Pr, 11 Thn, 40 kg

• KU : Nyeri seluruh lapangan perut

• Telaah : Hal ini dialami pasien sejak 5 hari ini. Awalnya
nyeri dirasakan di bagian ulu hati, kemudian berpindah ke
perut kanan bawah, dan kemudian nyeri dirasakan ke
seluruh lapangan perut. Pasien sebelumnya sudah dirawat
di RS luar dan dirujuk ke RS Haji Adam Malik. Mual (+),
muntah (-). Riwayat alergi (-), riwayat hipertensi (-), DM
(-). BAK (+) N, BAB (-) 1 hari ini. MMT pukul 08:00 wib (25-
06-2015).
• RPT : -
• RPO : Paracetamol, Ceftriaxone, Ranitidin
 TIME SEQUENCE

25/06/201
• Pasien masuk RSHAM jam 13.59 WIB
5

• Konsul anestesi pkl 15.45WIB

25/06/201
5
• Acc tindakan anestesi 16.00 wib

25/06/201
5 • Operasi Pkl: 21.15 WIB
Pemeriksaan Fisik di IGD

• B1 : Airway : clear,snoring(-),gurgling(-),crowing (-), RR : 22 x/i, SP: vesikuler,

ST: -/-, Buka mulut : 3 jari, JMH > 6 cm, Mallampati 1, GL : bebas. Riw.
Asma/Sesak/Batuk/Alergi: -/-/-/-
• B2 : CRT : < 2 detik, Akral : H/M/K, T/V: kuat / cukup, TD: 130 / 70 mmHg, HR:
106x/i, reguler, Temp: 37,1 0 C, Anemis : (-)
• B3 : Sens : CM, pupil: isokor, Ø 3mm/3mm, RC: + / +.
• B4 : Kateter urine (+), residu: 300 cc, warna : kuning jernih.
• B5 : Abdomen: slightly distended (+), nyeri seluruh lapangan perut, mc burney
sign (-), peristaltik (+), mual (+), muntah (-). MMT jam 08.00 WIB (25/06/2015)
• B6 : Oedem (-), fraktur (-)
• VAS Score : 6
 LABORATORIUM (25-06-2015)

- Hb/ Ht/ L/ T : 12,4 / 37 / 8,7 / 261.000

- pT/ INR / APTT/ TT : 13,9 (15,6)/ 1,12 / 36,7 (32,0) /
17(13,5)
- KGD AdR : 83 mg/ dl
- Ur/Cr : 17/ 0,7
- Na/K/Cl : 135 / 3,5 / 102
 Penanganan di IGD

• Pasang IV line dengan bore besar  pastikan IV line lancar

• O2 2l/i nasal canule
• NPO sejak pasien direncanakan operasi
• Pantau urine output  0.5-1cc/kg/jam
• Inj. Ceftriaxone 500mg/iv
• Inj. Paracetamol 600mg/iv
• Inj Ranitidine 25mg/iv
Resusitasi Cairan :

• Derajat Dehidrasi :

• Resusitasi cairan :
• Rehidrasi cepat :

• Maintenance
Foto Thorak

CTR < 50 %
COR dan Pulmo
Dalam Batas
Normal
 Pemeriksaan Fisik di KBE

• B1 : Airway : clear, snoring(-),gurgling(-),crowing (-), RR : 22 x/i, SP: vesikuler,

ST: -/-,
• B2 : CRT : < 2 detik, Akral : H/M/K, T/V: kuat / cukup, TD: 120 / 80 mmHg, HR:
92 x/i, reguler, Temp: 37,0 0 C, anemis : (-)
• B3 : Sens : CM, pupil: isokor, Ø 3mm/3mm, RC: + / +.
• B4 : Kateter urine (+), OUP : 30 cc/jam, warna : kuning jernih.
• B5 : Abdomen: slightly distended (+), nyeri seluruh lapangan perut, smc burney
sign (-), peristaltik (+), mual (-), muntah (-). MMT pukul 08.00 WIB (25/06/2015)
• B6 : Oedem (-), fraktur (-)
• VAS SCORE : 4
Diagnosa : Peritonitis d/t Appendicitis Perforation

• Tindakan : Laparotomi
• PS ASA : 2E
• Anestesi : GA-ETT
• Posisi : Supine
 Problem list
Masalah
Pre Operasi
1. Pasien emergency dianggap lambung penuh
2. Pasien puasa
3. Pasien dengan leukositosis  terjadi reaksi
infeksi/inflamasi
4. Pasien dengan rencana GA  resiko vasodilatasi
5. Pasien anak resiko untuk hipotermia
Pemecahan
1.NPO sejak direncanakan operasi
2.Ganti cairan puasa dan pastikan Iv line lancar
Nilai : MAP > 65 mmhg
UOP > 0,5 cc/kgbb/jam
3.Antibiotik adekuat
4. Pastikan euvolume, siapkan cairan
5. Siapkan blanket hangat dan cairan hangat
 Problem list

Masalah Pemecahan

•s
Durante Operasi
1. Nyeri 1. Berikan analgetik adekuat
2. Pasien dengan teknik GA  obat-obatan 2. Pantau hemodinamik, pastikan euvolume,
anestesi bersifat vasodilatasi resusitasi
3. Perdarahan 3. Hitung Estimated blood volume, estimated blood
lost, resusitasi dan siapkan darah
4. Operasi Laparotomi  penguapan besar 4. Pantau hemodinamik, OUP, resusitasi
5. Hipotermia 5. Selimuti pasien, matikan pendingin ruangan,
selimuti pasien, dan beri cairan hangat
 Problem list
Masalah Pemecahan

Post Operasi
1.Nyeri post operasi 1. Beri analgetik kuat

2. Infeksi post operasi 2. Beri Antibiotik sesuai kultur

3. Pasien dengan major surgical, asupan nutrisi adekuat 3. Berikan nutrisi segera setelah fungsi gastrointestinal baik,
hitung kebutuhan kalori, protein dan serat
 TEKNIK ANESTESI

• Head Up Position 30 derajat

• Pre Oksigenasi 8l/I
• Premedikasi dengan Midazolam 2 mg
• Induksi dengan ketamin 60mg + 20 mg nystagmus (+), sleep non
apnea
• Inj. Atracurium 30 mg  sleep apnea  Sellick Manouvre
• Intubasi dgn ETT no 6,0  cuff (+)  sp ka = ki  fiksasi
• Maintenance: o2:Air= 2L/i:2L/i , inj. Ketamin 30mg, Atracurim 10 mg,
sesuai dengan keadaan klinis pasien
Persiapan Obat, alat GA dan mesin
anestesi
Persiapan Suction dan cairan hangat
Klinis Pasien
Monitoring Awal
Sellick Manouvre
Intubasi
Hemodinamik Setelah Induksi
Durante Operasi
Durante
Durante Operasi

• Lama operasi 3 jam

• TD : 108 - 122/ 66 - 81 mmHg
• HR : 82 - 102 x/i
• SpO2: 99 %
Balance Cairan
• Pre op : RL 800 cc
• Durante op : RL 1000 cc
• Perdarahan + 500 cc
• Penguapan + Maintenance : (2+4) x 40 kg = 240 cc/ jam
• UOP = 40 cc / jam
 Pemeriksaan Fisik Post Operasi
• B1 : Airway : clear, snoring(-),gurgling(-),crowing (-), RR : 20 x/i, SP: vesikuler,
ST: -/-,
• B2 : CRT : < 2 detik, Akral : H/M/K, T/V: kuat / cukup, TD: 130 / 76 mmHg, HR:
82 x/i, reguler, anemis : (-)
• B3 : Sens : CM, pupil: isokor, Ø 3mm/3mm, RC: + / +
• B4 : Kateter urine terpasang, volume : 40 ml/jam, warna : kuning jernih.
• B5 : Abdomen : Luka operasi tertutup verband, NGT terpasang
• B6 : Oedem (-), fraktur (-)
• VAS Score : 3
Post Op
 Terapi post operasi

• Bed rest
• O2 Nasal Canule 2L/menit
• Diet 1800kcal + 38gr protein + 28 gr fibre
• IVFD RL 15 gtt/menit
• Maintenance kebutuhan cairan
• Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam/ iv (50-75mg/kg/hari)
• Inj. Metronidazole 600mg/8jam/iv (35-50mg/kg/hari)
• Inf. Paracetamol 600mg/8jam/iv (12,5-15mg/kgbb)
• Inj. Ranitidine 50mg/12 jam/iv
Kebutuhan kalori (11-12 tahun)

• Pasien anak dengan stress operatif

• Total Kalori : BEE x Stress Factor
Total Kaloti : 1289 (female, 10-12 tahun) x 1,4 (major surgery)
: 1804 kkal
Protein : 0,95 g/kg/hari  0,95x40 : 38gr
Fibre : 26 g/hari

Pediatric Nutritional Support Handbook, University of Virginia, 2012

TERIMA KASIH
TIM JAGA
 Menentukan Derajat Dehidrasi

Kriteria Pierce
Ringan Sedang Berat
Gejala
(Def: 3-5 % BB) (Def: 6-8% BB) (Def: > 10 %BB)
Turgor Kulit Berkurang Turun Sangat Turun
Lidah N Kecil-Keriput Lunak Kecil-Keriput Lunak
Mata N Cowong Sangat Cowong
Ubun-ubun N Cekung Sangat Cekung
Rasa Haus + + +
Nadi N/↑ ↑↑ Tak Teraba
Lemah Kecil
Tensi N/↓ ↓↓ N/turun
Urine out put ↓ ↓↓ Pekat ↓↓↓ (-)