LAPORAN KASUS PENYAKIT DALAM

VENTRICULAR TACHYCARDIA WITH PULSE,

UNSTABLE HEMODYNAMIC CONDITION

Disusun oleh :
dr. Raditya Bagas Wicaksono
Dokter Internsip RSU Islam Harapan Anda

Dokter Pendamping
dr. Namira

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM HARAPAN ANDA
KOTA TEGAL
JAWA TENGAH

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan serta disetujui laporan kasus dengan judul:

VENTRICULAR TACHYCARDIA WITH PULSE,

UNSTABLE HEMODYNAMIC CONDITION

Oleh:
dr. Raditya Bagas Wicaksono
Dokter Internsip RSU Islam Harapan Anda

Program Internsip Dokter Indonesia

Rumah Sakit Umum Islam Harapan Anda
Kota Tegal
Jawa Tengah

Tegal, Januari 2018

Mengetahui,

Dokter Pendamping,

dr. Namira

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

Nama Peserta : Presenter :

dr. Raditya Bagas Wicaksono dr. Raditya Bagas Wicaksono
Nama Wahana : Pendamping :
RSU Islam Harapan Anda Tegal 1. dr. Namira
2. dr. Ayu Amelia, Sp. A, M. Kes
Topik : Ventricular Tachycardia with Pulse, Unstable Hemodynamic Condition
Tanggal (Kasus) : 14 Desember 2017
Nama Pasien : No. RM : 409155
Tn. S
Tanggal Presentasi : Pendamping :
1. dr. Namira
2. dr. Ayu Amelia, Sp. A, M. Kes
Tempat Presentasi : Aula Pertemuan / Ruang MCU RSU Islam Harapan Anda Tegal
OBJEKTIF PRESENTASI
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
Deskripsi :
Seorang laki-laki berusia 71 tahun datang diantar oleh keluarganya pada hari Kamis, 14 Desember
2017 dengan keluhan dada berdebar, yang dirasakan mendadak sekitar setengah jam sebelum masuk
RS. Pasien juga mengeluh badan lemas, keringat dingin dan nyeri dada di sebelah kiri. Pasien memiliki
riwayat kontrol rutin di klinik kardiologi RSU Islam Harapan Anda untuk masalah jantung yang
diidapnya. Pasien sudah pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya pada bulan Juni 2017.
Tujuan :
Mengetahui segala aspek tentang penyakit pasien dan penanganannya
Bahan
 Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Bahasan
Cara  Presentasi
 Diskusi  E-mail  Pos
Membahas dan Diskusi

2
 HASIL PEMBELAJARAN

A. SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama:
Dada berdebar-debar
2. Keluhan Penyerta:
Badan lemas, keringat dingin, nyeri dada sebelah kiri
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Seorang laki-laki berusia 71 tahun datang diantar oleh keluarganya pada hari
Kamis, 14 Desember 2017 dengan keluhan dada berdebar, yang dirasakan
mendadak sekitar setengah jam sebelum masuk RS. Keluhan ini terjadi terus
menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien merasa khawatir
dengan keluhan ini. Pasien juga mengeluh badan lemas, keringat dingin dan
nyeri dada di sebelah kiri. Nyeri dada dirasakan menjalar ke area bahu kiri
bagian belakang. Pasien menyangkal keluhan sesak nafas, bengkak di
anggota gerak tubuh, bengkak di sekitar mata.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Pasien memiliki riwayat kontrol rutin di klinik kardiologi RSU Islam
Harapan Anda untuk masalah jantung yang diidapnya. Pasien sudah
pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya pada bulan Juni 2017.
b. Riwayat penyakit ginjal, kencing manis, darah tinggi disangkal oleh
pasien.
c. Riwayat penyakit benjolan di leher depan (pembesaran kelenjar
gondok) disangkal oleh pasien.

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
b. Riwayat penyakit jantung, ginjal, kencing manis, darah tinggi tidak
diketahui.
c. Riwayat penyakit benjolan di leher depan (pembesaran kelenjar
gondok) disangkal.

3
 6. Riwayat Pengobatan:
Pasien tidak meminum obat dari klinik jantung selama 2 minggu terakhir
karena merasa kondisinya baik-baik saja sehingga sudah tidak perlu
meminum obat.
7. Sosial Ekonomi:
Dalam kehidupan sosial di masyarakat, pasien dan keluarga pasien dapat
dikatakan mengalami hubungan yang baik dengan masyarakat lainnya.
Pasien masih menjalani aktivitasnya sehari-hari yaitu bertani di sawah
miliknya.

B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum: tampak lemas
b. Kesadaran: kompos mentis, GCS E4M6V5 = 15
c. Tanda Vital
1) TD : 45/19 mmHg
2) RR : 24 x/menit
3) Nadi : 196 x/menit, regular
4) Suhu : 37o C (axiler)
d. Status Generalis
1) Kepala : mesocephal
2) Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
3) Hidung : nasal discharge (-), nafas cuping hidung (-)
4) Mulut : bibir pucat (-), bibir sianosis (-)
5) Telinga : discharge (-)
6) Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) JVP 5+2 cm.

4
7) Thoraks
a) Inspeksi : simetris, retraksi (-/-)
b) Perkusi
Pulmo : seluruh lapang pulmo sonor
Cor : batas cor dan pulmo
kiri atas SIC II linea parasternal sinistra
kanan atas SIC II linea parasternal dextra
kiri bawah SIC IV linea parasternal sinistra
kanan bawah SIC V linea midclavicula sinistra
c) Palpasi : vocal fremitus simetris, thrill ictus cordis (+)
d) Auskultasi
Pulmo : suara dasar vesikuler +/+ ronki -/- wheezing -/-
Cor : suara I dan II reguler, murmur (-) gallop (-)
8) Abdomen
a) Inspeksi : cembung
b) Auskultasi : bising usus (+) normal
c) Perkusi : liver span 10 cm, traube’s space pekak
d) Palpasi : dinding abdomen supel, hepar dan lien tidak teraba
9) Ekstremitas:
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
Anemis +/+ +/+
Clubbing finger -/- -/-
Capillary refill <1 detik <1 detik

5
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
LABORATORIUM DARAH
14 Desember 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 11.9 g/dl 13,2-17,3
Leukosit 11.940 sel/uL 3.800-10.600
Trombosit 243.000 sel/uL 150.000-440.000
Eritrosit 3,89 juta sel/uL 4,5 juta – 5,5 juta
Hematokrit 34,8 % 40-52
Indeks Eritrosit
MCH 30,6 Pg 26-34
MCV 89,5 fL 80-100
MCHC 34,2 g/dL 32-36
Hitung Jenis
Eosinofil 0,9% % 1-3
Basofil 0,3% % 11,6-14,8
Neutrofil 81,5% % 50-70
Limfosit 11% % 20-40
Monosit 6,3% % 2-8
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 149 mg/dl 74-100
Ureum 40 mg/dl 15-45
Kreatinin 1,79 mg/dl 0,62-1,10
Troponin I (TNHS) 884 ng/l 2-100
Elektrolit
Natrium 136 mmol/l 135-155
Kalium 4,13 mmol/l 3,6-5,5
Klorida 108,3 mmol/l 95-108
Kalsium 8,8 mg/dl 8,1-10,4

6
 b. Elektrokardiografi

C. ASSESMENT
- Ventricular tachycardia with pulse, unstable haemodynamic
- Ischaemic heart disease

7
D. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Sinus tachycardia
2. Ventricular fibrillation
3. Atrial fibrillation
4. Atrial flutter

E. PLAN
1. Oksigen 3 liter/menit via nasal kanul
2. Infus RL loading 500 cc lanjut 20 tpm
3. Inj midazolam 2,5 mg ekstra IGD
4. Kardioversi 100 Joule
5. Konsultasi dr. Min Athoillah, SpJP
a. Rawat ICCU
b. Inj omeprazole 1 vial/hari
c. PO vaclo (clopidogrel) 1x75 mg
d. PO tyarit (amiodarone) 1x1 tablet
e. PO concor (bisoprolol) 2,5 mg 1-0-0
f. PO renapar 1x1 tablet
g. PO alprazolam 0,5 mg 0-0-1

F. FOLLOW UP IGD
Pasien telah dilakukan rehidrasi, pemberian midazolam, dan kardioversi
Tanda Vital
KU/Kes : tampak sakit sedang/CM
TD : 98/68 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 18 x/menit
Status Generalis
Pulmo : SD Vesikuler +/+ Rh -/- Wh -/-
Cor : S1 S2 reguler, murmur (-) gallop (-)

8
Elektrokardiografi

9
 G. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Kamis, 14 Desember 2017 (20.30) - dr. Min Athoillah SpJP
Subjektif Objektif Assesment Plan
 Dada terasa KU/Kes : lemas/CM VT post kardioversi  Terapi lanjut
tertekan Tanda Vital IHD  O2 3 liter/menit nasal kanul
 Dada berdebar- TD : 103/73 mmHg HR : 73x/menit  IVFD RL 20 tpm
debar RR : 18x/menit S : 36,8oC  Inj omeprazole 1 vial/hari
Status Generalis  PO vaclo (clopidogrel) 1x75 mg
Pulmo : SDVes +/+ Rh -/- Wh -/-  PO tyarit (amiodarone) 1x1 tablet
Cor : S1 S2 reguler murmur (-) gallop (-)
 PO concor (bisoprolol) 2,5 mg 1-0-0
Ekstremitas : edema -/- anemis -/- sianosis -/-
 PO renapar 1x1 tablet
EKG
 PO alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Sinus rhytm
Jumat, 15 Desember 2017 (15.30) - dr. Min Athoillah SpJP
Subjektif Objektif Assesment Plan
 Dada agak nyeri KU/Kes : sedang/CM VT post kardioversi  ACC pindah ruangan
Tanda Vital IHD  O2 3 liter/menit nasal kanul
TD : 105/61 mmHg HR : 68x/menit  IVFD RL 20 tpm
RR : 18x/menit S : 35,5oC  Inj omeprazole 1 vial/hari
Status Generalis  PO vaclo (clopidogrel) 1x75 mg
Pulmo : SDVes +/+ Rh -/- Wh -/-  PO tyarit (amiodarone) 1x1 tablet
Cor : S1 S2 reguler murmur (-) gallop (-)
 PO concor (bisoprolol) 2,5 mg 1-0-0
Ekstremitas : edema -/- anemis -/- sianosis -/-
 PO renapar 1x1 tablet
EKG
 PO alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Sinus rhytm

10
 Sabtu, 16 Desember 2017 (08.00) - dr. Min Athoillah SpJP
Subjektif Objektif Assesment Plan
 Nyeri dada KU/Kes : sedang/CM VT post kardioversi  Terapi lanjut
berkurang Tanda Vital IHD  O2 3 liter/menit nasal kanul
 Dada terasa berat TD : 100/70 mmHg HR : 83x/menit  IVFD RL 20 tpm
RR : 22x/menit S : 36,6oC  Inj omeprazole 1 vial/hari
Status Generalis  PO vaclo (clopidogrel) 1x75 mg
Pulmo : SDVes +/+ Rh -/- Wh -/-  PO tyarit (amiodarone) 1x1 tablet
Cor : S1 S2 reguler murmur (-) gallop (-)
 PO concor (bisoprolol) 2,5 mg 1-0-0
Ekstremitas : edema -/- anemis -/- sianosis -/-
 PO renapar 1x1 tablet
EKG
Sinus rhytm  PO alprazolam 0,5 mg 0-0-1
Minggu, 17 Desember 2017 (10.00) - dr. Min Athoillah SpJP
Subjektif Objektif Assesment Plan
 Dada tidak nyeri KU/Kes : sedang/CM VT post kardioversi  ACC BLPL
Tanda Vital IHD  PO vaclo (clopidogrel) 1x75 mg
TD : 105/61 mmHg HR : 68x/menit  PO tyarit (amiodarone) 1x1 tablet
RR : 18x/menit S : 35,5oC  PO concor (bisoprolol) 2,5 mg 1-0-0
Status Generalis  PO renapar 1x1 tablet
Pulmo : SDVes +/+ Rh -/- Wh -/-  Kontrol jumat 22/12/2017
Cor : S1 S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Ekstremitas : edema -/- anemis -/- sianosis -/-
EKG
Sinus rhytm

11