Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP

ANGGUN DEWI MONIKA

KOTA LAHIR

PEMALANG

TANGGAL LAHIR

08 MARET 1992

E-MAIL

ANGGUNMONIKK@GMAIL.COM

No. HP

085729107777

UNIVERSITAS ASAL

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

LOKASI UJIAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

TANGGAL/WAKTU DAFTAR

19 DESEMBER 2016 / 16:11:58

Foto
3x4
(Berwarna)

YANG HARUS DIPERHATIKAN !


1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah:
sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus
Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual
account
3. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen
(tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas
cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.

PILIHAN LOKASI TO AIPKI


1. Universitas Abulyatama
2. Universitas Andalas

WILAYAH AIPKI
Wilayah 1
Universitas Sumatera
Utara (USU)

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS


TO AIPKI
SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
Jl. Dr Mansur No 5
Medan 20155

3. Universitas Baiturrahmah
Contact Person :
Dr. Hemma Yulfi/ 08116143112

4. Universitas Bengkulu
5. Universitas HKBP Nommensen
6. Universitas Islam Sumatera Utara
7. Universitas Jambi
8. Universitas Methodist Indonesia
9. Universitas Muhammadiyah
Palembang
10. Universitas Muhammadiyah
Sumatera Utara
11. Universitas Prima Indonesia
12. Universitas Riau
13. Universitas Sriwijaya
14. Universitas Sumatera Utara
15. Universitas Syiah Kuala

1. Universitas Indonesia
2. Universitas Katolik Atmajaya

Wilayah 2
Universitas
Tarumanagara (UNTAR)

3. Universitas Kristen Indonesia


4. Universitas Kristen Krida
Wacana

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR


Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas
Tarumanagara
Jl. Letjen S Parman No 1
Gedung J Lantai 3
Slipi, Jakarta Barat 11440

5. Universitas Muhammadiyah
Contact Person :
Dr. Novendy / 081282276090
021-56961006

Jakarta
6. Universitas Pembangunan
Nasional Veteran
7. Universitas Islam Negeri Syarif
Hidayatullah
8. Universitas Tarumanagara
9. Universitas Trisakti
10. Universitas YARSI

1. Universitas Islam Bandung


2. Universitas Jenderal Achmad
Yani
3. Universitas Kristen Maranatha

Wilayah 3
Universitas Kristen
Maranatha (UKM)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM


Bagian Biokimia
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65
Bandung 40164

4. Universitas Lampung
5. Universitas Malahayati
6. Universitas Padjadjaran
7. Universitas Swadaya Gunung Jati

Contact Person :
Dr. Fen Tih / 0811217545
Dr. Cherry / 0817218068

PILIHAN LOKASI TO AIPKI


1. Universitas Diponegoro
2. Universitas Gadjah Mada
3. Universitas Islam Indonesia
4. Universitas Islam Sultan Agung

WILAYAH AIPKI

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS


TO AIPKI
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM
Wilayah 4
Universitas Gadjah Mada Jl. Farmako-Sekip Utara,
Yogyakarta
(UGM)
Telp : 0274-560300
Fax : 0274-581876, 548846

5. Universitas Jenderal Soedirman

Contact Person :
Dr. Setyo Purwono / 08562881671
Agus S. / 085643109341

6. Universitas Lambung Mangkurat


7. Universitas Muhammadiyah
Semarang
8. Universitas Muhammadiyah
Surakarta
9. Universitas Muhammadiyah
Yogyakarta
10. Universitas Mulawarman
11. Universitas Sebelas Maret
12. Universitas Tanjungpura

1. Universitas Airlangga
2. Universitas Brawijaya

Wilayah 5
Universitas Brawijaya
(UB)

3. Universitas Hang Tuah


4. Universitas Jember
5. Universitas Mataram

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB
Fakultas Kedokteran
Universitas Brawijaya
Jl. Veteran
Malang 65145
Contact Person :
Dr. Harun Al-Rasyid / 08123351659

6. Universitas Muhammadiyah
Malang
7. Universitas Nusa Cendana
8. Universitas Udayana
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya

1. Universitas Al Khairaat
2. Universitas Cendrawasih
3. Universitas Halu Oleo
4. Universitas Hasanuddin

Wilayah 6
Universitas Hasanuddin
(UNHAS)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS


Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
Kampus Unhas Tamalanrea,
Makassar - Sulawesi Selatan
Telp : 0411-586010
Fax : 0411-5586297

5. Universitas Muhammadiyah
Makassar
6. Universitas Muslim Indonesia
7. Universitas Pattimura
8. Universitas Sam Ratulangi
9. Universitas Tadulako

Contact Person :
Dr. Irwin Aras / 08124262546
Rahmiah / 085240745848

CATATAN:
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan
kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.

FORMULIR TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

Data Pribadi
Nama Lengkap

: Anggun Dewi Monika

Jenis / No. Kartu Identitas

: KTP / 3327094803920003

Negara Lahir

: Indonesia

Provinsi Lahir

: Jawa Tengah

Kota Lahir

: Pemalang

Tanggal Lahir

: 08 Maret 1992

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat Rumah
Jalan

: Taman Asri B-5 No.02

Provinsi

: Jawa Tengah

Kabupaten / Kota

: Kab. Pemalang

Kecamatan

: Taman

Kelurahan

: Taman

RT

: 005

RW

: 004

Kode Pos

: 52361

Alamat Korespondensi
Jalan

: Taman Asri B-5 No.02

Provinsi

: Jawa Tengah

Kabupaten / Kota

: Kab. Pemalang

Kecamatan

: Taman

Kelurahan

: Taman

RT

: 005

RW

: 004

Kode Pos

: 52361

Keterangan Tempat Kerja / Kantor


Nama Instansi

Jalan

Provinsi

Kabupaten / Kota

Status Kepegawaian

Nomor Telepon / Fax / E-Mail


No. HP

: 085729107777

Telepon Rumah

Telepon Kantor

Faksimil

E-mail

: anggunmonikk@gmail.com

Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ijazah
Jenis

: Dokter

Nomor Ijazah

: 02150062927.J50000573

Tanggal Ijazah

: 23 Mei 2015

Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 20 Desember 2016 dengan no. virtual account 98800890-34970011

Try Out Uji Kompetensi


Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tanggal Uji Kompetensi

: 14 Januari 2017

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

21 Desember 2016
Yang membuat pernyataan

( Anggun Dewi Monika )

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI
1506050641

Data dari Kolegium

a. Kompetensi

________________________________________________________________
________________________________________________________________

b. Nomor Sertifikat

________________________________________________________________
________________________________________________________________

c.Tanggal Sertifikat Kompetensi

_________________________________

Petugas Kolegium

(...................................)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)