BAB 3

LAPORAN KASUS
I. DATA UMUM
Inisial Pasien : Tn W
Usia : 77th
Tanggal Masuk ICU : 31-10-2023
Tanggal Pengkajian : 13-11-2023
Diagnosis Medis :
Riw ancaman henti napas ec parese pita suara post trakheostomi + pneumonia obstruksi saluran napas
sentral ec tumor paru dd tumor mediastinum,efusi pleura bilateral ec keganasan dd/ chf, aki dd acute
on ckd (Egfr 46,2), hiponatremi (129)

Nilai Apache : 16 points

12% estimated postoperative mortality

II. PENGKAJIAN
A. RIWAYAT MASUK RS DAN INDIKASI MASUK ICU
RPS IGD 23/10/23:
Pasien datang dengan keluhan sulit makan sejak 2 minggu, makan hanya sedikit, pasien
merasa ada mual dan makanan sulit masuk. Keluhan mual ada, muntah ada sesekali berisi air saja.
Pasien mengeluhkan ada sesak memburuk sejak 3 hari, pasien sulit tidur, PND (+), DOE (+), OP (+).
Pasien tidur dalam posisi duduk, hanya bisa berjalan beberapa langkah. Pasien mengatakan ada BAK
berkurang, BAB dalam batas normal, bengkak, nyeri dada, demam disangkal. Pasien sehari-hari sulit
bicara, dikatakan sejak 3 bulan. Pasien tiba-tiba suara serak kemudian sulit makan. Pasien sudah
berobat ke dr. Dewi, SpTHT dikatakan ada parese plica vocalis kiri. Pasien sudah diarahkan ke RSCM,
sudah direncanakan operasi namun pasien ingin dioperasi di RSUI. Pasien sedang dikoordinasikan
untuk bisa operasi di RSUI.
RPD : Parese plica vocalis CHF rEF Efusi perikardium Efusi pleura
RPO: Rebamipide 3x100 mg
Saat masih di ranap tanggal 25/10/23 pasien dilakukan RFL dengan dr. Dewi, Sp.THT dari hasil
RFL tampak parese plica vocalis kiri abduksi adduksi.
Pasien sebelumnya di COT dijadwalkan untuk bronkoskopi, saat bronkoskopi ditemukan
ancaman obstruksi jalan napas dari pita suara (parese pita suara) sehingga dilakukan tindakan
trakeostomi.
Pasien post bronkoskopi dan trakeostomi dalam GA. Durante operasi 33 menit. Tidak diambil
jaringan untuk diperiksa ke Patologi. Saat diterima di ICU pasien gelisah, kontak baik.
Saat diterima di ICU pasien gelisah, kontak baik,
Airway : on TT no 7, cuff 30 cmH2O.

Breathing : Pasien on SBT 6 lpm. Pengembangan dada simetris. WOB (+) intercostae minimal. RR
terakhir 30 x/menit. Range RR 29-33x/menit. Range SpO2 94-95%.

Circulation : NIBP terakhir 109/64 (79) mmHg. MAP 79 mmHg. HR terakhir 122 x/menit. Range HR 89-
100 x/menit. Gambaran EKG Sinus Rhythm. CRT <2 detik. Nadi radialis teraba kuat dan reguler. Akral
kedua ekstremitas teraba hangat.
 Disability : Kesadaran CM, GCS E4M6Vtt. Refleks pupil +2/+2 mm. Kekuatan otot ekstremitas atas dan
bawah 55555/5555. BPS 3/12. Skor MFS 70 (Risiko Jatuh Tinggi).

Exposure : Suhu terakhir 36.2 derajat Celcius.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

RPD : Parese plica vocalis CHF rEF Efusi perikardium Efusi pleura
RPO: Rebamipide 3x100 mg
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PERNAPASAN
Anamnesis
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, Trakheostomi on ventilator mode PSIMV PEEP 5 PC 8 RR 6 PS
8 Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%, Range EtCO2 4.1-4.6 Kpa. menghasilkan minute volume 5,0-10,2 L/min,
vol tidal 346-664 mL, Ppeak 12-14 cmH2O, Pengembangan dada simetris, RR range 15-23 x/mnt
dengan SpO2 range 99-100%

Palpasi : Pengembangan dada simetris, fremitus kanan kiri simetris

Perkusi : Resonan

Auskultasi : Ronkhi kanan kiri +/+

2. SIRKULASI
Anamnesis

Inspeksi : Tidak tampak adanya distensi vena jugularis, ekstremitas tidak tampak
sianosis dan pucat, tidak tampak kuku tabuh, bibir tidak tampak pucat, konjungtiva
tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Palpasi : CRT <2 detik, pulsasi nadi teraba kuat, akral ekstremitas atas dan bawah
teraba hangat.

Perkusi : Redup

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada gallop maupun murmur

NIBP terakhir 96/57 (71) mmHg, Range sistolik 94-116 mmHg, range diastolic 90-63
mmHg, range MAP 82-65 mmHg, terpasang NE 0,24 mcg/kgbb/jam, HR terakhir 97
x/mnt, Range HR 93-97 x/mnt, gambaran EKG sinus rhythm.

3. CAIRAN
Anamnesis
Turgor kulit kering, kulit tidak tampak bersisik dan tidak mengelupas, membran mukosa tampak
kering. CRT < 2 detik. tampak pitting edema grade 1 pada kedua lengan atas. Tidak ada asites.

- Intake/24 jam = 1814,78 mL

- Output/24 jam = 1680 mL (Urin 3 jam terakhir 200 mL warna kuning, *dengan Furosemide 1x40 mg
PO dan Spironolakton 1x25 mg PO*.
Residu 3 jam terakhir 10 ml putih bening)

- Balance/24 jam = +134,78 mL

- Balance Kumulatif = +3705,64 mL

- Diuresis/24 jam = 0.93 mL/kgbb/m

4. NEUROSENSORI
Kesadaran CM , GCS E4M6Vtt, reflek pupil +2/+2 mm (isokor), kekuatan otot ekstremitas atas
dan bawah 4444/3333, skor MFS 50 (Risiko jatuh tinggi)
5. NUTRISI
Sebelum masuk rumah sakit pasien makan sehari 3 kali (lauk pauk dan sayur).
Skiring Malnutrisi (Malnutrition screening tool) MST

No Parameter Skor Tanggal Skrining

1 Apakah pasien mengalami penurunan Tuliskan angka skor yang

berat badan yang tidak direncanakan sesuai data pada kolom
dibawah ini

· Tidak (Tidak terjadi penurunan 0

dalam 6 bulan terakhir)

· Tidak yakin (tanyakan apakah baju 2 2

atau celana terasa longgar)

· Ya, Berapa penurunan berat badan

tersebut

o 1-5 kg 1

o 6-10 kg 2

o 11-15 kg 3

o > 15 kg 4

o Tidak yakin 2

2 Apakah asupan makanan pasien buruk

akibat nafsu makan yang menurun?
(misalnya asupan makan hanya ¾ dari
biasanya)

· Tidak 0 0

· Ya 1

3 Apakah pasien menderita sakit berat ?

· Tidak 0
 · Ya 2 2

Total skor 4

Kesimpulan : Total skor >2, rujuk ke dietisien untuk assesmen gizi

Selama menjalani perawatan di ICU, pasien mendapatkan diet berupa MC RS 6 x 120
kkal (60 ml) diberikan melalui selang nasogastric tube (NGT). B Fluid 63ml/jam. Residu
3 jam terakhir 10 ml putih bening
Antropometri
Tinggi badan klien 170 cm, berat badan klien 74,5 kg, IMT 25,77 kg/m2 (lebih).
Tidak ada penurunan BB selama 3 bulan terakhir.
PBW= 50 + 0.91 (TB dalam cm – 152.4) dalam kg
= 50 + 0.91 (170 -152.4) dalam kg = 68,51kg.

Menghitung Kebutuhan Kalori Pasien di ICU

Rumus: 66,5 +(13,75xBB)+(5xTB)-(6,75xUsia)
66,5+(13,75 x 74,5)+(5x170)-(6.75x77) = 66,5 +1024,375 +850 - 519,75
= 1421 kkal
6. ELIMINASI

Eliminasi Sebelum masuk RS Saat Ini

BAB

a.Frekuensi 1x sehari atau 2 hari sekali Pasien BAB terakhir tgl

11/11/2023 jam 04.00 , .

b. Warna kecoklatan Kuning

c.Konsistensi lembek Cair, banyak

BAK

a. Frekuensi 4-6 x/hari Pasien saat ini

menggunakan kateter urin
biasa nomor 16 balon 25 cc

b. Warna kuning Kuning, tidak ada sedimen

Output/24 jam = 1680 mL

c. Jumlah @100-200 cc
(Urin 3 jam terakhir 200 mL
warna kuning, *dengan
 Furosemide 1x40 mg PO
dan Spironolakton 1x25 mg
PO*.

7. HYGIENE

Hygiene Sebelum masuk RS Saat Ini

a. Mandi Mandi sehari 2x menggunakan Mandi 2x sehari saat pagi

sabun dan sore, di berikan minyak
zaitun pada permukaan
tubuh tiap sesudah mandi.

b. Sikat Sikat gigi sehari 2-3 kali oral hygiene 1x setiap shift
Gigi

c.Keramas Cuci rambut 2-3 hari sekali cuci rambut setiap hari Senin
menggunakan shampo dan Kamis menggunakan
shampo

d. Kuku Menggunting kuku 1 minggu 1x menggunting kuku minimal

saat kuku sudah Panjang 1x seminggu atau saat kuku
tampak kotor.

8. NYERI / KETIDAKNYAMANAN
tampak pitting edema grade 1 pada kedua lengan atas. Tidak ada asites. Klien tidak mampu
menyebutkan ada atau tidaknya nyeri/ketidaknyamanan secara verbal karena pasien
terpasang Trakeostomi. Wajah klien tampak rileks dan tidak ada tanda gejala adanya
nyeri/ketidaknyamanan (non verbal). Skor nyeri BPS intubated 6/12.
Keterangan:
 0 = Tidak ada nyeri (no pain)
 1-3 = Nyeri ringan (mild pain)
 4-6 = Nyeri sedang (moderate pain)
 ≥6 = Nyeri yang tidak terkendali (uncontrolled pain)

9. INTEGRITAS EGO
Kesadaran CM , GCS E4M6Vtt, reflek pupil +2/+2 mm (isokor), pasien cm on tracheostomy
on ventilator, pasien terkadang gelisah dan tidak kooperatif dengan perintah perawat,
kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4444/3333, skor MFS 50 (Risiko jatuh tinggi)

10. SOSIAL/SPIRITUAL/BUDAYA

Kontak klien adekuat. Informasi yang didapatkan dari anggota keluarga, klien sudah
menikah, mempunyai 2 orang anak. Tinggal berdua dengan istrinya, serta berperan sebagai
kepala rumah tangga di rumah. Klien beragama islam, sehari-harinya beribadah di rumah,
namun selama di ICU klien tidak pernah beribadah/shalat. Klien difasilitasi untuk
mendengarkan dzikir dan murottal Al- Qur’an dengan speaker murottal. Klien tidak memiliki
pemahaman budaya tertentu terkait kesehatan.

11. KEAMANAN
Klien tidak memiliki riwayat alergi. Klien sudah pernah diberikan vaksin Covid-19 sebanyak
2 kali. suhu terakhir 36,6oC , range suhu 36,2-36,6oC. , Tampak luka trakheostomi
kemerahan, di rawat dengan gentamcin salf dan di tutup kassa, tampak pitting edema
grade 1 pada kedua lengan atas. skor MFS 70 (Risiko jatuh tinggi)
 Skrining Resiko Jatuh (Morse Falls Scale)

Klien memiliki risiko jatuh tinggi dengan skor Morse Falls Scale 70
No. Resiko Nilai Skor

D. 1. Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0

0
Ya 25

2. Diagnosis medis sekunder >1 Tidak 0

15
Ya 15

3. Alat bantu jalan:

- Bed rest/dibantu perawat 0

- Penopang, tongkat/wolker 0
15
- Furnitur
30

4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0

20
Ya 20

5. Cara berjalan/berpindah:

- Normal/bed rest/imobilisasi 0
- Lemah 20
10
- Terganggu
20

6. Status mental:

- Orientasi sesuai kemampuan diri 0 15

- Lupa keterbatasan diri
15

Total skor 70

Tidak beresiko (0-24) / resiko rendah-sedang (25-45) / resiko tinggi (>45)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
26/10/20 29/10/20 31/10/20 02/11/20 04/11/20 09/11/20 13/11/20
23 23 23 23 23 23 23
Hb 13,4 11,1
leucosit 20,13 19,38
Trombosi 327 321
t
hematocr 41,5 33,8
it
eritrosit 4,38 3,64
protombi
n
pt 1,02 x
Aptt 0,99 x
Gds
Ureum 79 151
Creatinin 1,54 1,67
e
eGfr 46,2 41,9
Natrium 133 142 138
Kalium 4,52 4,85 4,04
Clorida 97,7 104,7 99,2

Hari/ Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

tanggal

Selasa / 31- pH 7.434 7.350 - 7.450

10-2023
pCO2 29.70 mmHg 35.00 - 45.00

pO2 88.70 mmHg 75.00 - 100.00

O2 Saturation 97.30 % 95.00 - 98.00

Base excess -2.50 mmol/L -2.50 - +2.50

Standard Base Excess -4.4 mmol/L

Standard HCO3 22.3 mmol/L 21.0 - 25.0

HCO3 20.10 mmol/L 21.00 - 25.00

Total CO2 21.00 mmol/L 21.00 - 27.00

AGD : Alkalosis
respiratorik

SWAB Tanggal Pemeriksaan Hasil

Rapid test antigen 23/10/2023 Negative

KULTUR Tanggal Pemeriksaan Hasil

Gen Expert 24/10/23 MTB not detected

 PEMERIKSAAN Tanggal Pemeriksaan Hasil
24/10/2023 LVEF 84% RV TAPSE normal,
ECHO LA dilatasi, LVH konsentrik

Broncoscopy
tanggal 31/10/24
 Tanggal Thorax foto Expertise
30/10/20 Kesimpulan :
23 Dibandingkan radiografi toraks
sebelumnya, saat ini:
- Infiltrat di kedua paru, kanan
berkurang, kiri stqa.
- Hilus kanan menebal dan
berlobulasi, DD/
limfadenopati, stqa.
- Efusi pleura bilateral,
bertambah.
- Elongasi dan kalsifikasi aorta,
stqa.
- Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung, stqa.

31/10/20 Kesimpulan :
23 Dibandingkan radiografi toraks
sebelumnya, saat ini:
- Infiltrat di kedua paru, kanan
berkurang, kiri bertambah.
- Hilus kanan menebal dan
berlobulasi, DD/
limfadenopati, stqa.
- Efusi pleura bilateral, kanan
bertambah, kiri stqa.
- Elongasi dan kalsifikasi aorta,
stqa.
- Kanul trakheostomi dengan
tip 5 cm di atas karina.
- Tidak tampak pneumothorax,
pneumomediastinum, maupun
emfisema subkutis.

10/11/23 Kesimpulan :
-Dibandingkan radiografi
toraks sebelumnya, saat ini:
-Infiltrat di kedua paru,
berkurang
-Hilus kanan menebal dan
berlobulasi, DD/
limfadenopati, stqa.
-Efusi pleura bilateral, stqa.
-Elongasi dan kalsifikasi aorta,
stqa.
-Kanul trakheostomi dengan
tip sekitar 5,9 cm di atas
Therapi :

- meropenem 3x1 gr / IV

- levofloxacin 1x750 mg / IV

- asam traneksamat 3x1 gr / IV

- primperan 3x10 mg /IV

- ondancentron 1x8 mg/ IV

- pct 3x1 gr k/p

- Halloperidol 2,5 mg IM (k/p)

- asam folat 1x1

- spironolactone 1x25 mg

- vit B comp 3x1

- bicnat 3x1

- prorenal 3x1

- furosemid 1x40 mg

- bisoprolol 2x2,5 mg

- Clonidin 3x0,15 mg

- gentamicyn zalf 2x/hari

- ventolin 3x1
 III. Web of Causation Kasus

Tumor paru kiri

Pneumonia Obstruksi Usia >65 th(77 th)

Disfungsi ginjal
Di lakukan broncoscopy
Penurunan neurologis
Resiko perfusi renal
Perdarahan aktif di
tidak efektif
buki Di temukan ancaman
obstruksi jalan nafas Resiko jatuh

Resiko perdarahan
Di lakukan traceostomy Echo 24/10/2023 : LVEF 84%
RV TAPSE normal, LA dilatasi,
LVH konsentrik
Resiko infeksi Tidak mampu batuk
efektif
 Perubahan afterload

Konsolidasi sputum di
jalan nafas Penurunan curah
jantung

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
 IV. Analisis Data
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM/MASALAH KEPERAWATAN
1 DS : Hipersekresi jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif
Tidak dapat dikaji, Terpasang trakheostomi

DO :
Terpasang Trakheostomi on ventilator mode PSIMV
PEEP 5 PC 8 RR 6 PS 8 Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%, Range
EtCO2 4.1-4.6 Kpa. menghasilkan minute volume 5,0-
10,2 L/min, vol tidal 346-664 mL, Ppeak 12-14 cmH2O,
Pengembangan dada simetris, RR range 15-23 x/mnt
dengan SpO2 range 99-100%. Wob(-)

1. suction TT warna kemerahan, kental produksi banyak,

suction oral warna saliva kekuningan, kental, produksi
sedikit
2. tidak mampu Batuk efektif
3. Auskultasi : bunyi napas ronkhi +/+
4. Bronchoscopy : Keganasan intratoraks dd/ tumor
mediastinum, tumor paru.
Perdarahan aktif dari BUKI dan cabangnya

5. Thorak tgl 10/11/2023 :

Kesimpulan :
-Dibandingkan radiografi toraks sebelumnya, saat ini:
-Infiltrat di kedua paru, berkurang
-Hilus kanan menebal dan berlobulasi, DD/
limfadenopati, stqa.
-Efusi pleura bilateral, stqa.
 -Elongasi dan kalsifikasi aorta, stqa.
-Kanul trakheostomi dengan tip sekitar 5,9 cm di atas
karina.
-CVC dengan tip di proyeksi vena cava superior
Tidak tampak pneumothorax, pneumomediastinum,
maupun emfisema subkutis.

2 DS : Tindakan pembedahan(tracheostom dan Risiko perdarahan

Terpasang trakheostomi brocoscopy) dan proses keganasan

DO :
1. Terpasang trakheostomi on venti ETT no 7 cuff 30
cmH2O, sputum kental kemerahan, produksi banyak

2. Hasil bronkoskopi tgl 31-10-2023 perdarahan aktif

dari BUKI dan cabangnya.
3. Hasil lab Hemoglobin turun ( dari 13.4 g/dl menjadi
11.1 g/dl)

hematokrit 41.5% menjadi hematokrit 33,8% ,

Trombosit 327 menjadi 321,

PT : 12.9(1,02 x)

APTT : 27.9 (0,99 x)

Bronchoscopy : Keganasan intratoraks dd/ tumor

mediastinum, tumor paru.
Perdarahan aktif dari BUKI dan cabangnya
3 DS : Efek prosedur invasif dan penyakit kronis Risiko infeksi
Terpasang trakheostomi

DO :
1. Terpasang trakheostomi on venti TT no 7 cuff 30
cmH2O, sputum kental kemerahan, produksi banyak
2. Daerah sekitar stoma tampak kemerahan.
3. Hasil lab lekosit 19.38 (TGL 9/11/2023)
4. Bronchoscopy : Keganasan intratoraks dd/ tumor
mediastinum, tumor paru.
Perdarahan aktif dari BUKI dan cabangnya

4 DS : usia > 65 th Risiko jatuh

Terpasang trakheostomi

DO :
Terpasang trakheostomi on venti ETT no 7 cuff 30
cmH2O
Usia 77 th
skor MFS 70 (Risiko jatuh tinggi)

5 DS : afterload Penurunan curah jantung

Terpasang trakheostomi

DO :
NIBP terakhir 96/57 (71) mmHg, Range sistolik 94-116
mmHg, range diastolic 90-63 mmHg, range MAP 82-65
 mmHg, terpasang NE 0,24 mcg/kgbb/jam, HR terakhir
97 x/mnt, Range HR 93-97 x/mnt, gambaran EKG sinus
rhythm, CRT <2 dtk, nadi radialis teraba cukup dan
reguler, akral kedua ekstremitas teraba hangat.

RR range 15-23 x/mnt dengan SpO2 range 99-100%.

Output/24 jam = 1680 mL (Urin 3 jam terakhir 200 mL

warna kuning, *dengan Furosemide 1x40 mg PO dan
Spironolakton 1x25 mg PO*.

Echo 24/10/2023 : LVEF 84% RV TAPSE normal, LA

dilatasi, LVH konsentrik

6 DS : lanjut usia, Disfungsi ginjal, sepsis Risiko gangguan perfusi renal tidak
Terpasang trakheostomi efektif

DO :
Ureum/Creatinine/eGFR : 151/1,67/41,9
Output/24 jam = 1680 mL (Urin 3 jam terakhir 200 mL
warna kuning, *dengan Furosemide 1x40 mg PO dan
Spironolakton 1x25 mg PO*.
Usia 77 th
NIBP terakhir 96/57 (71) mmHg, Range sistolik 94-116
mmHg, range diastolic 90-63 mmHg, range MAP 82-65
mmHg, terpasang NE 0,24 mcg/kgbb/jam, HR terakhir
97 x/mnt, Range HR 93-97 x/mnt
 V. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas

2. Risiko perdarahan dengan faktor risiko tindakan pembedahan dan proses keganasan

3. Risiko infeksi dengan faktor risiko efek prosedur invansif

4. Risikjo jatuh di buktikan dengan usia > 65 th

5. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload

6. Risiko gangguan perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan lanjut usia Disfungsi ginjal, sepsis.

VI. Rencana Asuhan Keperawatan

NO HARI/TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
1 Senin/ Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
13-11- tidak efektif 3x24 jam diharapkan Bersihan Jalan Nafas -monitor pola napas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas )
2023. meningkat - monitor bunyi napas tambahan ( ronkhi )
Jam Dengan kriteria hasil : - monitor sputum (jumlah, warna)
09.00 - produksi sputum sedikit Terapeutik:
-batuk kuat - pertahankan kepatenan jalan napas
- Ronkhi berkurang - posisikan semi fowler atau fowler
- RR : 12-20 x/mnt - Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik.
- Pola Nafas teratur, tidak ada penggunaan otot - Fisioterapi dada 3x/hari atau setelah Tindakan inhalasi
bantu nafas. -lakukan Postural drainage
Edukasi :
- Sat : 92-100%
Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator (ventolin 3x1)
2 Senin/ Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi:
13-11- 3x24 jam diharapkan risiko perdarahan - monitor tanda dan gejala perdarahan
2023. menurun, - monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah
Jam Dengan kriteria hasil : perdarahan
09.00 - sputum berawrna putih dan sedikit - monitor tanda-tanda vital
- hasil lab Hb, erit, hematokrit tidak ada - pertahankan tirah baring selama perdarahan
penurunan. - batasi tindakan suction, jika perlu saja, tekanan 80-
120mmhg, dengan prinsip aseptik, asianotik, dan atraumatic
untuk mencegah iritasi selama suction.

Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan ( asam
traneksamat 3x1 gr iv)
- kolaborasi pemberian produk darah, jika hb<10

3 Senin/ Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi :

13-11- 3x24 jam diharapkan risiko infeksi menurun
2023. Dengan kriteria hasil :
Jam - kemerahan pada kulit sekitar stoma berkurang
09.00 -stoma tampak kering
- sputum berwarna putih dan sedikit.
- hasil lab lekosit dalam batas normal
(Leukosit : 5000-10.000 /μ)
- Demam turun suhu 36-37,5 C
- Monitor adanya sekresi, balutan yang kotor, lembab atau
tanda dan gejala sumbatan jalan napas yang membutuhkan
penghisapan
- Monitor tanda-tanda peradangan, infeksi, edema atau
sekresi yang berubah warna pada stoma.
Terapeutik :
- Posisikan semifowler (memberikan rasa nyaman)
- lakukan perawatan trakesotomy dengan Teknik steril.
- Lakukan penghisapan trakeostomi, sesuai indikasi.
- lakukan vap bundle
 - lakukan bundle CLABSI

- lakukan bundle CAUTI

4 Senin/ Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

Observasi
13-11- 3x24 jam diharapkan resiko jatuh menurun
2023. Dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan
Jam -tidak terjadi jatuh dari tempat tidur tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik,
09.00 gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan,
neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
sesuai dengan kebijakan institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko
jatuh (mis: lantai licin, penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis: fall
morse scale, humpty dumpty scale),

Terapeutik

- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

- Pastikan roda tempat tidur selalu dalam kondisi terkunci
- Pasang handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

Edukasi

-Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan

untuk berpindah
5 Senin/ Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan jantung akut
 13-11- jantung selama 3x24 jam diharapkan
Observasi
2023. Curah Jantung meningkat
Jam Dengan kriteria hasil : - Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
09.00 - Nadi : 60-100 x/mnt - Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
- TD : 110-140 mmHg tanpa obat inotropik - Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia
- MAP : 65-80 mmHg (mis: kalium, magnesium serum)
- Sat : 92-100% - Monitor saturasi oksigen
-Udema berkurang
Terapeutik

- Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

- Pasang akses intravena
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan
stress
- Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan
pemulihan
- Berikan dukungan emosional dan spiritual

Edukasi

- Anjurkan segera melaporkan nyeri dada

- Ajarkan Teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian inotropic

- Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver
Valsava (mis: pelunak tinja, antiemetik)
- Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu

6 Senin/ Risiko gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Syok

13-11- perfusi renal selama 7x24 jam diharapkan Observasi
2023. Perfusi Renal meningkat - Monitor status kardiopulmonal(frekuensi dan kekuatan
Jam Dengan kriteria hasil : nadi,frekuensi nafas, td, map)
09.00 Nadi : 60-100 x/mnt - Monitor status oksigenasi (oksimetri, agd)
- TD : 110-140 mmHg tanpa obat inotropik - Monitor status cairan
- MAP : 65-80 mmHg - Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Sat : 92-100% Terapeutik
- Ureum : 7-18 mg/dl - Pasang jalur IV
- Creatinin:0,6-1,2mg/dl - Pasang kateter urin
- Kalium : 3,5-5,0mmol - Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
- Balance seimbang Edukasi
- Udema berkurang - Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian IV jika perlu
- Kolaborasi dalam pemberian transfuse darah jika perlu
- Kolaborasi pemberian anti inflamasi jika perlu
Managemen Cairan
Observasi
- Monitor status hidrasi
- Monitor pemeriksaan laboratorium (mis. Ht, Na,K,Cl,
Ur, Cr)
- Monitor status hemodinamik
Terapeutik
- Catat Intake dan Output, dan hitung balance cairan 24
jam
- Berikan asupan Cairan sesuai kebutuhan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 VII. Implementasi dan Evaluasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA

NO HARI / TGL DIAGNOSIS KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd

1 Senin / 13- Bersihan jalan napas tidak - Memonitor pola napas ( RR S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 efektif 15-23x/m pengembangan
Jam 09.30 dada simetris) O : Terpasang Trakheostomi on ventilator mode PSIMV PEEP 5 PC
8 RR 6 PS 8 Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%, menghasilkan minute
- Memonitor bunyi nafas volume 5,0-10,2 L/min, vol tidal 346-664 mL, Ppeak 12-14
tambahan (Auskultasi : bunyi cmH2O, Pengembangan dada simetris, RR range 15-23 x/mnt
napas ronkhi +/+ dengan SpO2 range 99-100%. suction TT warna kemerahan,
kental produksi banyak, suction oral warna saliva kekuningan,
)
kental, produksi sedikit, tidak mampu Batuk efektif, NIBP terakhir
96/57 (71) mmHg, hr 97 x/m, suhu terakhir 36,6 oC, Auskultasi :
- Memonitor sputum
bunyi napas ronkhi +/+
(suction TT warna
kemerahan, kental produksi
banyak, suction oral warna A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
saliva kekuningan, kental,
produksi sedikit). P : Intervensi dilanjutkan

- Mengatur posisi semi

fowler

- melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
(suction TT warna kemerahan,
kental produksi banyak,
suction oral warna saliva
kekuningan, kental, produksi
 sedikit)

- Memberikan nebulisasi
ventolin sesuai kolaborasi.
2 Senin / 13- Risiko perdarahan - Memonitor tanda dan gejala
11-2023 perdarahan (, suction TT
Jam 09.30 warna kemerahan, kental
produksi banyak)
-Memonitor nilai
hematokrit/hemoglobin
( hematokrit 41.5%,  33,8
g/dl,
hemoglobin 13,4 g/dl 11,1
g/dl)
S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
O : Terpasang trakheostomi on venti ETT no 7 cuff 30 cmH2O,
suction TT warna kemerahan, kental produksi banyak, NIBP
terakhir 96/57 (71) mmHg, hr 97 x/m, suhu terakhir 36,6oC RR
range 15-23 x/mnt dengan SpO2 range 99-100%. on ventilator
mode PSIMV PEEP 5 PC 8 RR 6 PS 8 Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%
Hasil bronkoskopi tgl 31-10-2023 perdarahan aktif dari BUKI dan
cabangnya.
Hasil lab Hemoglobin turun ( dari 13.4 g/dl menjadi 11.1 g/dl)
hematokrit 41.5% menjadi hematokrit 33,8% , eritrosit 3,64

-Memonitor tanda-tanda vital A : Risiko perdarahan belum teratasi

(NIBP terakhir 96/57 (71)
mmHg, hr 97 x/m, suhu
terakhir 36,6oC, RR range 15- P : Intervensi dilanjutkan
23 x/mnt dengan SpO2 range
99-100%. on ventilator mode
PSIMV PEEP 5 PC 8 RR 6 PS 8
Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%

- Mempertahankan tirah
baring selama perdarahan.

- Membatasi tindakan suction,

jika perlu saja
 - Memberikan inj asam
traneksamat 1 gr (IV) sesuai
kolaborasi.
3 Senin / 13- Risiko Infeksi - mencuci tangan sebelum S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 dan setelah tindakan
Jam 09.30 O : Terpasang trakheostomi on venti TT no 7 cuff 30 cmH2O,
-Memonitor tanda-tanda suction TT warna kemerahan, kental produksi banyak,
peradangan, infeksi.( Daerah Daerah sekitar stoma tampak kemerahan.
sekitar stoma tampak Hasil lab lekosit 19.38
kemerahan.) NIBP terakhir 96/57 (71) mmHg, hr 97 x/m, suhu terakhir 36,6oC,
RR range 15-23 x/mnt dengan SpO2 range 99-100%. on ventilator
mode PSIMV PEEP 5 PC 8 RR 6 PS 8 Trigger 2.0 TI 0.9 FIO2 35%
- Melakukan penghisapan
pada trakheostomi sesuai
indikasi (suction TT warna
kemerahan, kental produksi A : Risiko Infeksi belum teratasi
banyak)

- melakukan pencucian kanul P : Intervensi dilanjutkan

trakeostomy setiap shif

-melakukan perawatan
trakheostomi sesuai
kolaborasi (oles daerah stoma
dengan gentamicin zalf)

- melakukan oral hygiene

dengan clorehexidine 0,2 %
4 Senin / 13- Risiko jatuh -Mengidentifikasi faktor jatuh S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi
11-2023 (usia 77 th)
Jam 09.30 O : Terpasang trakheostomi on venti TT
-Menghitung risiko jatuh Usia 77 th
dengan skala MFS (score 70) Posisi semi fowler,
Roda tempat tidur terkunci degan benar,
- Mengorientasikan ruangan Handrail tempat tidur terpasang dengan benar
pada pasien dan keluarga

- Memastikan roda tempat A : Risiko jatuh belum teratasi

tidur selalu dalam kondisi
terkunci P : Intervensi di lanjutkan

- Memasang handrail tempat

tidur

-Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan.
5 Senin / 13- Penurunan curah jantung -Memonitor elektrolit yang S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 dapat meningkatkan risiko
Jam 09.30 aritmia (natrium 138, kalium : O : Terpasang trakheostomi
4,04 , klorida : 99,2) SpO2 range 99-100%
natrium 138,
-Monitor saturasi oksigen kalium :4,04 ,
(SpO2 range 99-100%.) klorida : 99,2
terpasang NE 0,24 mcg/kgbb/jam
- menyediakan lingkungan inj primperan 3x10 mg /IV, ondancentron 1x8 mg/ IV
yang kondusif untuk
beristirahat dan pemulihan A : Penurunan curah jantung belum teratasi
 - memberikan dukungan
emosional dan spiritual P : Intervensi di lanjutkan

- Kolaborasi pemberian
inotropic (terpasang NE 0,24
mcg/kgbb/jam)
-Mengolaborasikan
pemberian obat Anti emetic
(primperan 3x10 mg /IV,
ondancentron 1x8 mg/ IV )

6 Senin / 13- Risiko gangguan perfusi - Memonitor status
11-2023 renal kardiopulmonal (NIBP
Jam 09.30 terakhir 96/57 (71) mmHg,
Range sistolik 94-116 mmHg,
range diastolic 90-63 mmHg,
range MAP 82-65 mmHg,
terpasang NE 0,24
mcg/kgbb/jam, HR terakhir
97 x/mnt, Range HR 93-97
x/mnt)
- Memonitor status oksigenasi
S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
O : Terpasang trakheostomi
Tepasang kateter urin no 16
NIBP terakhir 96/57 (71) mmHg, Range sistolik 94-116 mmHg,
range diastolic 90-63 mmHg, range MAP 82-65 mmHg, terpasang
NE 0,24 mcg/kgbb/jam, HR terakhir 97 x/mnt, Range HR 93-97
x/mnt
Output/24 jam = 1680 mL (Urin 3 jam terakhir 200 mL warna
kuning, *dengan Furosemide 1x40 mg PO dan Spironolakton 1x25
mg PO
A : Risiko gangguan perfusi renal belum teratasi

P: intervensi di lanjutkan
- Memonitor status cairan
(Output/24 jam = 1680 mL
(Urin 3 jam terakhir 200 mL
 warna kuning, *dengan
Furosemide 1x40 mg PO dan
Spironolakton 1x25 mg PO)

- Terpasang kateter urin no

16

- Mencatat Intake dan

Output, dan hitung
balance cairan 24 jam

- Kolaborasi pemberian
diuretik (Furosemide 1x40
mg PO)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

NO HARI / DIAGNOSIS KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd

TGL
1 selasa / Bersihan jalan napas tidak - Memonitor pola napas S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
14-11- efektif ( RR 15 x/m
2023 jam pengembangan dada O : Terpasang trakheostomi SBT O2 10 lpm,cuff 40cmH20,
08.30 simetris) pengembangan dada simetris, sputum kuning kental kadang
bercampur darah produksi banyak, oral saliva kuning kental, sedikit,
-Memonitor bunyi nafas suara nafas ronkhi +/+,
tambahan (suara nafas NIBP terakhir 130/68 (93) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
ronchi +/+) 92 x/m, rr 15 x/m, suhu terakhir 35,6oC

- Memonitor sputum A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi

(sputum ett : kuning
kental kadang P : Intervensi dilanjutkan
bercampur darah,
jumlah banyak, oral :
kekuningan kental,
jumlah sedikit).

- Mengatur posisi semi

fowler

- melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik saat di perlukan
saja.

- Memberikan nebulisasi
 ventolin

2 selasa / Risiko perdarahan - Memonitor tanda dan S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
14-11- gejala perdarahan
2023 jam O : Terpasang trakheostomi SBT O2 10 lpm sputum kuning kental
08.30 -Memonitor nilai kadang bercampur darah produksi banyak, oral saliva kuning kental,
hematokrit/hemoglobin sedikit, hematokrit 33,8%, eritrosit 3,64
NIBP terakhir 130/68 (93) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
-Memonitor tanda-tanda 92 x/m, rr 15 x/m, suhu terakhir 35,6oC
vital (NIBP terakhir
130/68 (93) mmHg, A : Risiko perdarahan belum teratasi
dengan NE 0,22
Mcq/kgbb/mnt, hr 92
x/m, rr 15 x/m, suhu P : Intervensi dilanjutkan.
terakhir 35,6oC)

- Mempertahankan tirah
baring selama
perdarahan

- Membatasi tindakan
suction, jika perlu saja

- Memberikan inj asam

traneksamat 1 gr (IV)
sesuai kolaborasi.

3 selasa / Risiko infeksi - mencuci tangan S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
14-11- sebelum dan setelah
 2023 jam tindakan O : Terpasang trakheostomi SBT O2 10 lpm sputum TT kuning kental
08.30 kadang bercampur darah produksi banyak, oral saliva kuning kental,
- Memonitor tanda-tanda sedikit, kulit sekitar stoma trakheostomi tampak kemerahan, lekosit
peradangan (infeksi kulit 19.38
sekitar stoma NIBP terakhir 130/68 (93) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
trakheostomi tampak 92 x/m, rr 15 x/m, suhu terakhir 35,6oC
kemerahan)
A : Risiko infeksi belum teratasi
- Melakukan penghisapan
pada trakheostomi sesuai
indikasi saja (lpm sputum P : Intervensi dilanjutkan
TT kuning kental kadang
bercampur darah
produksi banyak, oral
saliva kuning kental,
sedikit)
- melakukan pencucian
kanul trakeostomy
setiap shif

-melakukan perawatan
trakheostomi (oles
daerah stoma dengan
gentamicin zalf)

- melakukan oral hygiene

dengan clorehexidine
0,2 %

4 selasa / Risiko jatuh -Menghitung risiko jatuh S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
 14-11- dengan skala MFS (score
2023 jam 70) O : Terpasang trakheostomi
08.30 Usia 77 th
- Memastikan roda Posisi semi fowler,
tempat tidur selalu Roda tempat tidur terkunci degan benar,
dalam kondisi terkunci Handrail tempat tidur terpasang dengan benar

- Memasang handrail
tempat tidur A : Risiko jatuh belum teratasi

-Menganjurkan P : Intervensi di lanjutkan

memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan.
5 selasa / Penurunan curah jantung -Monitor saturasi oksigen S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
14-11- (SpO2 range 98-99%)
2023 jam O : Terpasang trakheostomi
08.30 - menyediakan SpO2 range 98-99%
lingkungan yang terpasang NE 0,22 mcg/kgbb/jam
kondusif untuk inj primperan 3x10 mg /IV, ondancentron 1x8 mg/ IV
beristirahat dan
pemulihan A : Penurunan curah jantung belum teratasi

- memberikan dukungan P : Intervensi di lanjutkan

emosional dan spiritual

- Kolaborasi pemberian
inotropic (terpasang NE
0,22 mcg/kgbb/jam)
 -Mengolaborasikan
pemberian obat Anti
emetic (primperan 3x10
mg /IV, ondancentron
1x8 mg/ IV )
6 selasa / Risiko gangguan perfusi Memonitor status S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
14-11- renal kardiopulmonal (NIBP
2023 jam terakhir 130/68 (93) O : Terpasang trakheostomi
08.30 mmHg, dengan NE 0,22 Tepasang kateter urin no 16
Mcq/kgbb/mnt, hr 92 NIBP terakhir 130/68 (93) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
x/m, rr 15 x/m, suhu 92 x/m, rr 15 x/m, suhu terakhir 35,6oC
terakhir 35,6oC) Intake/24 jam = 1915,16 mL - Output/24 jam = 1645 mL (Urin 3 jam
terakhir 220 mL warna kuning, dengan Furosemide 1x40 mg PO dan
- Memonitor status Spironolakton 1x25 mg PO. Residu 3 jam terakhir15 cc bening
cairan (Intake/24 jam = kecolatan, Total Residu 24 jam 220mL
1915,16 mL - Output/24
jam = 1645 mL (Urin 3 A : Risiko gangguan perfusi renal belum teratasi
jam terakhir 220 mL
warna kuning, dengan P: intervensi di lanjutkan
Furosemide 1x40 mg PO
dan Spironolakton 1x25
mg PO. Residu 3 jam
terakhir15 cc bening
kecolatan, Total Residu
24 jam 220mL )

Kolaborasi pemberian
diuretik (Furosemide
1x40 mg PO)
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

NO HARI / TGL DIAGNOSIS KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI Ttd

1 rabu / 15- Bersihan jalan napas tidak - Memonitor pola napas S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 efektif. ( RR 29 x/mnt
jam 09.00 pengembangan dada O : Terpasang trakheostomi no 7 dengan SBT O2 10 lpm,cuff 40cmH20,
simetris, WOB +) pengembangan dada simetris, wob (+),suara nafas ronchi +/+, suction
TT : sputum Kemerahan kental produksi banyak, oral saliva putih
-Memonitor bunyi nafas kekuningan kental, jumlah sedang.
tambahan (suara nafas NIBP terakhir 85/54 (65) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
ronchi +/+) 100 x/m, gambaran ekg sinus rytme, rr 29x/m, suhu terakhir 36,3oC,
akral teraba hangat.
- Memonitor sputum
(sputum TT : sputum A : Bersihan jalan napas tidak efektif belum teratasi
Kemerahan kental
produksi banyak, oral P : Intervensi dilanjutkan
saliva putih kekuningan
kental, jumlah sedang).

- Mengatur posisi pasien

semi fowler

- melakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik (suction TT :
sputum Kemerahan
kental produksi banyak,
 oral saliva putih
kekuningan kental,
jumlah sedang)

2 rabu / 15- Risiko perdarahan - Memonitor tanda dan S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 gejala perdarahan
jam 09.00 O : Terpasang trakheostomi no 7 dengan SBT O2 10 lpm,cuff 40cmH20,
-Memonitor nilai pengembangan dada simetris, wob (+),suara nafas ronchi +/+, suction
hematokrit/hemoglobin ( TT : sputum Kemerahan kental produksi banyak.
hematokrit 33.8%, hematokrit 33,8%, eritrosit 3,64
hemoglobin 11.1 g/dl) NIBP terakhir 85/54 (65) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
100 x/m, gambaran ekg sinus rytme, rr 29x/m, suhu terakhir 36,3oC,
-Memonitor tanda-tanda akral teraba hangat.
vital
NIBP terakhir 85/54 (65) A : Risiko perdarahan belum teratasi
mmHg, dengan NE 0,22
Mcq/kgbb/mnt, hr 100 P : Intervensi dilanjutkan.
x/m, gambaran ekg sinus
rytme, rr 29x/m, suhu
terakhir 36,3oC, akral
teraba hangat.

- Mempertahankan tirah
baring selama
perdarahan.

- Membatasi tindakan
suction, jika perlu saja

- Memberikan inj asam

 traneksamat 1 gr (IV)
sesuai kolaborasi.

3 rabu / 15- Risiko Infeksi - mencuci tangan
11-2023 sebelum dan setelah
jam 09.00 tindakan
- Memonitor tanda-tanda
peradangan, infeksi
( kemerahan di stoma
trakheostomi tampak
berkurang)
- Melakukan penghisapan
pada trakheostomi sesuai
indikasi saja (suction TT :
sputum Kemerahan
kental produksi banyak)
S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
O : Terpasang trakheostomi no 7 dengan SBT O2 10 lpm,cuff 40cmH20,
pengembangan dada simetris, wob (+),suara nafas ronchi +/+, suction
TT : sputum Kemerahan kental produksi banyak, oral saliva putih
kekuningan kental, jumlah sedang. kemerahan di stoma trakheostomi
tampak berkurang, lekosit 19.38
NIBP terakhir 85/54 (65) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
100 x/m, gambaran ekg sinus rytme, rr 29x/m, suhu terakhir 36,3oC,
akral teraba hangat.
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan di ruang rawat inap

- melakukan pencucian
kanul trakeostomy
setiap shif

-melakukan perawatan
stoma trakheostomi (oles
daerah stoma dengan
gentamicin zalf)

- melakukan oral hygiene

dengan clorehexidine
 0,2 %

4 rabu / 15- Risiko jatuh -Menghitung risiko jatuh S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 dengan skala MFS (score
jam 09.00 70) O : Terpasang trakheostomi
Usia 77 th
- Memastikan roda Posisi semi fowler,
tempat tidur selalu Roda tempat tidur terkunci degan benar,
dalam kondisi terkunci Handrail tempat tidur terpasang dengan benar

- Memasang handrail
tempat tidur A : Risiko jatuh belum teratasi

-Menganjurkan P : Intervensi di lanjutkan

memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan.
5 rabu / 15- Penurunan curah jantung -Monitor saturasi oksigen S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 (SpO2 range 99-100%.)
jam 09.00 O : Terpasang trakheostomi
- menyediakan SpO2 range 98-99%
lingkungan yang terpasang NE 0,22 mcg/kgbb/jam
kondusif untuk inj primperan 3x10 mg /IV, ondancentron 1x8 mg/ IV
beristirahat dan
pemulihan A : Penurunan curah jantung belum teratasi

- memberikan dukungan P : Intervensi di lanjutkan

emosional dan spiritual

- Kolaborasi pemberian
inotropic (terpasang NE
 0,22 mcg/kgbb/jam)

-Mengolaborasikan
pemberian obat Anti
emetic (primperan 3x10
mg /IV, ondancentron
1x8 mg/ IV )
6 rabu / 15- Risiko gangguan perfusi -Memonitor status S : Tidak dapat dikaji, terpasang Trakheostomi Thony
11-2023 renal kardiopulmonal (NIBP
jam 09.00 terakhir 85/54 (65) O : Terpasang trakheostomi
mmHg, dengan NE 0,22 Tepasang kateter urin no 16
Mcq/kgbb/mnt, hr 100 NIBP terakhir 85/54 (65) mmHg, dengan NE 0,22 Mcq/kgbb/mnt, hr
x/m, gambaran ekg sinus 100 x/m, gambaran ekg sinus rytme, rr 29x/m, suhu terakhir 36,3 oC,
rytme, rr 29x/m, suhu akral teraba hangat.
terakhir 36,3oC, akral - Intake/24 jam = 1964,4 mL - Output/24 jam = 1940 mL (Urin 3 jam
teraba hangat) terakhir 100 mL warna kuning, *dengan Furosemide 1x40 mg PO dan
Spironolakton 1x25 mg PO*. Residu 6 jam terakhir 140 cc bening
- Memonitor status kuning.)
cairan (-Intake/24 jam =
1964,4 mL - Output/24 A : Risiko gangguan perfusi renal belum teratasi
jam = 1940 mL (Urin 3
jam terakhir 100 mL P: intervensi di lanjutkan
warna kuning, *dengan
Furosemide 1x40 mg PO
dan Spironolakton 1x25
mg PO*. Residu 6 jam
terakhir 140 cc bening
kuning)

- Kolaborasi pemberian
diuretik (Furosemide
1x40 mg PO)