FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas klien : Ny S
Umur : 63 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tgl masuk RS : 25/11/2019
Tgl pengkajian : 16/11/2019
Unit/Kamar : Lantai IV Ruangan Kenanga / 417
Diagnosa Medis Saat Masuk : CAP + DM Tipe II
2. Keluhan Utama : Deman, sesak nafas, sakit kepala, mual dan
tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk lewat ruang UGD tgl 25/11/2019
Pkl 10.09 wib, saat ini pasien mengeluh demam, mual dan nafas terasa sesak.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien ada riwayat hipertensi dan diabetes
mellitus 2 tahun yang lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Menurut pasien dan keluarga pasien tidak ada
keluarga yang menderita penyakit DM. Bapak pasien menderita hipertensi

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : Pasien mampu memelihara kesehatannya sendiri dengan
sering berobat rutin ke Puskesmas dan RS
b. Sejak Sakit : Pasien tidak mampu memelihara kesehatannya sendiri karena
demam dan sesak nafas, pasien membutuhkan bantuan keluarga dan petugas
medis di ruangan
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 x sehari
dan minum air putih 2500 ml
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan tidak mampu menghabiskan diet yang
disajikan 1 porsi dan ada rasa mual, mimum 1000 ml
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAK 6-8 x/hari, BAB 1 x, urin berwarna
kuning agak keruh, BAB berwarna agak kecoklatan
b. Sejak Sakit : pasien bisa BAK ke kamar mandi dengan bantuan keluarga dan
belum BAB sejak masuk RS.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain, pasien
tidak pernah olah raga
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit hanya berbaring ditempat tidur,
aktifitas dbantu anak dan menantu.
 5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit : Pasien mengatakan bisa tidur , pasien tidur 8 jam/hari
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan susah bisa tidur karena sakit kepala dan
sesak nafas
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit : Daya ingat bagus.
b. Sejak Sakit : Daya ingat bagus.
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Sebelum Sakit : Pasien dapat menerima dan memecahkan permasalahan yang
ada di kehidupan sehari-harinya bersama sama dengan suami dan anaknya
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar dapat beraktifitas
kembali.
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit : Pasien bisa melakukan perannya di keluarga maupun di
masyarakat
b. Sejak Sakit : Pasien tidak bisa melakukan perannya di keluarga ataupun di
masyarakat karena sesak dan tidak bisa melakukan aktivitas
9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit : Pasien menikah dan mempunyai anak 4, sudah menopouse.
b. Sejak Sakit : Pasien mengatakan sejak sakit tidak ada keinginan untuk
berhubungan seksual
10. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum Sakit : Pasien beragama islam dan melaksanakan shalat 5 x sehari
b. Sejak Sakit : Pasien melakukan sholat sambil berbaring dan berdoa untuk
kesembuhanya.

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E4 M6 V5)
b. Tanda-tanda Vital : TD : 170/110 mmHg RR : 28 x/i HR : 99 x/i
T : 39,3 0 C

c. Pemeriksaan kepala dan leher : Mesochopal, rambut agak sedikit kotor dan kusut,
di leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, Mata simetris, konjungtiva
ananemis, sclera aniterik, Telinga bentuk simetris , tidak terdapat serumen, Gigi
tidak ada stomatitis, gigi tampak sedikit kotor.
Terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit

d. Pemeriksaan Integumen : turgor menurun, suhu kulit meningkat dan berkeringat

e. Pemeriksaan dada/thorax :

Paru-paru: Inspeksi simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada, Palpasi
focal vremitus meninggi, expansi dinding dada simetris, perkusi sonor, Auskultasi
bunyi paru ronki (+)
 Jantung : Inspeksi : Ictus cordis terlihat normal, Palapasi ictus cordis teraba di
intercostal 4-5, Perkusi pekak, Auskultasi bunyi dup lup (normal)

f. Pemeriksaan payudara bentuk simetris kedua payudara, tidak ada benjolan pada
pemeriksaan palpasi

g. Abdomen terdapat acites diabdomen

h. Genetalia : Tidak ada keluhan

i. Ekstremitas : IVFD RL 20 gtt/i ditangan sebelah kiri.

j. Neurologis
Tidak ada keluhan

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 16.830 Ribu / uL 3.8 – 10.6
 Hemoglobin (HGB) 12,8 Juta / uL 4.4 – 5.9
 Hematokrit (HTC) 38 g/dl 13.2 – 17.3
 Trombosit (PLT) 224.000 % 40 – 52
 MCV 93.3 Ribu / uL 150 – 440
 MCH 31.5 FI 80 – 100

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT

 Natrium (Na) 138 Mmol/L 135 – 155

 Kalium (K) 2.7 Mmol/L 3.6 – 5.5
 Klorida (CL) 104 Mmol/L 98 – 109

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
 AST/SGOT 14 MU/dl <27
 ALT/SGPT 12 MU/lt <34
 GDS 115
 Foto Rontgen : Terdapat infiltrat pada kedua lapang paru.

E. Terapi
Nama Obat Dosis Fungsi

IVFD Nacl 0,9 % 20 tetes / Merupakan cairan kristaloid

menit mengandung natrium dan clorida
untuk menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit dan
menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
Injeksi Ceftriaxone 1000 1 gr/12 jam Obat antibiotic untuk mengobati
gram berbagai macam infeksi bakteri
termasuk dalam kelas antibiotic
cephalosporin yang bekerja
menghentikan pertumbuhan bakteri
Flumucil Injeksi 1 ampul/8 Agen mucolitik yang memecah
jam serat asam mukopolisakarida yang
membuat dahak lebih encerdan
menguragi adhesi lendir pada
dinding tenggorokan sehingga
mempermudah pengeluaran lendir
pada saat batuk
Methylprednisolon Mengobati berbagai infeksi terkait
peradangan
Paracetamol 3x500mg Obat untuk penurun panas dan
pereda nyeri
Ventolin 3 x 2 mg Obat yang digunakan untuk
mengobati da mencegah
pengetatan otot-otot yang melapisi
broncus.
Pulmicort 3x 1 mg Mengurangi peradangan dan
pembekakan saluran pernafasan.
ANALISA DATA
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS :
Pasien mengeluh sesak, Bersihan jalan nafas Mukus berlebihan,
gelisah, Susah tidak efektif dan Sekresi yang
mengeluarkan dahak tertahan
DO :
K/U lemah, pasien tampak
susah bernafas, batuk tidak
mengeluarkan dahak, GCS
15, TTV : TD 170/100
mmHG, RR 28 x/i, HR 92
x/i, T 39,3 0 C.
suara bronkovesikuler
mengeras dan terdapat
ronchi. Hasil Rontgen
menunjukkan infiltrat pada
kedua paru.

2 DS :
Pasien mengeluh demam Hipertermi Penyakit
dan badan menggigil. Peningkatan laju
metabolisme
DO :
K/U lemah, kulit memerah,
bibir agak kering, gelisah,
GCS 15,
TTV : TD 170/100 mmHG,
RR 28 x/i, HR 92 x/i, T
39,3 0 C.
Hasil labor menunjukan
peningkatan leukosit
(16.830)
3. DS :
Pasien mengatakan pusing, Nyeri akut Agens cedera
nyeri belakang leher biologis.
pusing makin sakit apabila
berubah posisi dan
bergerak, mual, tidak
selera makan.

DO :
K/U lemah, Wajah
meringis, TTV : TD
160/110 mmHG, RR 35 x/i,
HR 78 x/i, T 36 0 C, Skala
nyeri 5-6.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd mukus berlebihan dan sekresi yang tertahan

2. Hipertermi bd penyakit dan peningkatan laju metabolisme

3. Nyeri akut bd agens cedera biologis

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX.KEP NOC NIC RASIONALISASI
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas :
tidak efektif bd mukus keperawatan 2 x 24 jam:
berlebihan dan sekresi Menunjukan pembersihan jalan 1) Auskultasi suara nafas, 1. Mengetahui lokasi
yang tertahan nafas yang efektif dibuktikan catat area yang tertahannya sekret sebagai
dengan Status pernafasan : ventilasinya menurun atau referensi tindakan
kepatenan jalan nafas, dibuktikan tidak ada dan adanya selanjutnya.
dengan indikator gangguan suara nafas tambahan.
sebagai berikut :
Skala target outcome : 2) Lakukan fisioterapi dada. 2. mengembalikan dan
1. Deviasi berat dari kisaran memelihara fungsi otot-
normal otot pernafasan dan
2. Deviasi yang cukup berat membantu membersihkan
dari kisaran normal sekret dari bronkus dan
3. Deviasi sedang dari kisaran mencegah penumpukan
normal sekret.
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari
kisaran normal
 3) Motivasi pasien untuk 3. Agar pasien paham dan
Indikator NA NT bernafas pelan, dalam, mau melakukan nafas
Frekwensi pernafasan 4 5 dan batuk dalam dan batuk efektif.
Kempuan 3 5
mengeluarkan sekret
Denyut nadi radial 3 5 4) Instruksikan bagaimana 4. Meningkatkan distribusi
cara bisa batuk efektif. ventilasi dan
Meningkatkan volume paru
Tanda-tanda vital : serta memfasilitasi
pembersihan saluran nafas
Skala target outcome :
1. Deviasi berat dari kisaran normal 5) Kelola pemberian 5. Dapat memperlebar luas
2. Deviasi yang cukup berat dari bronchodilator permukaan bronkus dan
kisaran normal sebagaimana mestinya bronkiolus pada paru-paru,
3. Deviasi sedang dari kisaran normal dan membuat kapasitas
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
serapan oksigen paru-paru
normal meningkat

Indikator NA NT 6) Posisikan pasien untuk 6. Posisi tidur untuk sesak

Suhu tubuh 2 5 meringankan sesak nafas. nafas adalah posisi yang
Denyut Nadi Radial 2 5 meingkatkan kenyaman
Frekwemsi pernafasan 3 5
Tekanan darah 3 4
bagi pasien.

7) Monitor status pernafasan 7. Mengetahui tanda-tanda

dan oksigenisasi, kegawatan dan keberhsilan
sebagaimana mestinya. tindakan.
Terapi oksigen :

1) Pertahankan kepatenan 1. Memelihara kepatenan jalan

jalan nafas nafas agar proses inspirasi dan
ekspirasi tidak terganggu.

2) Siapkan peralatan oksigen 2. Humidifier mengatur

dan berikan melalui kelembapan udara, juga
system humidifier. bermanfaat untuk mengatasi
iritasi yang ditimbulkan akibat
udara kering, seperti kulit
kering, bibir pecah-pecah,
pilek, hingga sakit
tenggorokan.

3) Monitor aliran oksigen 3. Memperbaiki atau mencegah

gejala dan manifestasi dari
hipoksia.

4) Amati tanda-tanda 4. Hipoventilasi merupakan tanda

hipoventilasi induksi yang mengidentifikasikan
oksigen kekurangan oksigen, sehingga
dapat langsung ditangani.

5) Pantau adanya tanda- 5. Kelebihan oksigen tidak baik

tanda keracunan oksigen untuk sistem pernafasan perlu
dan kejadian atelectasis dilakukan pengaturan dosis
pemberian.
 6) Monitor kecemasan 6. Kecemasan dapat
pasien yang berkaitan mempengaruhi atau
dengan kebutuhan memperberat kejadian sesak
mendapatkan terapi nafas.
oksigen

Setelah dilakukan tindakan

2. Hipertermi bd penyakit keperaeatan selama 4 jam, dapat 1. Perawatan deman 1) TTV merupakan tanda umum
infeksi dan peningkatan memenuhi skala target outcome 1) Pantau suhu dan TTV dari gangguan kesehatan pada
laju metabolisme dari : lainya taubuh manusia.
1. Termoregulasi
2. Tanda-tanda vital 2) Mengetahui tingkat gangguan
3. Keparahan infeksi 2) Monitor warma kulit, suhu tubuh.
suhu
3) Kehilangan cairan
Termoregulasi : 3) Monitor intake output, tubuh/ketidakseimbangan cairan
Skala Target Outcome: sadari perubahan tubuh dapat memperberat
1. Berat kehilangan cairan yang peningkatan suhu tubuh.
2. Cukup berat
3. Sedang
tidak dirasakan
4. Ringan 4) Obat antipiretik dan cairan
5. Tidak ada 4) Beri obat atau cairan IV tubuh dapat memnurunkan suhu
tubuh.
Indikator NA NT
Peningkatan suhu kulit 2 5 5) Memberikan sirkulasi udara
Sakit kepala 2 5 5) Tutup pasien dengan yang sesuai untuk tubuh.
pakaian ringan
6) Menyediakan oksigen yang
6) Berikan oksigen cukup untuk proses
metabolisme tubuh yang
meningkat karena peningkatan
suhu.
 Keparahan infeksi 7) Mencegah komplikasi dan
Skala target outcome : 7) Pantau komplikasi yang menurunkan suhu tubuh
1. Sangat berat berhubungan dengan berdasarkan penyebab demam.
2. Berat
3. Cukup
demam serta tanda
4. Ringan gejala kondisi penyebab
5. Tidak ada demam
8) Mencegah kerusakan mukosa
Indikator NA NT 8) Lembabkan bibir dan kulit
Sputum purulen 2 4
mukosa hidung yang
Demam 2 5
Menggigil 2 5 kering.
Peningkatan sel darah 3 5
putih 2. Pengaturan suhu 1) Suhu tubuh biasanya
1) Monitor suhu paling berfluktuasi sepanjang hari
Tanda-tanda vital tidak 2 jam sekali, begitu juga dengan mekanisme
Skala target outcome : sesuai kebutuhan penurunan demam. 2 jam waktu
6. Deviasi berat dari kisaran normal yang cukup untyk perubahan
7. Deviasi yang cukup berat dari suhu.
kisaran normal
8. Deviasi sedang dari kisaran normal
9. Deviasi ringan dari kisaran normal 2) Monitor tekanan 2) Memantau TTV untuk
10. Tidak ada deviasi dari kisaran darah, nasi, respirasi, mengetahui peningkatan atau
normal sesuai kebutuhan. perburukan kondisi.
3) Monitor suhu warna
Indikator NA NT
kulit
Suhu tubuh 2 5
Denyut Nadi Radial 2 5
Frekwemsi pernafasan 3 5 4) Tingkatkan intake 3) Cairan dan nutrisi yang cukup
Tekanan darah 3 4 cairan dan nutrisi akan membantu menurunkan
adekuat suhu tubuh.

5) Berikan pengobatan 4) Antibiotik adalah kelompok

dan antibiotik obat yang digunakan untuk
antipiretik, sesuai mengatasi dan mencegah infeksi
 anjuran dokter. bakteri. Antipiretik adalah obat
penurun panas, juga menekan
gejala-gejala yang biasanya
menyertai demam seperti
mialgia, kedinginan, nyeri
kepala, dan lain-lain. Tubuh
kemudian akan bekerja untuk
menurunkan suhu tubuh dan
hasilnya adalah pengurangan
demam.

3 Nyeri akut bd agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :

cedera biologis keperawatan selama 3 x 24 jam. 1) Agar nyeri dapat ditangani
1. Lakukan pengkajian nyeri
dengan tepat.
yang kompeherensif yang
Kriteria outcome yang tetapkan:
meliputi lokasi,
1. Tingkat nyeri
karakteristk, durasi,
2. Status kenyaman : fisik
frekuensi, kualitas,
Skala Target Outcome:
intensitas atau beratnya
1. Berat nyeri dan faktor pencetus.
2. Cukup berat
3. Sedang 2) Menentukan bersama posisi dan
2. Gali bersama pasien
4. Ringan cara yang tepat untuk
faktor-faktor yang dapat
5. Tidak ada mengurangi bahkan
menurunkan atau
menghilangkan nyeri.
memperberat nyeri.

3) Posisi yang baik untuk nyeri

3. Anjurkan posisi nyaman
adalah posisi yang nyaman
yang sesuai dengan
untuk pasien
kondisi.
 4) Analgesik adalah obat yang
Indikator NA NT
4. Pastikan perawatan digunakan untuk mewakili
Nyeri yang dilaporkan 2 5 analgesik bagi pasien sekelompok obat yang
Panjangnya episode 2 5 dilakukan dengan digunakan sebagai pereda nyeri.
nyeri pemantauan yang ketat Mengawasi efek samping obat
Mengerang dan 3 5 ataupun reaksi alergi.
menangis
Kehilangan nafsu 3 5
makan
5) Mencegah perburukan atau
mual 3 5 5. Kurangi atau eliminasi nyeri bertambah berat.
faktor-faktor yang adapt
mencetuskan atau
1. Status kenyamanan : fisik meningkatkan nyeri.
Skala target outcome : 6) Mengatur posisi yang nyaman
1. Sangat terganggu 6. Posisikan untuk bagi pasien dengan tidak
2. Banyak terganggu mencegah aspirasi. mengabaikan posisi posisi yang
3. Cukup terganggu
dapat beresiko terjadi aspirasi.
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
7) Nafas dalam dapat memberikan
Indikator NA NT 7. Ajarkan teknis nafas efek rilek dan diharapkan nyeri
Posisi yang nyaman 2 4 dalam dan pijatan lembut berkurang, pijatan dapat
Baju yang nyaman 3 5 daerah nyeri. merangsang hormon endorpin
Intake makanan 3 5
yang mengurangi nyeri.
Intake cairan 4 5
Suhu tubuh 4 5
8) Mencegah aspirasi dan
8. Bantu pasein pada saat memberikan rasa nyaman pada
muntah , dan bersihkan pasien.
setelah muntah dengan
tujuan menghilangkan
bau.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN I
No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA
TANGAN
1 26/11/2019 DX 1 12.10 Melakukan fisioterapi dada
Pkl. 12.00
s.d 16.00 12.300 Mengajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif dan memberikan
Wib motivasi agar pasien melakukannya.

12.30 memberikan nebulizer sesuai anjuran terapi.

Memberikan Flumucil Injeksi 1 ampul(300gr) /8 jam/IV

Mengatur posisi semi flowler

14. 00 memantau tanda-tanda vital

TD : 150/90 mmHg
RR : 28 x/i
HR : 88x/i
T : 38,7 oC

15.00 mengecek dan menambah air humidifier.

16.00 Melakukan TTV

TD : 150/90 mmHg
RR : 28 x/i
HR : 90x/i
T : 38,7 oC
2. 26/11/2019 DX 2 12.00 mengukur tanda-tanda vital :
Pkl. 12.00 TD : 170/100
s.d 16.00 RR : 28 x/i
Wib HR : 92x/i
T : 39,3 oC

12.30 memberikan injeksi paracetamol 500 gram/IV

Memberikan injeksi cefriaxone 1 gram/ IV

Menganti baju pasien

14.00 menganjurkan keluarga untuk membasahi bibir pasien dengan air minum.

16.00 menghitung intake dan out put

Intake : Cairan Infus 20 tetes/menit, 4 jam 250 cc
Minum : 200 cc
Makan : hidangan habis ½ porsi , cairan kira-kira 50 cc
Jumlah intake : 500cc
Output :
Urine : dari jam 12 sd 16 BAK 2 kali. ( 180cc)
IWL demam : 237 cc
Output : 417
Balance cairan + 33 cc

2 26/11/2019 DX 3 12.00 melakukan pengkajian nyeri :

Pkl. 12.00 Lokasi nyeri dikepala dan leher belakang, pusing di kepala dan nyeri terasa berat
s.d 16.00 dileher belakang , skala nyeri 5-6, nyeri meningkat apabila pasien berubah posisi
Wib dan membuka mata. Nyeri berkurang apabila posisi kepala ditinggikan, leger dan
punggung disangga bantal.
12.30 memberikan injeksi ketorolac 1 ampul/IV

Mengajarkan keluarga pasien untuk memijat lembut kepala dan bagian belakang
leher dengan menggunakan minyak kayu putih.

Menganjurkan agar yang menjaga pasien hanya 1 orang saja, tidak membuah suara
gaduh selama menunggu pasien dan membatasi pengunjung apabila pasien sedang
tidur.
EVALUASI KEPERWATAN I
No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN
1 26/11/2019 DX KEP 1 S : Pasien mengatakan masih sesak, susah mengeluarkan dahak
Pkl 16.00
Wib O :K/U lemah, TD 150/100 mmHg, RR 28 x/i, HR 90 x/i, T 38.7 0 C,
Aukultasi paru : Ronchi basah (+) dikedua lapangan paru.

A : Masalah keperawatan yang belum teratasi

- Status pernafasan : kepatenan jalan nafas
- Tanda-tanda vital

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Manajemen jalan nafas
- Terapi oksigen

2 26/11/2019 DX KEP 2 S : Laporan masih demam, menggigil (-), berkeringat

Pkl 16.00
Wib O : K/U lemah TD 150/100 mmHg, RR 28 x/i, HR 90 x/i, T 38.7 0 C
Pasien tidur.

A : Masalah keperawatan yang belum teratasi (NOC)

- Termoregulasi
- Tanda-tanda vital
- Keparahan infeksi

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Perawatan demam
- Pengaturan suhu
3 26/11/2019 S : Laporan pusing berkurang, nyeri belakang leher (+) , tidur (+), mual berkurang
Pkl 16.00 DX KEP III
Wib O : K/U lemah TD TD 150/100 mmHg, RR 28 x/i, HR 90 x/i, T 38.7 0 C, Skala nyeri belakang leher
5-6

A : Masalah keperawatan yang belum teratasi (NOC)

- Tingkat nyeri
- Status kenyaman : fisik

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Manajemen nyeri

IMPLEMENTASI KEPETAWATAN II
No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA
TANGAN
1 27/11/2019 DX 1 12.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pkl. 12.00 TD : 150/90 mmHg
s.d 16.00 RR : 24 x/i
Wib HR : 82x/i
T : 36,8 oC
Auskultasi paru : ronchi basah halus dikedua lapangan paru
Suara parau dan batuk mengeluarkan dahak.
Oksigen tidak terpasang.

12.30 Mengevaluasi pasien tentang cara batuk efektif.

12.30 memberikan nebulizer sesuai anjuran terapi.

Memberikan Flumucil Injeksi 1 ampul(300gr) /8 jam/IV

Mengatur posisi semi flowler

16.00 Melakukan TTV

TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 82x/i
T : 36,8 oC
2. 27/11/2019 DX 2 12.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pkl. 12.00 TD : 150/90 mmHg
s.d 16.00 RR : 24 x/i
Wib HR : 82x/i
T : 36,8 oC

12.30 melakukan perawatan infus

memberikan paracetamol oral 3x500 gram
Memberikan injeksi cefriaxone 1 gram/ IV

Membantu pasien untuk mandi dan menganti pakaian

16.00 menghitung intake dan out put

Intake : Cairan Infus 20 tetes/menit, 4 jam 250 cc
Minum : 3 gelas ( 150cc)
Makan : hidangan habis ½ porsi , cairan kira-kira 50 cc
Jumlah intake : 450cc
Output :
Urine : dari jam 12 sd 16 BAK 3 kali. ( 250 cc)
IWL tanpa demam : 112,5 cc
Output : 362
Balance cairan + 88cc

16.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 82x/i
T : 36,8 oC
2 27/11/2019 DX 3 12.00 melakukan pengkajian nyeri :
Pkl. 12.00 Nyeri berkurang, lokasi nyeri dileher belakang, nyeri terasa berat dileher belakang
s.d 16.00 , skala nyeri 4-5, nyeri berkurang karena tadi malam pasien bisa tidur dari jam 10
Wib sampai dengan jam 4.30 pagi. Posisi yang nyaman adalah kepala ditinggikan dan
leher disangga bantal.

12.30 memberikan injeksi ketorolac 1 ampul/IV

Mengajarkan keluarga pasien untuk memijat lembut kepala dan bagian belakang
leher dengan menggunakan minyak kayu putih.

Menganjurkan agar yang menjaga pasien hanya 1 orang saja, tidak membuah suara
gaduh selama menunggu pasien dan membatasi pengunjung apabila pasien sedang
tidur.
EVALUASI KEPERAWATAN II
No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN
1 27/11/2019 DX KEP 1 S : Laporan bahwa sesak berkurang, batuk mengeluarkan dahak, suara serak
Pkl 16.00
Wib O : Pemeriksaaan TTV
K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 82x/i
T : 36,8 oC

Aukultasi paru : Ronchi basah halus (+) pada bronkus.

A : Masalah keperawatan yang belum teratasi : Status pernafasan : kepatenan jalan nafas

Indikator NA NT NC
Frekwensi pernafasan 4 5 5
Kempuan 3 5 4
mengeluarkan sekret
Denyut nadi radial 3 5 5
Masalah keperawatan yang sudah belum teratasi : Tanda-tanda vital
Indikator NA NT NC
Suhu tubuh 2 5 5
Denyut Nadi Radial 2 5 5
Frekwemsi pernafasan 3 5 5
Tekanan darah 3 4 4

P : Intervensi tidak dilanjutkan

- Manajemen jalan nafas
2. 27/11/2019 DX KEP 2 S : Laporan tidak demam, tidak menggigil, badan masih lemah
Pkl 16.00
Wib O : Pemeriksaaan TTV
K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 82x/i
T : 36,8 oC
Leukosit tidak diperiksa

A : Masalah keperawatan yang sudah teratasi (NOC)

- Termoregulasi

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Pengaturan suhu

3. 27/11/2019 DX KEP 3 S : Laporan pusing berkurang, nyeri belakang leher (+) , tidur (+), mual berkurang
Pkl 16.00
Wib O : Pemeriksaaan TTV
K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 82x/i
T : 36,8 oC
Skala nyeri belakang leher 5-6
 A : Masalah keperawatan yang belum teratasi (NOC)
- Tingkat nyeri
- Status kenyaman : fisik

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Manajemen nyeri

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN III

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA
TANGAN
1 28/11/2019 DX 1 12.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pkl. 12.00 TD : 150/90 mmHg
s.d 16.00 RR : 24 x/i
Wib HR : 78x/i
T : 36,5 oC
batuk mengeluarkan dahak.

12.30 Mengevaluasi pasien tentang cara batuk efektif.

Memotivasi pasien untuk batuk efektif untuk mengeluarkan dahak

12.30 memberikan nebulizer sesuai anjuran terapi.

Memberikan Flumucil Injeksi 1 ampul(300gr) /8 jam/IV

Mengatur posisi semi flowler
2. 27/11/2019 12.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pkl. 12.00 TD : 150/90 mmHg
s.d 16.00 RR : 24 x/i
Wib HR : 78x/i
T : 36,5 oC

12.30 melakukan perawatan infus

Memberikan injeksi cefriaxone 1 gram/ IV

DX 2 16.00 menghitung intake dan out put

Intake : Cairan Infus 20 tetes/menit, 4 jam 250 cc
Minum : 3 gelas ( 150cc)
Makan : hidangan habis ½ porsi , cairan kira-kira 50 cc
Jumlah intake : 450cc
Output :
Urine : dari jam 12 sd 16 BAK 3 kali. ( 250 cc)
IWL tanpa demam : 112,5 cc
Output : 362
Balance cairan + 88cc

16.00 melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 78x/i
T : 36,5 oC
2 27/11/2019 DX 3 12.00 melakukan pengkajian nyeri :
Pkl. 12.00 Nyeri berkurang, lokasi nyeri dileher belakang, nyeri terasa berat dileher belakang,
s.d 16.00 skala nyeri 4-5, Posisi yang nyaman adalah kepala ditinggikan dan leher disangga
Wib bantal.

12.30 memberikan injeksi ketorolac 1 ampul/IV

Mengajarkan keluarga pasien untuk memijat lembut kepala dan bagian belakang
leher dengan menggunakan minyak kayu putih.

Menganjurkan agar yang menjaga pasien hanya 1 orang saja, tidak membuah suara
gaduh selama menunggu pasien dan membatasi pengunjung apabila pasien sedang
tidur.
EVALUASI KEPERAWATAN III
No TGL/JAM NO.DX KEP KETERANGAN
1 28/11/2019 DX KEP 1 S : laporan tidak ada sesak nafas, batuk mengeluarkan dahak
Pkl 16.00 O : Pemeriksaaan TTV
Wib K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 78x/i
T : 36,5 oC

A : Masalah keperawatan yang sudah teratasi : Status pernafasan : kepatenan jalan nafas

Indikator NA NT NC
Frekwensi pernafasan 4 5 5
Kempuan 3 5 4
mengeluarkan sekret
Denyut nadi radial 3 5 5

Masalah keperawatan yang sudah teratasi : Tanda-tanda vital

Indikator NA NT NC
Suhu tubuh 2 5 5
Denyut Nadi Radial 2 5 5
Frekwemsi pernafasan 3 5 5
Tekanan darah 3 4 4

P : Intervensi selesai
2 28/11/2019 DX KEP 2 S : Laporan badan masih lemah, tidak demam
Pkl 16.00
Wib O : Pemeriksaaan TTV
K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 78x/i
T : 36,5 oC
Dahak encer
Leukosit tidak diperiksa

A : Masalah keperawatan yang sudah teratasi (NOC)

- Termoregulasi
Indikator NA NT NC
Peningkatan suhu kulit 2 5 5
Sakit kepala 2 5 5

Masalah keperawatan yang belum teratasi “

- Keparahan infeksi
Indikator NA NT NC
Sputum purulen 2 4 4
Demam 2 5 5
Menggigil 2 5 5
Peningkatan sel darah 3 5
putih

P : Intervensi yang dilanjutkan :

- Pengaturan suhu
3. 28/11/2019 DX KEP 3 S : Laporan nyeri belakang leher (+) , tidur (+)
Pkl 16.00
Wib O : Pemeriksaaan TTV
K/U Sedang
TD : 150/90 mmHg
RR : 24 x/i
HR : 78x/i
T : 36,5 oC
Skala nyeri belakang leher 4-5

A : Masalah keperawatan yang belum teratasi (NOC)

- Tingkat nyeri
Indikator NA NT NC
Nyeri yang dilaporkan 2 5 3
Panjangnya episode 2 5 3
nyeri
Mengerang dan 3 5 4
menangis
Kehilangan nafsu 3 5 4
makan
mual 3 5 4

P : Intervensi yang dilanjutkan

- Manajemen nyeri