Case Report

Neonatus Infeksi
Oleh:
Anggun Dewi Monika, S.Ked
Dokter Pembimbing:
dr. Eko Jaenudin, Sp.A

IDENTITAS

Nama
: By. F
No. RM
: 33 43 76
Jenis kelamin : laki laki
Umur
: 21 hari
Alamat
: Ds. Pohijo Kec. Sampung
Di rawat di ruang infektif perinatologi pada tanggal 27 Maret
2015

Anamnesis
Keluhan utama : malas minum
Keluhan tambahan : kembung
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2HSMRS:
Pasien malas minum (+), ibu pasien
berusaha memberikan ASI setiap 1 jam
sekali, perut pasien kembung (+), pasien
juga muntah (+) sebanyak 2 kali,
muntahnya berisi ASI yang diminum oleh
pasien . Demam (-), kejang (-), BAK (+),
BAB (+)

HMRS:
Sebelum dibawa ke RS , pasien dibawa
orangtuanya berobat ke bidan , oleh bidan
pasien di rujuk ke RS dengan keluhan
malas minum. Pasien sudah tidak mau
minum ASI, perut pasien semakin
kembung, pasien juga tidak menangis dan
keadaan pasien lemah. Demam (-), kejang
(-), BAK (-), BAB (-).

Riwayat penyakit
dahulu

riwayat sakit serupa: disangkal

Riwayat kejang tanpa demam: disangkal
Riwayat kejang dengan demam: disangkal
Riwayat asma: disangkal
Riwayat Bapil: disangkal

Riwayat penyakit
keluarga

riwayat sakit serupa: diakui (Kakaknya)

Riwayat bapil: disangkal
Riwayat alergi: disangkal
Riwayat kelaianan bawaan: disangkal

Riwayat penyakit pada

lingkungan

Riwayat sakit serupa: disangkal

Riwayat perokok: diakui (ayahnya)
Riwayat bapil: disangkal

Kesan: pada riwayat penyakit keluarga anak pertama dr Tn. H dan Ny. M
memiliki keluhan yg sama dengan pasien yaitu malas minum

Pohon keluarga

Riwayat
kehamilan

Ibu G2P2A0 hamil anak kedua usia 22 tahun, rutin

memeriksakan kehamilannya ke Bidan. Ibu jarang
mengalami mual dan muntah, ibu tidak mendapat edukasi
tentang pentingnya pemeriksaan TORCH sebelum
kehamilan. Ibu tidak pernah kejang saat hamil, tensi
normal, kenaikan berat badan sesuai usia kehamilannya.

Riwayat
persalinan

Ibu melahirkan pasien di bantu oleh bidan. Umur kehamilan

9 bulan lebih. Tidak ada persalinan macet, pasien lahir
normal. Bayi lahir langsung menangis, berat lahir 3100
gram dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.

Riwayat paska
lahir

Bayi berjenis kelamin laki-laki. Setelah lahir langsung

menangis, gerak pasien aktif, dengan warna kulit
kemerahan. Demam (-), kejang (-). ASI keluar sejak hari
pertama melahirkan, namun reflek hisap bayi lemah.
Pasien mulai belajar minum sejak hari pertama di lahirkan.

 Ballard score : digunakan untuk mengetahui lamanya masa gestasi

bayi saat dilahirkan dengan mencocokan dengan hasil pemeriksaan
fisik. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan score 38 usia gestasi 38
Minggu
Kurva Lubchenco : digunakan untuk mengetahui BBL sesuai dengan
masa gestasi atau tidak. Pasien berat lahir 3100 gram usia gestasi 38
SMK

SMK

Riwayat makanan: 0- 16 hari ASI

Riwayat perkembangan dan kepandaian:
Motorik kasar

Motorik halus

Mampu menggerakan tangan dan

kaki

Mampu menggenggam jari

Kesan: perkembangan dan kepandaiannya baik

Riwayat vaksin: Hepatitis B

Riwayat sosial dan ekonomi: ayah usia 26 tahun pekerjaan swasta dan
ibu 23 tahun sebagai ibu rumah tangga, penghasilan keluarga
800.000,00/bulan. Keluarga merasa kurang cukup untuk memenuhi
kebutahan sehari hari.

 Riwayat lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, nenek dari ibu, serta 2 saudara
perempuan dari ibu. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu kecil, 1
dapur dan 1 kamar mandi yang menyatu dengan wc. Lantai rumah dari semen.
Atap terbuat dari genteng. dinding terbuat dari semen. Ventilasi udara,dan
pencahayaan kurang.
Di dalam rumah ibu pasien memelihara banyak kucing, kucing tersebut ikut
tidur di dalam rumah. Di belakang rumah juga terdapat kandang kambing,
orangtua pasien memelihara 3 ekor kambing yang dijadikan hewan ternak.
Kesan : keadaan sosek kurang. Kondisi lingkungan rumah kurang baik.

Anamnesis system
Cerebrospinal: sakit kepala (-), kejang (-),letargi (+)
Kardiovaskular: sianosis (+), demam (-), keringat dingin (-)
Respirasi: bapil (-), sesak (-)
Gastrointestinal: muntah (+), BAB (-)
Urogenital: BAK (-)
Musculosceletal : kelainan bentuk (-), bengkak (-), nyeri sendi (-), nyeri otot
(-)
Integumen : ruam merah (-), ikterik (-)
Kesan : terdapat masalah pada cerebrospinal, kardiovaskuler,
gastrointestinal

Pemeriksaan fisik

Tanggal : 1 April 2015

Jam
: 10.00
Ruang : R. infeksi perinatologi

K.U
: letargi
Vital sign
: HR: 192x/menit, RR: 65x/menit, T: 35, 7o C
Status gizi : BB/U = 2,7/21 hari
kesan: gizi kurang
Kesimpulan : takikardi, takipnue, hipotermi, status gizi kurang

Pemeriksaan khusus

Kulit : ruam merah (-), ikterik (-)

Kepala: normocephal, UUB cekung (-)
Mata: Mata cowong (-), ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, secret
(+)
Hidung: secret (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (+), sonde nampak
berwarna coklat
Mulut: mukosa bibir kering (+), sianosis (+)
Leher: PKGBL (-), massa (-)
Thorax: simetri (+), retraksi (+), ketinggalan gerak (-)
Jantung
inspeksi: IC tampak
palpasi: IC kuat angkat
perkusi: batas kanan atas: SIC II parasternalis dextra
bawah: SIC IV parasternalis dextra
kiri atas:SIC II parasternalis sinistra
kiri bawah: SIC V midclavicularis sinistra
auskultasi: S1/S2 irreguler, gallop (+)

Paru

Abdomen

Inspeksi : distanded (+)

Auskultasi : bising usus menurun
Perkusi : hipertimpani (+)
Palpasi : turgor kulit baik
Hepar : hepatomegali sebesar 2 jari dibawah arcus costae
Lien
: tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan

Kesan: terdapat kelainan pada abdomen berupa distensi abdomen,

hipertimpani, hepatomegali

Ekstremitas

Kesan: akral dingin (+), CRT >4 detik, deformitas (-), Kaku sendi (-),
sianosis (-), edema (-)

Laboratorium

Pemeriksaan tanggal 28 Maret 2015

Ringkasan anamnesis
2HSMRS
Malas minum(+), diikuti kembung (+), muntah (+) sebanyak 2 kali yang berisi
ASI yang diminum. Demam (-), kejang (-), BAB (-), dan BAK (+)
HMRS
Minum (-), semakin kembung (+), menangis (-), lemah (+), BAB (-), BAK (-),
demam(-), kejang (-)
Riwayat penyakit dahulu: disangkal
Riwayat penyakit pada keluarga: diakui, kakak pasien meninggal dengan
keluhan yang sama yaitu malas minum
Riwayat penyakit pada lingkungan: diakui, ayah merokok
Riwayat ANC, persalinan baik. Sedangkan pada PNC reflek hisap lemah
Riwayat perkembangan dan kepandaian: baik
Riwayat vaksinasi: sesuai usia
Riwayat sosek: kurang cukup
Riwayat kondisi lingkungan rumah: kurang baik

Ringkasan pemeriksaan fisik

K.U : letargi
Vital sign: HR 192 x/menit , RR 65 x/menit, Suhu 35,7oC
Status gizi
: gizi kurang
Kulit
: dalam batas normal
Kepala : normocephal
Mata
: pupil isokor (+), secret (+)
Hidung : nafas cuping hidung (+), sonde nampak cairan berwarna coklat
Mulut
: sianosis (+) , mukosa bibir kering (+)
Leher
: dalam batas normal
Thorax : retraksi dinding dada (+)
Jantung : Ictus cordis nampak dan terdengar S1/S2 irreguler dan gallop (+)
paru
: retraksi dinding dada
Abdomen
: distended (+), hypertimpani dan hepatomegaly sebesar 2 jari
dibawah arcus costae
Ekstremitas : akral dingin (+) dan CRT 4 detik
Reflek fisiologis : normal
Reflek patologis: Reflek primitive: reflek rooting dan sucking (+) lemah
Meningeal sign
:Sensibilitas : dalam batas normal

 Laboratorium:
Penurunan leukosit dan trombosit
Daftar masalah
1. Aktif
. Takikardi
. Takipneu
. Hipotermi
. Secret pada mata
. Sonde coklat
. S1/S2 irreguler, gallop (+)
. Hepatomegali
. Akral dingin
. CRT 4 detik
2. Inaktif: -

Diagnosis banding

Diagnosa Perinatologi

BBLC, CB, SMK, lahir spontan

Diagnosis kerja
1. sepsis neonatorum
2. decomp cordis

Rencana pengelolaan
1. rencana terapi
- Infus D5 NS 10 tpm
Antibiotik awal berikan ampisilin dan gentamisin. Bila tetap menunjukkan infeksi
dlm 48 jam diganti dengan cefotaxime dan gentamisin tetap dilanjutkan.
Dosis awal ampisilin 50mg/kgBB/kali dalam 12 jam
Dosis gentamisin <2kg 3mg/kgBB sekali sehari
>2kg 5mg/kgBB sekali sehari
Dosis cefotaxime 50 mg/kgBB/kali
- IVIG
- Digoxin
- Spironolakton
- Gentamisin 0,3 %
- Traneksamat


1.
2.
3.
4.

Rencana tindakan:
Pemberian oksigen
Pemasangan NGT
Hangatkan dengan incubator
Echocardiografi

Neonatus infeksi
Infeksi pada neonatus itu lebih sering pada BBLR
Patogenesis :
1. Infeksi antenatal
2. Infeksi intranatal
3. Infeksi paskanatal
Manifestasi klinis:
4. Malas minum
5. Letargis
6. Frekuensi pernapasan meningkat
7. Berat badan turun
8. Muntah
9. Diare
Pembagian infeksi perinatal , berdasarkan berat ringannya :
10. Infeksi berat: sepsis neonatal
11. Infeksi ringan: oftalmia neonatorum, infeksi pada kulit

Sepsis neonatal
Definisi :Merupakan sindrom penyakit sistemik akibat infeksi yang terjadi pada
satu bulan pertama kehidupan
Klasifikasi:
1. Early onset sepsis
2. Late onset sepsis
3. Sepsis nosocomial
Manifestasi klinis
4. Bayi umur 0-3 hari
- Riwayat ibu infeksi intrauterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat, KPD
- Memiliki 2 atau lebih gejala yang ada di kategori A dan 3 atau lebih gejala
yang ada di kategori B
2. Bayi umur lebih dari 3 hari
- Memiliki 2 atau lebih gejala yang ada di kategori A dan 3 atau lebih gejala
yang ada di kategori B

Diagnosis
1. anamnesis
Riwayat ibu mengalami infeksi intrauterine, demam dengan kecurigaan
infeksi berat , atau KPD
Riwayat persalinan tindakan, penolong persalinan, lingkungan persalinan
yang kurang higienis
Riwayat lahir dengan asfiksia berat, BKB, BBLR
Riwayat air ketuban keruh, purulent atau bercampur mekonium
Riwayat bayi malas minum, penyakit cepat memberat
Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk, aktifitas berkurang, atau irritable,
mual, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang

2. pemeriksaan fisik
Keadaan umum:
Suhu tubuh tidak normal (lebih sering hipotermi)
Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktifitas berkurang
Malas minum setelah sebelumnya minum dengan baik
Irritable
Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis
Gastrointestinal :
Muntah, diare, perut kembung, hepatomegaly
Tanda mulai muncul sesudah hari keempat
Kardiopulmonal :
Takipnue, distress respirasi (napas cuping hidung, merintih, retraksi),
takikardi, hipotensi
Neurologis :
Irritable, penurunan kesadaran, kejang, ubun- ubun membonjol

Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan laboratorium : leukositosis atau leukopenia, netrofil muda >
10%, trombositopenia
- Peningkatan protein fase akut
- Pemeriksaan kultur dengan pengecatan gram
- Analisa gas darah
- Radiologis , dilakukan bila ada gejala distress pernapasan

Penatalaksanaan

1. antibiotik
2.berikan oksigen
3. pasang infus , dengan dosis rumatan

Komplikasi

1. sepsis berat
2. syok sepsis
3. MODS

SOAP

1 April 2015

2 April 2015

3 April 2015

DAFTAR PUSTAKA
Harianto Agus., 2008. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF
ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Dokter Soetomo
Surabaya. 3rd ed. Surabaya : Fakultas Kedokteran
Airlangga, pp. 26 28.
Hassan R., Alatas H., 2007. Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3.11th ed.
Jakarta: Infomedika, pp. 1123 1125.
Pudjiadi H. A., Hegar B., Handryastuti S., Idris S. N., Gandaputra
P.E., Harmoniati D. E., 2010. Pedoman Pelayanan Medis
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 1st ed. Jakarta: Pengurus Pusat
Ikatan Dokter Anak Indonesia, pp. 263 -268.