ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

N DENGAN
GAGAL NAPAS DI RUANG ICU RS PANTI WILASA
“Dr. CIPTO” SEMARANG

Disusun Oleh :

Indah Handayani Sukarno (521052)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES TELOGOREJO SEMARANG
2021
 F019/SOP/018-023/AKD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Indah Handayani Sukarno

Semester/Tingkat :1
Tempat Praktek : R. ICU RS. Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2021 Jam pengkajian : 08.00 WIB

DATA PASIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : N, Ny
2. Umur : 52 th
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : Swasta
5. Agama : Islam
6. Tanggal masuk RS/RB : 15 November 2021
7. Nomor Rekam Medis :
8. Diagnosa Medis : CHF, DM, Gagal napas

B. DATA KELUARGA/PENANGGUNG JAWAB

1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Swasta
5. Hub dengan klien : Istri
6. Alamat : Semarang

C. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas) : pasien terpasang ETT no. 7
 2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll) :
Pergerakan dada simetris, pola nafas dalam dan cepat, pasien menggunakan alat
bantu nafas yaitu ETT no. 7 marking 21cm.
b. Palpasi (vocal fremitus, dll) :
Vocal premitus tidak terkaji.
c. Perkusi (pembesaran paru, dll) :
Tidak terdapat pembesaran lapang paru.
d. Auskultasi (suara nafas) :
Bunyi nafas tambahan : ronkhi di lapang paru sebelah kanan bawah.
3. Circulation
a. Vital sign:

Tanggal 20/12/2021
TTV Jam 08.00 Jam 09.00
TD (mmHg)
MAP
HR (x/menit)
RR (x/menit)
SpO2 (%)
S (°C)
b. Capilarry refill time : < 3 detik.
c. Akral : hangat
4. Disability
a. GCS = 8 (Kesadaran Sedasi)
E: 3 M: 4 V: ETT
b. Pupil : Isokor, diameter pupil 2 mm/2 mm.
5. Eksposure : tidak terdapat luka ataupun perdarahan di tubuh pasien

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama: Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang:
 Pasien 1 minggu nyeri perut, mual, tidak bisa kentut dan BAB. Perut terasa keras, seperti
papan. Nafas sesek dan cepat. Pasien kemudian dibawa oleh kelurga ke IGD RS Panti
Wilasa Dr. Cipto Semarang.
3. Riwayat Kesehatan Lalu:
Pasien tidak mempunyai masalh kesehatan sebelumnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keluarga pasien (Orangtua) memiliki riwayat penyakit menurun yaitu hipertensi namun
tidak memiliki riwayat penyakit menular.
5. Riwayat AMPLE:
A (Allergic) : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan.
M (Medication) :

No Obat Dosis Fungsi Obat

1. Nacl 0,9% 1500cc/24jam Cairan elektrolit dengan fungsi

mengatur jumlah air dalam tubuh

2. Ceftriaxone 1x2gram Antibiotik golongan sefalosporin

yang menghambat pertumbuhan
atau membunuh bakteri

3. Metoclorpamid 2x1ampul Anti mual

4. Omeprazole 2x40mg Untuk mengatasi gangguan

lambung, seperti penyakit asam
lambung dan tukak lambung

5. Ketorolac 3x30 mg Obat golongan antiinflamasi

nonsteroid yang menghambat
peradangan dan nyeri

6. Metronidazole 3x500mg Antibiotik yang menghentikan

pertumbuhan bakteri dan parasit

7. Paracetamol 3x1gram Antipiretik dan analgetik

infus

8. Furamin 2x1 Vitamin B1 dan kondisi peradangan

 9. Vascon 0,1mcg/kgBB/jam Meningkatkan tekanan darah

10. Furosemid 5mg/jam Diuretik

11. Milos 3mg/jam Anti depresan

12. Fentanil 50mg (extra) Meredakan nyeri hebat

13. Bisoprolol 5mg (extra) Memperlambat detak jantung

14. Disflatil 3x1tb Mengurangi timbunan gas dalam

saluran cerna

P (Past Illnes) : pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun

L (Last Meal) : Pasien sebelum dibawa keluarga ke rumah sakit pasien makan nasi
dengan sayur habis setengah porsi.
E (Event/Environt): tidak ada luka ataupun perdarahan di tubuh pasien.
6. Prosedur Invasif:
- Terpasang ETT no 7,5 dari tanggal 15 November 2021.
- Terpasang infus line perifer dari tanggal 15 November 2021.
- Terpasang NGT no 16 dari tanggal 15 November 2021.
- Terpasang selang kateter no 16 dari tanggal 15 November 2021.
7. Pemeriksaan Fisik Head to Toe:
a. Kepala
- Bentuk: Mesochepal.
- Rambut: Bersih, beruban.
b. Mata
- Konjungtiva: Anemis.
- Pupil: Isokor, diameter pupil 2mm/2mm.
- Reflek cahaya: +/+
c. Hidung
- Bentuk: simetris, terpasang NGT no 16.
d. Mulut
- Simetris, bersih, mukosa bibir kering, terpasang ETT no 7,5.
 e. Gigi
- Bersih.
f. Telinga
- Simetris kanan dan kiri.
g. Leher
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid.
h. Dada (Thorax)
- Inspeksi : Simetris kanan kiri, tidak ada jejas.
- Palpasi : Tidak terkaji.
- Perkusi : Saat di perkusi suara redup (sonor).
- Auskultasi: Terdengar bunyi nafas tambahan ronkhi di lapang paru sebelah
kanan bawah.
i. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak.
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavikula.
- Perkusi : Pekak, di ICS 5 mid clavikula.
- Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler.
j. Abdomen
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas.
- Auskultasi: Terdengar bising usus 10x/menit.
- Perkusi : Hiper thympani.
- Palpasi : Nyeri tekan diseluruh lapang perut
k. Genetalia
- Terpasang kateter no 16.
l. Ekstremitas
- Akral : hangat.
- Piting Edema : Tidak ada.
- Capilary revill : < 3 detik.
8. Pemeriksaan Sekunder
a. Sistem Pernapasan
- Inspeksi : Terpasang ETT no 7,5.
 - Palpasi : Pengembangan dada kana kiri simetris.
- Perkusi : Saat di perkusi suara redup (sonor).
- Auskultasi: Terdengar bunyi nafas tambahan ronkhi di lapang paru sebelah
kanan bawah.

Tanggal 16/11/2021
Jam 08.00 09.00
Mode V-SIMV V-SIMV
RR setiing/Aktual 12/30 12/28
TV setting/Aktual 350/240 350/320
P Support 10 10
Peep 6 6
FiO2 40% 40%
b. Sistem Kardiovaskular
- Inspeksi : Terpasang ETT no 7,5.
- Palpasi : Pengembangan dada kana kiri simetris.
- Perkusi : Saat di perkusi suara redup (sonor).
- Auskultasi: Terdengar bunyi nafas tambahan ronkhi di lapang paru sebelah
kanan bawah.
c. Sistem Perkemihan

Tanggal 16 Nopember 2021

Jam 06.00 Jam 09.00 Jam 12.00

Urine : 25 cc / 3 jam Urine : 40 cc / 3 jam Urine : 90 cc / 3 jam

d. Sistem Pencernaan
1) A (Antopometri) meliputi TB, BB, IMT:
TB : 170 cm; BB : 70kg; IMT : 24,2 (Berat badan ideal).
2) B (Biochemical) meliputi data laboraturium yang abnormal:
Leukosit : 13,1 Trombosit : 119 Natrium : 129 Ureum : 84,6 Creatinin : 1,46
 3) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
konjungtiva anemis/tidak:
Turgor kulit tidak elastis, mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis.
4) D (Diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi makan yang diberikan selama
dirumah sakit:
Pasien dipuasakan.
5) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama dirumah sakit:
Selama dirumah sakit pasien tidak dapat beraktifitas karena pasien mengalami
efek sedasi.
6) F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (Kemampuan menelan,
mengunyah, dll)
Pasien puasa, mengalami efek sedasi, terpasang NGT no 16.
9. Data Psikologis
Kemampuan mengontrol kesehatan:
a. Yang dilakukan bila sakit
Pasien selalu periksa dan minum obat.
b. Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol namun jarang berolahraga.

Balance Cairan

Tanggal 16/11/2021
Jam 07.00 08.00 09.00 10.00
Masuk
Infus kristaloid 63cc 63cc 63cc 63cc
Obat Oral - - - -
Obat Injeksi - 32cc - -
Obat Syrim Pump 7,7cc 8,2cc 9cc 9cc
Diet - - - -
Jumlah 1 jam/Kumulatif 70,7cc 103,2cc 72cc 72cc

70,7cc 245,9cc 317,9cc

173,9cc

Keluar
Drainase - - - -
Urine 40cc
BAB - - - -
Lain-lain - - - -
Jumlah 1 jam/Kumulatif 40cc
40cc
Keseimbangan cairan Intake : 317,9 cc / 4 jam
Outout : 40 cc / 4 jam
BC : + 277,9 cc / 4 jam
Diuresis : 0,25cc/kgBB/jam

Skrining Nutrisi

No Parameter Nilai Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan?

 Tidak (Tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir). 0

 Tidak yakin (Tanyakan apakah baju/celana terasa 2

longgar).

 Ya, beberapa penurunan berat badan tersebut?

- 1-5 kg 1
0

- 6-10 kg 2

- 11-15 kg 3

- >15 kg 4

- Tidak yakin 5

2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan

yang menurun? (misalnya asupan makan hanya ¼ dari
biasanya)
  Tidak 0

 Ya 1 0

3 Sakit Berat

 Tidak 0

 Ya 2 2

Total Skor 2

Kesimpulan dan tindak lanjut:

Total skor ≥ 2, rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi

Total skor < 2, skrining ulang 7 hari

Skor Risiko Jatuh

Morse Falls Scale
No Risiko Nilai Skor
1 Riwayat Jatuh, Yang Baru Atau Tidak 0 0
Dalam Bulan Terakhir Ya 2
5
2 Diagnosis Medis Sekunder>1 Tidak 0
Ya 1 15
5
Alat Bantu Jalan:
3 o Bed Rest/Dibantu Perawat 0 0

o Penopang, Tongkat/Walker 1
5
o Furnitur
3
0
4 Memakai Terapi Heparin Lock/Iv Tidak 0
Ya 2 0
0
Cara Berjalan/Berpindah
5 o Normal/Bedrest/Imobilisasi 0 0

o Lemah 1
0
o Terganggu
2
0
Status Mental
6 o Orientasi Sesuai Kemampuan Diri 0

o Lupa Keterbatasan Diri 1 15

5
Jumlah Skor Skala Morse Falls Scale 50
Pasien Tidak Berisiko (0-24), Risiko Rendah-Sedang (25-45), Risiko Tinggi
(>45)

Pengkajian Pressure Ulcer (Braden Scale)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Penuh
 Sensori Ekstremitas Yang Terkena
Terbatas Ringan Lain Keterbatasan
Kelembaban Lembab Sangat Kadang- Tidak Ada 3
o Dapat Mengambil Pakaian o Perlu Bantuan Memakai
Terus Lembab Kadang Lembab
Dari Lemari Baju Dan Laci Baju Sendiri
Menerus Lembab
Aktivitas o Memakai Diatas Baju
Ditempat
D o Perlu Bantuan
Kadang- Sering 1
Lain
Tidur Pakaian Kursi anKadangDipakaikan Baju Secara
Berjalan
Lengkap Seca
BerjalanKomplit
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan ra Keterbatasan Tidak Ada 3
Bergerak Sangat Ringan Keterbatasan
o Memerlukan Bantuan o
Terbatas
Mengikat Sepatu
Status Sangat Buruk Tidak Adekuat Baik Sekali 2
Nutrisi o Dapat Pergi Ke Kamar
Adekuat o Perlu Bantuan
Friksi/ Kecil
Bermasalah Potensi Tidak Ada Penuh Untuk 1
Gesekan Bermasalah MasalahBerpindah Ke Toilet
Total Skor 13
o Dapat Naik Turun Dari o Dapat Membersihkan Diri
Kesimpulan Tingkat Risiko,
Toilet
o Dapat Merapikan Baju o Memerlukan Pispot Atau
Popok
o Dapat Membersihkan Area
Genital Tanpa Dibantu
o Memerlukan

Bantun Berpindah Dari

Tempat Tidur Atau
Kursi
o Memerlukan

Bantuan Berpindah
Secara Penuh
5 Kontinens o Dapat Mengendalikan Dan o Inkontinensia Bak 0
ia Menahan Rasa Ingin Atau Bak
Buang Air Kecil (Bak) Sebagian Atau Total
Dan Buang Air Besar
(Baba)
6 Makan o Dapat Mengambil o Memerlukan 0
 Makanan Dari Piring Ke
Mulut Tanpa Bantuan Bantuan Sebagaian Atau
Total Saat
Proses Makan
o Persiapan Makan Da o Memerlukan
Dilakukan Oleh pat
Lain Ora Metode Prenteral
ng
Total Skor 0

Kesimpulan Skor :
6 = Pasien Mandiri
4 = Pasien Ketergantungan
Sedang
0 = Pasien Sangat
Tergantung

10. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG tanggal 1 November 2021
Kesan: Frekuensi jantung: 84 x/menit, irama: reguler, kelainan ST elevasi, V1 V2 V3
V4 V5 V6.

b. Pemeriksaan Radiologi
1. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 15 November 2021
Kesan : tak tampak massa maupun nodul pada sonografi hepar, lien, pancreas dan
ginjal kanan kiri
Tak tampak batu pada vesica, ginjal kanan kiri
Acites
Gambaran cholecystitis
2. Pemeriksaan X Foto Thoraks AP tanggal 15 November 2021
Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal
3. Pemeriksaan BNO 2 posisi tanggal 15 November 2021
 Kesan : partial small bowel obstruction, spondylosis lumbalis

c. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 November 2021 jam 11.37 WIB

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
CBC + DIFF
Hemoglobin 15,2 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit H 13,1 10ˆ3/ul 3.8 - 10.6
DIFF Count
Eosinofil % H 25.30 % 2.00 – 4.00
Basofil % 0.20 % 0-1
Netrofil % 56.50 % 50 – 70
Limfosil % L 7,90 % 25 – 40
Monosit % H 9.70 % 2–8
Eosinofil # 3,31 10ˆ3/ul
Basofil # 0.03 10ˆ3/ul
Netrofil # 7,46 10ˆ3/ul
Limfosil # 1,03 10ˆ3/ul
Monosit # 1,27 10ˆ3/ul
Neutrofil Lymphosit Ratio 7,20
Hematokrit 43 % 40 - 52
Eritrosit 4,9 10ˆ6/ul 4.40 – 5.90
Trombosit L 119 10ˆ3/ul 150 - 400
MCV 88 fL 80-100
MCHC 36 g/dL 32-36
Urin
Urine FLO
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
pH/Keasaman 5.0
Berat Jenis 1.025 1.005 – 1.030
Kimia
Protein Urine Positif (1+) Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Bilirubin Urine Negatif Negatif
Urobilin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Sedimen
Eritrosit (RBC) 0,5 /uL < 6.4
Leukosit (WBC) H 45,8 /uL < 5.8
Epitel (EC) H 66,9 /uL < 3.5
Silinder (CAST) H 37,16 /uL < 0.47
Kimia Klinik
BGA Laktat (pre intubasi)
Barometer 757,1 mm Hg
Temperature 37,6 C
CT Hemoglobin 13,3 % 9 - 14
Penilaian Skor Nyeri Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi Penilaian

0 Tidak ada ketegangan otot yang terlihat 0
Merenggut, alis menurun, orbit menegang dan terdapat
1 kerutan levator atau perubahan lainnya (misalnya
Eksp membuka
resi mata atau menangis selama prosedur tindakan)
Waj Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata
ah 2 tertutup rapat (pasien dapat mengalami mulut terbuka atau
menggigit tabung endotracheal
Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti adanya rasa 0
sakit) atau posisi normal (gerakan tidak dilakukan
0
terhadap bagian yang terasa nyeri atau tidak dilakukan
untuk tujuan
Perlindungan
Gerakan
Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh atau menggosok
tubuh 1
bagian yang nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Menarik tabung, mencoba untuk duduk, menggerakkan
2 tungkai/meronta-ronta, tidak mengikuti perintah,
menyerang staf, mencoba turun dari tempat tidur
Kepatuhan 0 Alarm tidak dimatikan, ventilasi mudah 1
dengan 1 Batuk, alarm dapat diaktifkan tapi berhenti secara spontan
ventilator Tidak ada sinkronasi: menghalangi ventilasi, alarm sering
(pasien 2
diaktifkan
diintubasi)
Berbicara dalam suara normal atau tidak ada suara sama
0
Atau Sekali
vokalisasi Menghela nafas, merintih
1
0
(pasien
2 Menangis, terisak-isak
diekstubasi
)
0 Tidak ada perlawanan pada gerak pasif 1

1 Perlawan pada gerakan pasif

Ketegan
gan Perlawanan kuat sampai gerakan pasif atau
2
otot ketidakmampuan mereka untuk menyelesaikan

SKOR = 2
Petunjuk penggunaan CPOT:
1. Amati pasien selama satu menit
2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapat tindakan pengobatan
atau perawatan untuk mendeteksi perubahan yang terjadi
3. Pasien harus diamati sebelum dan pada puncak tindakan pengobatan atau
perawatan untuk menilai apakah pengobatan/perawatan efektif atau tidak
dalam menghilangkan nyeri
4. Penilaian diambil nilai yang tertinggi dari nilai CPOT
5. Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan/perawatan

Keterangan:
Skor 0: tidak nyeri
Skor 1-2: nyeri ringan
Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat
Penilaian Skor Acute Physiology And Chronic Healt Evaluation II Score (APACHE II
Score)
The APACHE II Severity of Disease Classification System
Physiologic Variabel +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4 Sko
r
Temperature-rectal ≥41 39- 38.5 36- 34- 32- 30- ≤29. 0
(°C) 40.9 - 38.4 35. 33.9 31.9 9
38.9 9
Mean Arterial ≥160 130- 110 70- 50- ≤49 2
Pressure (mmHg) 159 - 109 69
129
Heart Rate ≥180 140- 110 70- 55- 40- ≤39 0
179 - 109 69 54
139
Respiratory Rate ≥50 35- 25- 12- 10- 6-9 ≤5 1
(nonventilated or 49 34 24 11
ventilated)
Oxygenation (mmHg) a. ≥500 350- 200 <20 0
a. FiO2 > 0,5 499 - 0
use A-aDO2 349
b. FiO2 < 0,5 b. >70 61- 55- <55
use PaO2 70 60
Arterial pH ≥7.7 7.6- 7.5- 7.33 7.25 7.15 <7.1 2
7.69 7.59 - - - 5
7.49 7.32 7.24
Serum Sodium ≥180 160- 155 150- 130- 120- 111- ≤110 0
(mmol/L) 179 - 154 149 129 119
159
Serum Creatinine ≥3.5 2-3.4 1.5- 0.6- <0.6 4
(mg/dl, Double poin 1.9 1.4
score for acute renal
failure)
Hematocrit ≥60 50- 46- 30- 20- <20 0
59. 49.9 45.9 29.9
9
White Blood Count ≥40 20- 15- 3- 1- <1 1
(in 1000/mm²) 39. 19.9 14.9 2.9
9
Glasgow-Coma-Scale Score= 15 minus actual GCS
 (GCS)
Serum HCO3 ≥52 41- 32- 22- 18- 15- <15 0
(venous, mmol/L, use 51. 40.9 31.9 21.9 17.9
if no ABGs) 9
A= Total Acute Sum of the 12 individual variabel points
Physiology Score
APS
B= Age Point C= Chromic Healt Point
≤44 years 0 points If the patient has a history of severe organ system insufficiency or is
45-54 years 2 point immunocompromised assign points as follows:
55-64 years 3 points a. For nonoperative or emmergency postoperative patient – 5
65-74 years 5 point points
≥75 years 6 points b. For elective postoperative patient-2 point
APACHE II Score= Sum of A (APS points) + B (Age points) + C ( Chronic Health Points) 28
(From: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman Je. APACHE II: a severity of disease classification
system. Crit Care Med 1985;13(10):818-29)
Total skor: 28 (tingkat keparahan penyakit parah)
Interpretasi hasil:
Skor APACHE II < 16 : tingkat keparahan penyakit rendah
Skor APACHE II 16-25 : tingkat keparahan penyakit sedang
Skor APACHE II 26-30 : tingkat keparahan penyakit parah
Skor APACHE II >30 : tingkat keparahan penyakit sangat parah

E. ANALISA DATA
HARI, TTD,
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL NAMA
16 DS : tube in ETT Trauma pada paru Ketidakseimbang Yoan
1
Nopember DO : an ventilasi-
2021 - Kesadaraan tersedasi perfusi
- GCS E:3 M:4 V:ETT Toksik pada epithelium

- Pasien tampak sesak alveolar

nafas
- TD: 132/86 mmHg
Kerusakan membran
MAP : 101
kapiler
S: 37,50 C
RR: 30 x/menit
N: 124x/menit
Kebocoran cairan ke
SPO2: 97%
interstisial
- Terpasang Ventilator
 mode V-SIMV
- BGA Laktat
Edema interstisial
Barometer : 757,1
Temperatur : 37,5
CT Hemoglobin : 13,3
Volume paru menurun
FIO2 : 21
pH : L 7,204
pCO2 : 38 Ketidakseimbangan
PO2 : L 50 ventilasi perfusi dan
HCO3 : 14,6 kelainan difusi alveoli-
Laktat : 2,72 kapiler
P/F ratio : 238 (ARDS
ringan)
- Suara nafas ronchi pada Gangguan pertukaran
lapang paru kanan bawah gas
- Pola nafas dalam dan
cepat

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
DK
1 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
ditandai dengan dispnea, PO2 menurun, pH menurun, takikardia, ronchi +

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
 DIAGNOSA (SDKI, LUARAN (SLKI, 2018) INTERVENSI
2016)
(SIKI, 2018)

Gangguan pertukaran
Pertukaran gas Pemantauan respirasi
gas berhubungan
(L.01003)
dengan (I.01014)
ketidakseimbangan Setelah dilakukan
Observasi :
ventilasi-perfusi intervensi selama
ditandai dengan dispnea, 2x24 jam oksigenasi  Monitor frekuensi,
PO2 menurun, pH pada membran irama dan upaya
menurun, takikardia, alveolus kapiler nafas
ronchi + dalam batas normal  Monitor pola nafas
dengan kriteria  Monitor saturasi
hasil : oksigen

1. Dispnea dari cukup  Monitor nilai AGD

meningkat (2) ke
Terapeutik :
cukup menurun (4)
2. Bunyi napas  Atur interval
tambahan dari cukup pemantauan
meningkat (2) ke respirasi
cukup menurun (4)  Dokumentasikan
3. Napas cuping hidung hasil pemantauan
dari cukup meningkat
Edukasi :
(2) ke cukup
menurun (4)  Informasikan hasil
4. PO2 dari cukup pemantauan
memburuk (2) ke
Manajemen Ventilasi
cukup membaik (4)
Mekanik (D.01013)
5. Takikardia dari
cukup memburuk (2) Observasi :
ke cukup membaik
 Periksa indikasi
(4)
 6. Ph arteri dari cukup
ventilator mekanik
memburuk (2) ke
 Monitor efek
cukup membaik (4)
ventilator terhadap
7. Pola napas dari
status oksigenasi
cukup memburuk (2)
(bunyi paru,
ke cukup membaik
AGD,SaO2)
(4)
Terapeutik :

 Atur posisi kepala

45-60 untuk
mencegah aspirasi
 Lakukan perawatan
mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
penghisapan lendir
sesuai kebutuhan

Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemilihan mode
ventilator
 Kolaborasi
penggunaan PS atau
PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi
alveolus

F. IMPLEMENTASI
Nama/Umur : Tn.S/49tahun
Ruang/Unit : ICU
TGL DK JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TTD
NAMA
16 / 1 08.00 - Memonitor frekuensi, DS: Tube in ETT Yoan
11 / irama, kedalaman dan
2021 DO:
upaya napas
- Memonitor pola napas - Frekuensi napas: 30

- Auskultasi bunyi napas x/menit

- Memonitor saturasi - Menggunakan

oksigen ventilator mode

- Memberikan posisi head V-SIMV PEEP : 6
up FiO2 : 40% TV: 350
- Melakukan oral hygiene - Upaya bernapas:
- Memonitor mode pasien menggunakan
ventilator alat bantu nafas yaitu
ETT no. 7,5 marking
21cm
- Pola napas dalam
dan cepat
- Bunyi nafas ronchi +
- SPO2: 97 %
08.15 - Memonitor nilai AGD DS: Tube in ETT Yoan

DO:
BGA Laktat
Barometer : 757,1
Temperatur : 37,5
CT Hemoglobin :
13,3
FIO2 : 21
pH : L 7,204
pCO2 : 38
PO2 : L 50
HCO3 : 14,6
 Laktat : 2,72
P/F ratio : 238

17 / 1 14.00 - Memonitor frekuensi, DS: Tube in ETT Yoan

11 / irama, kedalaman dan
2021 DO:
upaya napas
- Memonitor pola napas - Frekuensi napas: 26

- Auskultasi bunyi napas x/menit

- Memonitor saturasi - Menggunakan

oksigen ventilator mode

- Memberikan posisi head V-SIMV PEEP : 6
up FiO2 : 40% TV: 350
- Memonitor nilai AGD - Upaya bernapas:
post intubasi pasien menggunakan
- Melakukan oral hygiene alat bantu nafas yaitu
- Memonitor mode ETT no. 7,5 marking
ventilator 21cm
- Melakukan penghisapan - SPO2: 100 %
lendir - BGA Laktat
- Melakukan fisioterapi - Barometer :
dada 757,1
- - Temperatur :
37,5
- CT Hemoglobin
: 13,3
- FIO2 : 50
- pH : L 7,204
- pCO2 : 38
- PO2 : 174,3
- HCO3 : 14,6
- Laktat : 2,72
P/F ratio : 348
- Mulut bersih
G. EVALUASI
Nama/Umur : Tn. S/49 tahun
Ruangan/Unit : ICU

TANGGAL/ DK CATATAN PERKEMBANGAN TTD,

JAM (EVALUASI) NAMA
1 S : Tube in ETT Yoan
16-11-2021
Jam 08.00 O:

- Frekuensi napas: 30 x/menit menggunakan

ventilator mode V-SIMV
Upaya bernapas: pasien menggunakan alat bantu
nafas yaitu ETT no. 7,5 marking 21cm

- Pola napas dalam

dan cepat
- Bunyi nafas ronchi +
- SPO2: 97 %
- BGA Laktat
- Barometer : 757,1
- Temperatur : 37,5
- CT Hemoglobin : 13,3
- FIO2 : 21
- pH : L 7,204
- pCO2 : 38
- PO2 : L 50
- HCO3 : 14,6
- Laktat : 2,72
P/F ratio : 238
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi : pemantauan respirasi dan
manajemen ventilator mekanik
 Monitor frekuensi, irama dan upaya nafas
  Monitor pola nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD periodik
 Monitor setting ventilator

1 S : Tube in ETT Yoan

17-11-2021
Jam 14.00 O:
- Frekuensi napas: 26 x/menit menggunakan
ventilator mode VC-SIMV
Upaya bernapas: pasien menggunakan alat bantu
nafas yaitu ETT no. 7,5 marking 21cm

- SPO2: 100 %
- BGA Laktat
- Barometer : 757,1
- Temperatur : 37,5
- CT Hemoglobin : 13,3
- FIO2 : 50
- pH : L 7,204
- pCO2 : 38
- PO2 : 174,3
- HCO3 : 14,6
- Laktat : 2,72
P/F ratio : 348
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Pemantauan respirasi

Manajemen ventilator mekanik