TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP DASAR MEDIK

1. Definisi
Apendiksitis adalah inflamasi pada apendiks, yang merupakan saluran sempit
dan buntu sepanjang bagian bawah sekum (Lewis, 2014, Medical Surgical Nursing,
Assessment and Management of Clinical Problem, hal. 1150).
Apendiksitis adalah inflamasi pada apendiks vermiformis yang banyak
terjadi pada remaja dan dewasa muda (Luckman and Sorensen, 2011, Medical
Surgical Nursing: A Psychophysiologic Approach (fourth edition), hal 1635)
Klasifikasi:
Apendiksitis dibagi atas apendiksitis akut dan apendiksitis kronik.
 Apendiksitis akut dibagi atas
- Apendiksitis akut fokalis atau segmentalis.
Biasanya hanya bagian distal yang meradang, tetapi seluruh rongga appendiks
1/3 distal berisi nanah. Untuk diagnosa yang penting ialah ditemukannya
nanah dalam luwen bagian itu. Kalau radangnya menjalar maka dapat terjadi:
- Apendiksitis akut purulenta/supperotiva diffusa disertai pembentukan nanah
yang berlebihan. Jika radanya lebih mengeras, dapat terjadi nekrosis dan
pembusukan disebut apendiksitis yang renosa dapat terjadi perforasi akibat
nekrosis ke dalam rongga perut dengan akibat peritonitis.
 Apendiksitis Kronik dibagi atas:
- Apendiksitis Kronik Fokalis
Secara mikroskopik tampak fibrosis setempat yang melingkar, sehingga dapat
menyebabkan stenosis.
- Apendiksitis Kronik Obsiteratif
Terjadi fibrosis yang luas sepanjang apendiks pada jaringan submukosa dan
subserosa. Sehingga terjadi obliterasi (hilangnya lumen) terutama di bagian
distal dengan menghilang selaput lendir pada bagian itu.

1
2. Anatomi Fisiologi

Apendiks adalah ujung seperti jari-jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm

(4 inci), melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. Apendiks berisi
makanan dan mengosongkan diri secara ke dalam sekum. Karena pengosongannya
tidak efektif, dan lumennya kecil, apendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan
terhadap infeksi (apendiksitis). Apendiks mempunyai peranan dalam mekanisme
imunologik.
Apendiks mengeluarkan cairan yang bersifat basa mengandung amilase,
erepsin dan musin. Apendiks diperdarahi oleh cabang arteri mesentrika superior
sedangkan aliran baliknya menuju vena mesentrika yang dilanjutkan ke vena porta
hepatika.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari. Lendir itu secara normal
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran
lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendiksitis.
Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh Galt (Gut Associated Lymphoid
Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks ialah IgA,
imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Dengan
berkurangnya jaringan limfoid. Terjadi fibrosis dan pada kebanyakan masuk timbul
konstriksi lumen.

3. Etiologi
- Fekalit (massa keras dari feses)
- Tumor atau benda asing
- Pembengkakan usus besar
- Kekakuan pada apendiks

4. Patofisiologi
Obstruksi apendiks itu menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa
terbendung, makin lama mukus yang terbendung makin banyak dan menekan dinding
apendiks sehingga mengganggu aliran limfe dan menyebabkan dinding apendiks
edema serta merangsang tunika serosa dan peritoneum viseral dan dirasakan sakit di
daerah sekitar perut kanan bawah/titik Mc Burney.

2
 Mukus yang terkumpul terinfeksi bakteri dan menjadi nanah kemudian timbul
gangguan sirkulasi. Karena terjadi gangguan sirkulasi darah maka timbul gangren,
dan dapat terjadi kerapuhan dinding apendiks yang menyebabkan perforasi.
Bila semua proses di atas hingga timbul suatu massa lokal yang disebut
infiltrat apendicularis, peradangan apendiks tersebut ditambah dengan daya tahan
tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Seringkali perforasi ini
terjadi dalam 24-36 jam. Bila proses ini berjalan lambat, organ-organ di sekitar ileum
terminal, sekum, dan omentum dalam membentuk dinding mengitari apendiks
sehingga berbentuk abses yang terlokalisasi.

5. Tanda dan Gejala

- Demam
- Nyeri perut
- Mual, muntah
- Anoreksia
- Nyeri tekan di titik Mc. Burney
- Konstipasi

6. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan darah lengkap: menunjukkan adanya peningkatan jumlah leukosit.
- Pemeriksaan urin rutin: ditemukan sejumlah kecil eritrosit dan leukosit.
- Foto abdomen: gambaran fekalit, adanya massa jaringan lunak di abdomen kanan
bawah, dan mengandung gelembung-gelembung udara.
- USG menunjukkan gambaran apendiksitis.
- Pemeriksaan fisik nyeri tekan pada titik Mc Burney.

7. Komplikasi
- Abses akibat dari perforasi dinding apendiks.
- Peritonitis akibat infeksi dari perforasi dinding apendiks yang menyebar ke
seluruh rongga perut.

8. Terapi dan Pengelolaan Medik

a. Pre Operasi
- Istirahat tirah baring: untuk observasi dalam 8-12 jam setelah keluhan.
- Puasa: pemberian cairan parenteral jika pembedahan langsung dilakukan.
- Terapi pharmacologic: narkotik dihindari karena dapat menghilangkan tanda
dan gejala, antibiotik untuk menanggulangi infeksi.
- NGT untuk mengeluarkan cairan lambung jika diperlukan.
- Enema dan laxantria tidak boleh diberikan karena dapat meningkatkan
peristaltik usus meningkat dan menyebabkan perforasi.
- Pembedahan: apendiktomi secepatnya dilakukan bila diagnosanya tepat.

3
b. Operasi Appendictomy / Intra Operasi
Tindakan Appendektomy untuk mengangkat appendik yang dilakukan sesegera
mungkin untuk menurunkan risiko perforasi. Apabila sudah terjadi perforasi pada
appendik sebelumnya pasien diberi antibiotika kombinasi yang aktif terhadap
kuman / bakteri sampai tidak terdapat pus dan keadaan umum pasien baik baru
dapat dilakukan appendektomy.

c. Post Operasi
- Observasi TTV: syok, hipertermi, gangguan pernafasan
- Klien dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal.
- Berikan minum mulai 15 ml/am selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30
ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring dan hari berikutnya
lunak.
- Aktivitas: satu hari pasca operasi klien dianjurkan untuk duduk tegak di
tempat tidur selama 2x30 menit. Pada hari kedua klien dapat berdiri dan
duduk di luar kamar.
- Antibiotik dan analgesik.
- Jahitan diangkat hari ketujuh.

4
 B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.
- Riwayat penyakit
b. Pola nutrisi metabolik
- Kebiasaan makan makanan berbiji, rendah serat
- Mual, muntah
- Anoreksia
- Demam
c. Pola eliminasi
- Konstipasi
d. Pola tidur dan istirahat
- Gangguan tidur karena nyeri
e. Pola persepsi kognitif
- Nyeri perut
- Nyeri tekan di titik Mc Burney.
f. Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap stres
- Cemas

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pre Operasi
1) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada apendiks.
2) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah pembatasan
cairan peroral (pre op).
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, dan anoreksia.
4) Resiko infeksi berhubungan dengan ruptur apendiks.
5) Hipertermia berhubungan dengan peradangan apendiks.
b. Intra Operasi
1) Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi pembedahan.
3) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan efek samping terkait
terapi pembedahan.
c. Post operasi
1) Nyeri berhubungan dengan insisi pembedahan.
2) Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake kurang,
pembatasan pemasukan cairan secara oral (puasa post op).
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual, muntah, puasa post op.
4) Resiko infeksi berhubungan dengan insisi pembedahan.
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi pembedahan.

5
3. Intervensi
NO DIAGNOSA/MASALAH KOLABORASI
1 Nyeri akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan
pengalaman emosional yang muncul secara  Comfort level
aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang
dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6
bulan.
Batasan karakteristik :
          Laporan secara verbal atau non verbal
          Fakta dari observasi
          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
          Gerakan melindungi
          Tingkah laku berhati-hati
TUJUAN (NOC)
NOC :
  Pain Level,
  Pain control,
Kriteria Hasil :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
INTERVENSI (NIC)
NIC :
Pain Management
  Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
  Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
  Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
  Kaji kultur yang
mempengaruhi respon nyeri
  Evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
  Evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
6
          Muka topeng
          Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
          Terfokus pada diri sendiri
          Fokus menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
          Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
nadi dan dilatasi pupil)
          Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
          Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
          Perubahan dalam nafsu makan dan
masa lampau
  Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan menemukan
dukungan
  Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
  Kurangi faktor presipitasi
nyeri
  Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
  Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
  Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
  Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
  Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
7
minum   Tingkatkan istirahat
  Kolaborasikan dengan dokter
Faktor yang berhubungan : jika ada keluhan dan tindakan
Agen cidera (mis.,biologis,zat kimia, fisik, nyeri tidak berhasil
psikologis )   Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
  Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
  Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
  Cek riwayat alergi
  Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih
dari satu
  Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
  Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis optimal

8

2 Resiko kekurangan volume cairan.
Definisi : resiko mengalami dehidrasi
vaskuler, seluler, atau intraseluler.
Faktor resiko :
 Kehilangan volume cairan aktif
 Kurang pengetahuan
 Penyimpangan yang mempengaruhi
absorbs cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi
akses cairan
 Penyimpangan yang mempengaruhi
asupan cairan
 Kehilangan berlebihan melalui rute
normal : missal (diare)
 Usia lanjut
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional status : Food and Fluid
 Intake
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan berat badan.
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
4. Elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan.
  Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
  Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
  Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
  Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
Fluid Management
1. Timbang popok atau
pembalut jika diperlukan.
2. Pertahankan catatan intake
dan ouput yang akurat.
3. Monitor status hidrasi
(kelembaban membrane
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
jika diperlukan.
4. Monitor vital sign.
5. Monitor masukan cairan
atau makanan, dan hitung
intake kalori harian.
6. Kolaborasikan pemberian
cairan intravena.
9
  Berat badan eksterm
 Faktor yang mempengaruhi
kebutuhan cairan (missal status
hipermetabolik
 Kegagalan fungsi regulator
 Kehilangan cairan melalui rute
abnormal (missal : selang menetap)
 Agen permasupikal (missal :
diuretik)
3 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
Kebutuhan Tubuh
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk
memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik:
7. Monitor status nutrisi.
8. Dorong masukan oral.
9. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output.
10. Kolaborasi dengan dokter.
Hipovolenia management
1. Monitor status cairan,
intake dan output cairan.
2. Monitor tingkat hb dan
hematokrit.
3. Monitor tanda-tanda vital.
4. Minitor berat badan.
5. Dorong pasien untuk
intake oral.
6. Pemberian cairan
intravena.
7. Monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan.
8. Monitor adanya tanda
gagal ginjal.
a. Nutritional status: fluid and food Nutrition management:
b. Fluid intake 1. Kaji adanya alergi
c. Nutritional status: nutrients intake makanan
d. Weight control 2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil: yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan apsien untuk
10
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. BB 20% atau lebih dibawah BB
ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare kehilangan rambut berlebihan
7. Bising usus hiperaktif
8. Kurang makanan
9. Kurang informasi
10. Kurang minat pada makanan
11. Penurunan BB dengan asupan
makanan adekuat
12. Kesalahan konsepsi
13. Kesalahan informasi
14. Membrane mukosa pucat
15. Ketidakmampuan memakan
makanan
16. Tonus otot menurun
17. Mengeluh gangguan sensasi rasa
18. Mengeluh asupan makanan kurang
dari RDA (recommended daily
1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
2. BB ideal sesuai dengan TB
3. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan BB yang
berarti
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dnegan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian
9. Monitor jumlah nutria dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
11
 allowance)
19. Cepat kenyang setelah makan
20. Sariawan rongga mulut
21. Steatorea
22. Kelemahan otot pengunyah
23. Kelemahan otot untuk menenlan
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Factor biologis
2. Factor ekonomi
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
4. Ketidakmampuan untuk mencerna
makanan
5. Ketidakmampuan menelan makanan
6. Factor psikologis
yang dibutuhkan
Nutrition monitoring:
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya penurunan
BB
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan,
12
 rambut kusam, dan mudah
patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat, kekeringan
konjungtiva, dan
kemerahan
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papilla lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4 Resiko Infeksi a. Immune status Infection control:

Definisi: Mengalami peningkatan resiko 1. Bersihkan lingkungan

13
terserang organisme patogenik
Factor resiko:
1. Penyakit kronis
a. Diabetes
b. Obesitas
2. Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan pathogen
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak
adekuat
a. Gangguan peristalsis
b. Kerusakan integritas kulit
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasive)
c. Perubahan sekresi pH
d. Penurunan kerja siliaris
e. Pecah ketuban dini
f. Merokok
g. Stasis cairan tubuh
h. Trauma jaringan (mis., trauma
destruksi jaringan)
i. Ketidakadekuatan pertahanan
b. Knowledge: infection control
c. Risk control
Kriteria Hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang Mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila
perlu
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung
dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
6. Cuci tangan setiap
sebelum dan setelah
tindakan keperawatan
7. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptic selama
pemasangan alat
9. Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
14
 sekunder (penurunan
hemoglobin, imunosupresi,
supresi respon inflamasi)
4. Vaksinasi tidak adekuat
5. Pemajanan terhadap pathogen
lingkungan meningkat
a. Wabah
6. Prosedur invasive
7. Malnutrisi
sesuai dengan petunjuk
umum
10. Gunakan kateter
intermitten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotic
bila perlu infection
protection (proteksi
terhadap infeksi)
13. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
14. Monitor hitung granulosit,
WBC
15. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Pertahankan teknik asepsis
pada pasien yang beresiko
18. Pertahankan teknik isolasi
19. Berikan perawatan kulit
15
 pada area epidema
20. Inspeksi kulit dan
membrane mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
21. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
22. Dorong masukan nutrisi
yang cukup
23. Dorong masukan cairan
24. Dorong istirahat
25. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
26. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
27. Ajarkan cara menghindari
infeksi
28. Laporkan kecurigaan
infeksi

16

5 Hipertermia
Definisi : peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran nilai normal
Batasan karakteristik :
 Konfulsi
 Kulit kemerahan
 Peningkatan suhu tubuh diatas
kisaran normal
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 kulit terasa hangat
factor – factor yang berhubungan
 anastesia
 penurunan respirasi dehidrasi
 pemajanan lingkungan yang panas
 penyakit
 pemakaian pakaian yang tidak
sesuai dengan suhu lingkungan
 peningkatan laju metabolisme
 medikasi
 trauma
 aktifitas berlebihan
Termoleregulation
Criteria hasil
1. suhu tubuh dalam tentan normal
2. nadi dan RR dalam rentan normal
3. tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
29. Laporkan kultur positif
Fever treatment
1. monitor suhu sesering
mungkin
2. monitor IWL
3. monitor warna dan suhu
kulit
4. monitor tekanan darah,
nadi , dan , RR
5. monitor penurunan tingkat
kesadaran
6. monitor WBC, HB , dan
HCT
7. monitor intake dan output
8. berikan antifiretik
9. berikan pengobatan untuk
mengobati demam
10. selimuti pasien
11. lakukan tapiid sponge
12. kolaborasi
13. pemberian cairan intravena
14. kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
15. tingkatkan sirkulasi udara
16. berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
temperature regulation
1. monitor suhu minimal
setiap 2 jam
2. rencanakan monitoring
suhu secara continue
17
 3. monitor TD, nadi dan RR
4. monitor warna dan suhu
kulit
5. monitor tanda- tanda
hipertermi dan hipotermi
6. tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
7. selimuti pasien mencegah
kehangatan tubuh
8. ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
9. diskusikan tentang
peningnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negative dari
kedinginan
10. peritahukan tentang idikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergensi
yang diperlukan
6 NOC : NIC :
Kerusakan intergritas kulit Outcome untuk mengukur penyelesaian - Perawatan amputasi
Definisi : Perubahan pada epidermis atau dari diagnosis - Memandikan
dermis - Integritas jaringan : kulit & - Pengurangan pendarahan
membran mukosa - Perawatan sirkulasi
Batasan karakteristik : Outcome tambahan untuk mengukur - Monitor elektrolit
          - benda asing menusuk permukaan kulit batasan karakteristik - Peningkatan latihan

18
 - Kerusakan integritas kulit - Respon alergi : lokal - Perawatan area sayatan
Faktor yang berhubungan : - Penyembuhan luka bakar - Perlindungan terhadap
Eksternal : - Akses hemodialisis latex
          Hipertermia atau hipotermia - Penyembuhan luka primer - Pemberian obat kulit
          Substansi kimia - Penyembuhan luka sekunder - Perawatan luka tekan
          Kelembaban udara Outcome yang berkaitan dengan faktor - Pencegahan luka tekan
          Faktor mekanik (misalnya : alat yang yang berhubungan atau outcome pengecekan kulit
dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) menengah - Pembidaian
          Immobilitas fisik - Posisi tubuh berinisiatif sendiri - Menjahit luka
          Radiasi - Pemulihan luka bakar - Perawatan luka
          Usia yang ekstrim - Status sirkulasi - Perawatan tirah baring
          Kelembaban kulit - Keseimbangan cairan - Kontrol infeksi
          Obat-obatan - Keparahan cairan berlebih manajemen nutrisi
Internal : - Konsekuensi imobilitas fisiologis - Monitor tanda-tanda vital
          Perubahan status metabolik - Respon pengobatan
          Tulang menonjol - Status neurologi perifer
          Defisit imunologi - Status nutrisi
          Faktor yang berhubungan dengan - Perawatan ostomi sendiri
perkembangan - Penuaan fisik
          Perubahan sensasi - Kontrol resiko hipertermia
          Perubahan status nutrisi (obesitas, - Kontrol risiko hipotermia
kekurusan)

19
          Perubahan status cairan
          Perubahan pigmentasi
          Perubahan sirkulasi
          Perubahan turgor (elastisitas kulit)
- Kontrol risiko terpapar matahari
- Perawatan diri mandi
- Perawatan diri kebersiahan
- Fungsi sensori taktil
- Termoregulasi
- Termoregulasi bayi baru lahir
- Perfusi jaringan
- Perfusi jaringan selular
- Perfusi jaringan perifer
- Berat badan masa tubuh
20
4. Evaluasi
Nyeri akut
Kriteria evaluasi :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal

Resiko kekurangan volume cairan

Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan.
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
4. Elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Kriteria evaluasi :
1. Adanya peningkatan BB sesuai tujuan
2. BB ideal sesuai dengan TB
3. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan BB yang berarti
Resiko Infeksi
Kriteria evaluasi :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang Mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Hipertermia
Kriteria evaluasi :
1. suhu tubuh dalam tentan normal
2. nadi dan RR dalam rentan normal
3. tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
Kerusakan intergritas kulit
Outcome untuk mengukur penyelesaian dari diagnosis
- Integritas jaringan : kulit & membran mukosa
Outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik
- Respon alergi : lokal
- Penyembuhan luka bakar
- Akses hemodialisis
- Penyembuhan luka primer
- Penyembuhan luka sekunder
Outcome yang berkaitan dengan faktor yang berhubungan atau outcome menengah
- Posisi tubuh berinisiatif sendiri
- Pemulihan luka bakar
21
- Status sirkulasi
- Keseimbangan cairan
- Keparahan cairan berlebih
- Konsekuensi imobilitas fisiologis
- Respon pengobatan
- Status neurologi perifer
- Status nutrisi
- Perawatan ostomi sendiri
- Penuaan fisik

22
 PATHWAY
- Fekalit
- Tumor atau benda asing Tertahan di apendiks
- Pembengkakan usus, besar
- Kekakuan pada apendiks
- Obstruksi lumen

Pembengkakan jaringan limfoid

Sekresi mukus meningkat

Sekret apendiks terbendung

Ketidakseibangan nutrisi
kurang dari kebutuhan Mengganggu aliran Peningkatan tekanan intralumen
tubuh limfe
Apendiks teregang

- Mual, muntah Edema Ulserasi mukosa

- Anoreksia

- Nyeri umbilikus Merangsang tunika

serosa peritoneum
viseral
Resiko kekurangan volume
cairan Invasi multiplikasi Mukus berlebih
bakteri pada dinding
apendiks
Obstruksi vena
Hipertermia Demam Infeksi
Edema semakin meningkat
Menutup apendiks dengan Trombosis dinding
omentum, usus halus vena

Terbentuk massa Gangguan aliran

periapendikularis (infiltrat vena
appendicularis)
Tindakan
Peradangan pembedahan
Iskemia

Terputusnya
Peritoneum parietal Nyeri kuadran Nyeri akut
jaringan
Kanan bawah
Nekrosis jaringan Resiko infeksi
Luka kotor

Gangren Abses

Jaringan parut Perforasi

Perlengketan dengan Peritonitis

jaringan sekitarnya

23
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, H. &Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan

Klasifikasi.2015-2017 edisi 10 . Jakarta : EGC

Ignatavicius D. Donna. VB. Marilynn (2012). Medical Surgical Nursing: Clinical

Management for Continuity of care. Fifth Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Lewis, Sharon Mantik (2014). Medical Surgical Nursing: Assessment and Management of
Clinical Problems . Fifth Edition. By Mosby Inc.

Luckman and Sorensen’s (2011). Medical Surgical Nursing: A Psychophysiologic Approach.

Fourth Edition. By. W.B. Saunders Company.

Long C. Barbara (2013). Perawatan Medikal Bedah. Yayasan IAPK Padjajaran Bandung.

Price, Sylvia Anderson (2014). Pathophysiology Clinical Concepts of Disease Processes.

Fourth Edition. Alih bahasa: Peter Anugerah (1995). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-
proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Made Kariasa (2013). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Mansjoer Arif M. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. Jakarta.

Noer Sjaifoellah (2011). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. FKUI Jakarta.

24