7,8 kg.
TB = 71 cm.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-), pernapasan cuping
hidung (-/-).
Thoraks : ves/ves, rhonki (+/+) di kedua lapang paru, wheezing (-/-), S1S2
reguler, murmur (-).
Darah Lengkap
Hb = 10,8 gr/dl.
MCV = 72,1.
MCH = 21,7.
MCHC = 30.
Ht = 36.0%.
A:
- Pneumonia Ringan Sedang.
- Anemia Hipokrom Mikrositik.
P:
Infus D5 ¼ NS 780 cc/24 jam (IV).
terapi meliputi :
1. Infus D5 ¼ NS 800 cc/24 jam (IV).
2. Injeksi Ampisillin-Sulbaktam 4 x 200 mg (IV), dengan skin test.
3. Injeksi Gentamisin Loading 1 x 60 mg, lanjut maintenance 1 x 50 mg
(IV), dengan skin test.
4. Injeksi Paracetamol 3 x 100 mg (IV).
Tatalaksana Edukasi
KIE orang tua pasien bahwa kelainan anak ini disebabkan oleh infeksi paru-
paru oleh bakteri, sehingga diperlukan perawatan di ruang rawat inap untuk
pemberian antibiotik secara adekuat.
22. Tn. Syarifuddin/L/39 S : Pasien mengalami nyeri pada mata kiri sejak 1 hari sebelum MRS.
tahun/30.09.58/BPJS/18 Keluhan ini disertai dengan hilangnya penglihatan mata kiri secara
April 2019. mendadak. Awalnya, mata kiri mengalami kemerahan dan keluar kotoran
berwarna kekuningan sejak 2 hari sebelum MRS. Sudah berobat ke dokter
dan diberi tetes mata namun tidak ada perbaikan. Pasien memiliki riwayat
DM tipe II tanpa obat rutin, hipertensi dengan obat rutin Candesartan 1 x 16
mg, dan CKD Stage V dengan HD rutin 1 kali seminggu di RSUD Taman
Husada.
O:
TD = 150/90 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 37,1 C.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Mata
Visus
- VOD = 6/60.
- VOS = 0.
TIO Digital
- TIOD = kesan dbn.
- TIOS = kesan dbn.
Refleks cahaya direk (+/-).
Segmen anterior
- OD : injeksi konjungtiva (-), kornea jernih, COA kesan dalam, pupil 3
mm, refleks cahaya direk (+), lensa kesan keruh. Nyeri tekan (-).
- OS : injeksi siliar (+), kornea keruh, COA, pupil, dan lensa sukar
dievaluasi. Nyeri tekan OS, namun nyeri tidak muncul pada
pergerakan bola mata.
GDS Stick = 182 mg/dl.
A:
- Susp. Endoftalmitis OS.
- CKD on HD Reguler.
- Hipertensi Grade I.
- DM tipe II.
P:
1. Pasang venocath.
2. Injeksi Antrain 1 gram (IV).
4. Irigasi mata kiri dengan anestesi lokal Pantocain dan NaCl 0,9%.
Pasien sudah menandatangani inform consent.
Konsul ke dokter spesialis Mata dengan advis meliputi :
1. Pasien dirujuk ke RSUD Taman Husada untuk tatalaksana mata
sekaligus CKD rutin. Pasien setuju dan telah menandatangani surat
persetujuan rujukan. Pihak penerima rujukan sudah mengetahui dan
menyetujui proses rujukan.
2. Tetes Mata Floxa 1 tetes/2 jam OS.
3. Tetes Mata Cendo Lytrees 1 tetes/2 jam OS.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk proses rujukan karena selain penanganan mata, pasien juga
harus dilakukan penanganan CKD rutin agar tatalaksana bisa lebih
komprehensif.
23. Tn. Taufik Ismail/L/27 S : Pasien datang dibawa oleh keluarganya. Pasien merasa sedih dan gelisah
tahun/32.56.76/BPJS/19 sejak kelahiran anak keduanya pada 7 hari sebelum MRS. Pasien merasa
April 2019. harus membahagiakan anak dan istrinya dengan membelikan istrinya rumah.
Pasien merasa ada bisikan yang mengatakan ia harus berhenti bekerja,
namun ia bersikeras melawan bisikan tersebut dan tetap ingin bekerja.
Menurut istri pasien, pasien cenderung tidak mau bekerja, hanya sedih dan
berdiam diri di rumah, namun masih mau mandi, makan, dan beraktivitas
sehari-sehari. Pasien memiliki riwayat dirawat di RSJD Atma Husada
Samarinda karena suka mengamuk dan memukul orang lain pada tahun
2011. Pasien sudah dibawa ke Puskesmas terkait keluhannya saat ini dan
telah diberikan Diazepam 5 mg 0-0-1.
O:
TD = 130/80 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 37,0 C.
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Status Mental :

- Kesan umum
Pasien tampak berpenampilan rapi, wajah dan dandanan sesuai usia.
Abnormalitas perilaku : pasien cenderung bertasbih.
- Kontak
Kontak verbal (+), visual (+).
- Kesadaran
Komposmentis, atensi baik, orientasi tempat, waktu dan ruang baik,
dan daya ingat baik.
- Emosi / afek
Mood tidak stabil dan pasien cenderung sedih, afek inadekuat.
- Pikir
Proses Pikir : Koheren, tidak realistik.
Isi Pikir : waham (-), ide bunuh diri (+).
- Intelegensi
Cukup.
- Persepsi
Halusinasi auditorik (+), ilusi (-).
- Kemauan
Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri.
- Psikomotor
Abnormal, pasien cenderung bertasbih.
- Insight = 5.
A : Skizofrenia Hebrefrenik dd. Depresi Sedang Dengan Gejala Psikotik.
P:
Terapi Medikamentosa
Pasien rencana untuk dirujuk ke RSJD Atma Husada, namun keluarga pasien
meminta agar pasien dilakukan terapi di IGD saja dengan alasan pasien ingin
dibawa ke Sulawesi. Pasien diterapi dengan :
- Risperidone 1 x 2 mg, diminum pagi hari.
- Diazepam 1 x 5 mg, diminum malam hari.
- Keluarga pasien yang diwakili oleh istri telah menandatangani surat
penolakan untuk rujukan.
Terapi Edukasi
Keluarga pasien diedukasi untuk menjaga pasien secara ketat, karena ada
kemungkinan ide bunuh diri atau kabur muncul pada pasien.
24. Ny. Ramlah/P/33 S : Perdarahan pada jari telunjuk tangan kiri sejak 15 menit sebelum MRS.
tahun/32.56.77/BPJS/19 Keluhan disertai dengan rasa nyeri. Pasien bekerja sebagai penjual ayam.
April 2019. Perdarahan terjadi setelah telunjuk tangan kiri pasien terkena pisau potong
ayam. Riwayat DM, hipertensi, dan alergi disangkal oleh pasien.
O:
TD = 130/80 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 36,7 C.
Pemeriksaan Fisik :
Regio Digiti II Manus S :

Tampak skin loss dan nail loss pada digiti II, perdarahan aktif mengalir,
bone expose (-).
A : Vulnus Laseratum Digiti II Manus S.
P:
Bebat tekan selama 10-15 menit.
1. Luka dibersihkan dengan NaCl 0,9%.
2. Ekstraksi kuku dan penjahitan luka dilakukan dnegan anestesi lokal.
Luka jahitan ditutup dengan verban. Pasien telah menyetujui tindakan
dan telah menandatangani inform consent. Pasien kemudian dilakukan
rawat jalan.
3. Cefadroxyl 2 x 500 mg (PO).
4. Natrium Diklofenak 3 x 50 mg (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk kontrol luka 3 hari setelah tindakan pembersihan luka.
Pasien juga diedukasi jika perdarahan muncul kembali atau ujung tangan
menjadi kehitaman, agar segera ke IGD untuk tindakan lebih lanjut.
25. Ny. Koriyatin/P/49 S : Pasien mengeluhkan nyeri pinggang sejak 3 hari. Nyeri dirasakan di
tahun/01.94.33/YPK/19 pinggang kanan, berdenyut, dan memberat dengan perubahan posisi. Tidak
April 2019. ada mual, muntah, gangguan BAB, atau gangguan BAK. Pasien memiliki
riwayat infeksi ginjal dan batu ginjal, dengan penurunan fungsi ginjal.
Pasien memiliki riwayat alergi Katesse, Amitriptilin, Gabapentin, Kodein,
Rantin, Cataflam, Buscopan, Asam Mefenamat, dan Aspillet.
O:
TD = 140/80 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,9 C.
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, turgor kulit baik, nyeri ketok CVA (+/-).
Darah Lengkap
Hb = 12.7 gr/dl.
Ht = 37.7%.
Neutrofil = 71.4%.
Kimia Darah
GDS = 86 mg/dl.
Urine Lengkap
Eritrosit +3.
Kristal (-).
Bakteri (-).
Epitel (+).
Lain-lain dalam batas normal.
A:
- Observasi Abdominal Pain ec Susp. BSK dd. ISK Berulang.
- Mikrohematuria.
P:
2. Drip Paracetamol 1 gram (IV).
3. Rencana USG Abdomen dari Ruang Perawatan.
4. Terapi lain ditambahkan saat visite, mengingat pasien memiliki
banyak alergi.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien harus dirawat untuk manajemen nyeri dan penegakan diagnosis
lanjutan.
26. Ny. Samsiah/P/74 S : Pasien mengeluhkan nyeri perut daerah ulu ati sejak 1 hari sebelum
tahun/28.85.60/BPJS/19 MRS. Nyeri ini disertai dengan mual, muntah, dan nyeri kepala. Nafsu
April 2019. makan pasien juga menurun, sehingga pasien menjadi lemah. BAB dan
BAK dalam batas normal. Pasien memiliki riwayat hipertensi, regurgitasi
mitral, dan regurgitasi aorta dan rutin berobat ke Poli Jantung RS PKT
Bontang. Obat rutin pasien berupa Concor 1 x 2,5 mg, Ramipril 1 x 5 mg,
lansoprazole 1 x 30 mg, dan Sukralfate 3 x C I. Riwayat alergi tidak ada.
O:
TD = 199/80 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 36,2 C.
Pemeriksaan Fisik :
Thoraks : ves/ves, rhonki (-/-), wheezing (-/-), S1S2 reguler, murmur
sistolik (+) di ICS V linea midklavikula sinistra.
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, turgor kulit baik, regio epigastrium teraba
massa keras, immobile, ukuran 8 x 5 cm, tidak berdenyut, dengan NTE (+).
Darah Lengkap
Hb = 11.5 gr/dl.
Ht = 34.3%.
Neutrofil = 67.8%.
Kimia Darah
GDS = 119 mg/dl.
Na = 141 mmol/l.
K = 3.9 mmol/l.
Cl = 104 mmol/l.
EKG : Gambaran gelombang R Takik pada lead V1, V2, V3 yang mengarah
ke gambaran RBBB Inkomplit.
A:
- Observasi Abdominal Pain ec Susp. Massa Intraabdominal dd.
Sindroma Dispepsia.
- Hipertensi Grade II.
- Regurgitasi Mitral et. Aorta.
- RBBB Inkomplit.
P:
3. Infus Antrain 1 gram (IV).
4. Infus Omeprazole 40 mg (IV).
5. Infus Ondansetrom 4 mg (IV).
2. Injeksi Omeprazole 1 vial/12 jam (IV).
3. Rebamipide 3 x 1 tab (PO).
4. Sukralfate Syr 3 x C I a.c (PO).
5. Rencana USG Abdomen dari ruang perawatan.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien harus dirawat untuk manajemen nyeri dan penegakan diagnosis
lanjutan. Sementara pasien diedukasi untuk ngurangi konsumsi makanan
pedas, asam, santan, dan makanan-makanan yang merangsang asam
lambung lainnya.
27. Tn. Aman Deka/L/66 S : Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri sejak 3 hari. Keluhan disertai
tahun/00.29.29/Pensiunan dengan munculnya luka pada kaki kiri yang keluar nanah berbau. Tidak ada
PKT/20 April 2019. riwayat terbentur atau tertusuk benda asing. Tidak ada demam. Pasien
memiliki riwayat DM Tipe II namun sudah tidak kontrol selama 4 bulan.
Obat terakhir berupa Lantus 1 x 10 U, Novorapid 3 x 6 U, dan Amlodipine 1
x 10 mg. Pasien riwayat amputasi jari manis kaki kiri 1 tahun yang lalu.
O:
TD = 177/60 mmHg.
RR = 20 x/i.
T = 36,1 C.
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, NT Adomen (-).
Regio Pedis S
Tampak ulkus pada plantar pedis sinistra, soliter, dasar kesan otot, hiperemis
sekitar ulkus, dengan pus (+).
Darah Lengkap
Hb = 12.9 gr/dl.
Ht = 38.3%.
Neutrofil = 1.9%.
Kimia Darah
GDS = 423 mg/dl.
Foto Rongent Pedis S

Tampak gambaran osteolitik pada metatarsal pars distal digiti I et II, dengan
dislokasi pada artikulasio interphalangeal proksimal digiti I. Tampak
amputatum phalang distal, media, et proksimal digiti II.
A:
- Hiperglikemia pada DM Tipe II.
- Ulkus Diabetikum Pedis S Skala Wagner III.
- Hipertensi Grade II.
P:
1. Loading NaCl 0,9% 1.000 cc (IV).
2. Infus Ketorolac 30 mg (IV).
3. Infus Omeprazole 40 mg (IV).
2. Injeksi Omeprazole 1 vial/12 jam (IV).
4. Injeksi Lantus 1 x 10 U malam (SC).
5. Injeksi Novorapid 3 x 6 U (SC).
6. Konsul Ts spesialis Bedah.
Konsul ke dokter spesialis Bedah, dengan terapi meliputi :

1. Rencana debridement besok pagi.
2. Pasien setuju dan telah menandatangani persetujuan tindakan bedah.
Konsul ke dokter spesialis Anestesi, dengan terapi meliputi :

1. ACC untuk operasi besok pagi.
2. Pasien setuju dan telah menandatangani persetujuan tindakan anestesi.
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien harus dirawat untuk manajemen nyeri dan gula darah. Pasien
juga diedukasi untuk dilakukan tindakan operasi untuk mencegah perluasan
infeksi pada luka.
28. Ny. Wulandari/P/32 S : Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari. Keluhan ini disertai dengan
tahun/00.47.22/BPJS/20 mencret > 10 kali dan muntah > 10 kali. Mencret tanpa darah dan lendir.
April 2019. Muntah menyebabkan pasien lemas karena tidak ada makan sejak 1 hari
yang lalu. Pasien masih bisa minum sedikit demi sedikit. BAK normal.
O:
TD = 110/60 mmHg.
RR = 24 x/i.
T = 37,5 C.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), ikterus (-/-), sianosis (-), mata cowong (-/-).
Abdomen : Soefl, BU (+) meningkat, NT Adomen (+) tanpa defans
muskular, turgor ulit baik.
Darah Lengkap
Hb = 15.1 gr/dl.
Ht = 43.1%.
Neutrofil = 94.2%.
Kimia Darah
GDS = 102 mg/dl.
Na = 139 mmol/l.
K = 3.3 mmol/l.
Cl = 103 mmol/l.
A:
- GEA Non-Dehidrasi.
- General Weakness ec. Low Intake.
P:
1. Infus NaCl 0,9% 1.500 cc (IV).
2. Infus Ranitidine 50 mg (IV).
3. Infus Ondansetron 8 mg (IV).
4. Molagit 2 tablet (PO).
2. Injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam (IV).
3. Molagit 3 x 2 talet (PO).
4. Buscopan 3 x 1 tablet (PO).
5. L-Bio 1 x 1 caps (PO).
Tatalaksana Edukasi
KIE pasien untuk menghindarkan pasien dari makan makanan yang terlalu
merangsang seperti makanan pedas, asam, atau terlalu berminyak, disertai
dengan menjaga kebersihan pengolahan makanan.
29. An. Mikayla/P/3 S : Orang tua pasien mengaku bahwa pasien mengalami demam sejak 3 hari,
tahun/26.98.52/Cash/20 cenderung naik-turun. Pasien juga mengalami nyeri perut yang hilang
April 2019. timbul. Tidak ada mual, muntah, mencret, mimisan, atau gusi berdarah.
pasien sudah minum obat Proris (isi Ibuprofen) namun demam muncul lagi.
Pasien ada riwayat tifus 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat alergi
Paracetamol.
O:
RR = 24 x/i.
T = 38,4 C.
Antropometri :
BB = 16 kg.
T = 104 cm.
Pemeriksaan Fisik :
K/L : konjungtiva anemis (-/-), sianosis (-), tonsil T3/T3 hiperemis, detritus
(+/+), kripta (-/-).
Abdomen : Soefl, BU (+) normal, turgor kulit baik, nyeri tekan abdomen (-).
Darah Lengkap
Hb = 12.6 gr/dl.
Ht = 37.5%.
Neutrofil = 57.4%.
Pemeriksaan Serologis
Tubex = +6.
NS-1 = negatif.
A:
- Demam Tifoid.
- Tonsilofaringitis Akut.
P:
1. Pasang venocath.
2. Injeksi Antrain 200 mg (IV).
Konsul ke dokter spesialis Anak, pasien dirawat inap di ruang biasa dengan
terapi meliputi :
1. Infus D5 ½ NS 1.400 cc/24 jam (IV).
2. Injeksi Broadced 2 x 500 mg (IV), dengan skin test.
3. Injeksi Dexamethasone 3 x 1/2 ampul (IV).
Tatalaksana Edukasi
berminyak, serta untuk sementara waktu mengurangi konsumsi makanan
tinggi serat. Kebersihan pengolahan makanan juga harus dijaga karena
penularan tifoid sebagian besar dari makanan (oro-fekal).

Daftar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pasien Borang On-Line IGD (2)

Februari 2019 – Februari 2020

No. Identitas Pasien SOAP

A : Diare Akut dengan Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.

CT-Scan Kepala Non-Kontras

Regio Plantar Pedis D :

A : Vulnus Punctum Plantar Pedis D.

A : Herpes Zoster Regio Flank S.

Foto Thoraks AP : Gambaran TB Paru Bilateral dengan Cardiomegali.

A : Vomiting Profus Dehidrasi Ringan-Sedang.

A : LBP ec. Susp. Radikulopati Lumbal

A : G1P0A0 Gravid 38-39 Minggu + Inpartu Kala 1 Fase Laten.

A : Gout Artritis Akut Regio Pedis D.

A : G2P1A0 Gravid 4-5 Minggu + Abortus Imminens.

Foto Antbrachii S AP/Lateral Tampak Wrist

A : Colles Fracture Sinistra.

A : G1P0A0 Gravid 9-10 Minggu + Abortus Insipiens.

GDS Stick = 182 mg/dl.

Pemeriksaan Status Mental :

A : Skizofrenia Hebrefrenik dd. Depresi Sedang Dengan Gejala Psikotik.

Regio Digiti II Manus S :

A : Vulnus Laseratum Digiti II Manus S.

Foto Rongent Pedis S

Konsul ke dokter spesialis Bedah, dengan terapi meliputi :

Konsul ke dokter spesialis Anestesi, dengan terapi meliputi :

Anda mungkin juga menyukai