LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS CAP

DI RUANG RAWAT INAP BIDURI BULAN
RUMAH SAKIT SANTOSA KOPO BANDUNG

1. Pengkajian Data Dasar:

a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Tn. Nana
No Medrec : 243389
Tgl Lahir : 01 Februari 1957
Penjamin : JKN PBI
Pekerjaan : Sudah tidak bekerja
Pendidikan Terakhir : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cibuntu Sayuran No.199, Bandung Kulon
DPJP : dr. Lazuardhi Dwipa, Sp.PD,K-Ger
Tgl Masuk RS : 03 Desember 2023

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Rudi
Umur : 41th
Hub dengan pasien : Anak kandung
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Cibuntu Sayuran No.199, Bandung Kulon

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Sesak
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak disertai batuk dirasa ± 1 minggu, pasien
mengeluh juga ada nyeri dada, nyeri dirasa seperti ditindih benda berat.
Skala nyeri yang dirasakan di angka 4 dari rentang 0-10
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada Riwayat penyakit keluarga
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pasien tampak sesak, dan memegang area dada dengan tangannya.
Terpasang oksigen nasal canul di 3lpm dan terpasang infus D5%
250cc/24jam
2) Kesadaran
Composmentis (Eyes: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
3) Tanda-tanda vital
Tekanan Darah: 110/80mmHg
Nadi: 88x/menit
Respirasi: 23x/menit
Suhu: 36,6 oC
Spo2: 98% dengan oksigen 3lpm
BB/TB : 72kg/165cm
4) Kepala : bersih
5) Mata : memakai kacamata (untuk baca saja)
6) Hidung : terpasang nasal canul oksigen, ada sedikit sekret
7) Telinga : bersih
8) Mulut : ada sputum
Bibir : mukosa kering
Lidah : bersih
Faring : tidak ada kelainan
Tonsil : tidak ada kelainan
9) Leher : tidak ada kelainan
10) Dada/ Thorax
Payudara : tidak ada kelainan
Paru - paru : Bentuk dada 1:2, ekspansi dada simetris, pola
pernafasan takipneu, bunyi nafas ronchi, retraksi dada
minimal, ada nyeri dada
11) Abdomen : normal, turgor baik, bising usus 12x/menit (kuat),
stoma tidak ada, vesika urinaria teraba
12) Genitalia : ada pengeluaran cairan 1000ml warna kuning,
terpasang folley catheter no.16
13) Ekstremitas : bentuk simetris, kulit normal, sirkulasi hangat CRT <2
detik, tidak menggunakan alat bantu berjalan

d. Data Penunjang dan Terapi

1) Pemeriksaan Penunjang
a) Rontgen Thorax AP/PA
(Pemeriksaan tgl 03 Desember 2023)
Hasil expertise:
Cor membesar
Sinuses dan diafragma normal
Pulmo: tidak tampak infiltrate, kranialisasi (+)
Kesan expertise:
Kardiomegali dengan bendungan paru
 Edema paru dd bronchopneumonia

b) Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan EKG tgl 03 Desember 2023
Hasil Interpretasi : sinus tachycardia
Left axis deviation
LAE
Abnormal ECG
Pemeriksaan EKG tgl 04 Desember 2023
Hasil Interpretasi : Sinus tachycardia with fusion complexes
Left axis deviation
Lateral infarct, age undetermined
Abnormal ECG
Pemeriksaan EKG tgl 05 Desember 2023
Hasil Interpetasi : Sinus tachycardia
Right superior axis deviation
Anterior infarct, age undetermined
Abnormal EKG

c) Pemeriksaan Laboratorium
(Pemeriksaan tgl 03 Desember 2023)
Test Result Reference Range
HEMATOLOGY
CBC
Hemoglobin 15,0 g/dL 13,0-17,0
Haematocrit 46% 40-50
Erythrocyte 5,26 mil/uL 4,50-5,90
Leucocyte Count 9,03 Th/uL 4,4-11,0
Thrombocyte 167 Th/uL 150-450
Blood Index
MCV 87,5 fL 80-96
MCH 28,5 pg 27-32
MCHC 32,6 g/dL 33-36
RDW-CV 13,4% 11,5-14,5
CHEMISTRY
Blood Glucose at Random 125 mg/dL <200
Ureum 42 mg/dL 10-50
Creatinine 1,13 mg/dL <1.17
Estimated GFR (Male)
Age 66 year
EGFR 64,9
Sodium (Na) 136 mmol/L 136-145
Potassium (K) 4,4 mmol/L 3,5-5,0

(Pemeriksaan tgl 04 Desember 2023)

 Test Result Reference Range
CRP Quantitative 111,53 mg/L <10

Test Result
MICROBIOLOGY
SPECIMEN Sputum
Gram Preparate
Specimen Sputum
Specimen diterima tanggal 04-12-2023
Leukosit >25/Lp
Epithel <10/Lp
Result
Coccus gram positif (++)
Coccus gram negative (-)
Batang gram positif (-)
Batang gram negative (+)
Spora (++)
Hypha (+)

Test Result
MICROBIOLOGY
Aerob Culture+Resis
Specimen: Sputum
ISOLATE: Klebsie1la pneumoniae
Susceptibility Isolate 1
Gentamicin S
Amikacin S
Ampicillin +Sulbactam S
Amox. + Clavulanic Acid S
Piperacillin+Tazobactam S
Cefazolin S
Cefepime S
Cefotaxime S
Ceftazidime S
Chloramphenicol S
Sulfamethoxazole+Trimethroprim S
Azetreonam S
Meropenem S
Imipenem S
Ampicillin R
Ciprofloxacin R
Levofloxacin R
Moxifloxacin R
Tetracyline S

2) Terapi
- Infus D5% 250cc/ 24jam
 - O2 lanjutkan (3lpm)
- Terpacef 2x1gr iv
- Levofloxacin 1x750mg iv
- Combivent+Pulmicort/ 8jam
- Sanmol (PRN) 3x1gr iv
- Acetylsisteine 3x200mg po

2. Analisa Data
Data Etiologi Diagnosa Keperawatan
S: Pasien mengeluh sesak Bakteri, virus SDKI 0005 Pola Nafas
O: pasien tampak sesak, Tidak Efektif
terpasang oksigen Infeksi saluran nafas
TD: 110/80mmHg bagian bawah
Nadi: 88x/menit
Respirasi: 23x/menit Edema antara kapiler &
Suhu: 36,6 oC alveoli
Spo2: 98% dengan
oksigen 3lpm Edema paru
Ada retraksi dada
minimal pengerasan dinding paru
Pernafasan cuping hidung
penurunan complance
paru

suplai O2 menurun

hiperventilasi

dispneu

retraksi dada, cuping

hidung

POLA NAFAS TIDAK

EFEKTIF
S: pasien mengeluh batuk Bakteri, virus SDKI 0001 Bersihan
O: pasien tampak batuk- Jalan Nafas Tidak
batuk berdahak, ada Saluran pernafasan bagian Efektif
produksi sputum atas
Suara nafas Ronchi
TD: 110/80mmHg Kuman berlebih di
Nadi: 88x/menit bronkus
Respirasi: 23x/menit
Suhu: 36,6 oC Akumulasi secret di
Spo2: 98% dengan bronkus
oksigen 3lpm
BERSIHAN JALAN
NAFAS TIDAK
EFEKTIF
 S: pasien mengeluh sesak Bakteri, virus SDKI 0056 Intoleransi
ada nyeri dada Aktivitas
O: pasien tampak sesak Infeksi saluran nafas
sambil memegang area bagian bawah
dada, tampak tarik nafas
dalam Edema antara kapiler &
TD: 110/80mmHg alveoli
Nadi: 88x/menit
Respirasi: 23x/menit Edema paru
Suhu: 36,6 oC
Spo2: 98% dengan pengerasan dinding paru
oksigen 3lpm
penurunan complance
paru

suplai O2 menurun

hipoksia

metabolisme anaerob
meningkat

akumulasi asam laktat

fatigue

INTOLERANSI
AKTIVITAS

3. Diagnosa Keperawatan
1) SDKI 0005 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
ditandai dengan dipneu, pola nafas abnormal, pernafasan cuping hidung
2) SDKI 0001 Bersihan jalan nafas berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
dibuktikan dengan dispneu, sputum berlebihan, terdengar suara pernafasan
ronchi, pola nafs dan frekuensi nafas berubah
3) SDKI 0056 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan pksigen dibuktikan dengan pasien mengeluh sesak dan
lemas
4. Rencana Keperawatan
Diagnosa dan Data
Tujuan Intervensi
Keperawatan
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan - Pemantauan tanda-
berhubungan dengan intervensi keperawatan tanda vital
hambatan upaya nafas 3x24 jam maka pola nafas - Manajemen jalan nafas
ditandai dengan dipneu, membaik dengan kriteria - Pemantauan respirasi
pola nafas abnormal, hasil: - Dukungan ventilasi
pernafasan cuping hidung TD: 120/80mmHg - Kolaborasi dengan
TD: 110/80mmHg Nadi: 80x/menit dokter jaga/ DPJP
Nadi: 88x/menit Respirasi: 18x/menit - Pemberian obat inhalasi
Respirasi: 23x/menit Suhu: 36,6 oC - Pengaturan posisi
Suhu: 36,6 oC Spo2: 98% dengan room - Edukasi pengukuran
Spo2: 98% dengan air respirasi
oksigen 3lpm - Kapasitas vital
membaik
- Dispneu menurun
- Penggunaan otot bantu
pernafasan menurun
- Pernafasan cuping
hidung menurun
- Frekuensi nafas
membaik

Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan - Pemantauan tanda-

efektif berhubungan intervensi keperawatan tanda vital
dengan hipersekresi jalan 3x24 jam maka pola nafas - Latihan batuk efektif
nafas dibuktikan dengan membaik dengan kriteria - Pemantauan respirasi
dispneu, sputum hasil: - Kolaborasi dengan
berlebihan, terdengar TD: 120/80mmHg dokter jaga/ DPJP
suara pernafasan ronchi, Nadi: 80x/menit - Pemberian obat inhalasi
pola nafs dan frekuensi Respirasi: 18x/menit - Pencegahan aspirasi
nafas berubah Suhu: 36,6 oC - Pengaturan posisi
TD: 110/80mmHg Spo2: 98% dengan room - Terapi oksigen
Nadi: 88x/menit air - Edukasi penngukuran
Respirasi: 23x/menit - Batuk efektif respirasi
Suhu: 36,6 oC meningkat
Spo2: 98% dengan - Produksi sputum
oksigen 3lpm menurun
- Dispnea menurun
- Frekuensi nafas
membaik
- Pola nafas membaik
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan - Pemantauan tanda-
berhubungan dengan intervensi keperawatan tanda vital
ketidakseimbangan antara 3x24 jam maka pola nafas - Dukungan tidur
suplai dan kebutuhan membaik dengan kriteria - Manajemen lingkungan
pksigen dibuktikan dengan hasil: - Pemberian obat inhalasi
pasien mengeluh sesak TD: 120/80mmHg - Terapi oksigen
dan lemas Nadi: 80x/menit - Edukasi Teknik
TD: 110/80mmHg Respirasi: 18x/menit ambulasi
Nadi: 88x/menit Suhu: 36,6 oC
Respirasi: 23x/menit Spo2: 98% dengan room
Suhu: 36,6 oC air
Spo2: 98% dengan - Dispnea menurun
oksigen 3lpm - Perasaan lemah
menurun
- Saturasi oksigen
membaik
- Frekuensi nafas
membaik
5. Implementasi Keperawatan
Diagnosa
Hari/tgl/Jam Implementasi Hasil Paraf
Keperawatan
Pola nafas tidak - Melakukan pengecekan TTV - TD: 110/80mmHg
efektif - Membantu memposisikan pasien Nadi: 88x/menit
agar nyaman Respirasi: 23x/menit
- Menganjurkan pasien untuk Suhu: 36,6 oC
Minggu relaksasi nafas dalam Spo2: 98% dengan oksigen 3lpm
03 Desember 2023 - Menganjurkan pasien untuk - Pasien sudah nyaman dengan posisi
Pukul 23.00 istirahat duduk
- Pasien belum terlalu bisa untuk
melakukan relaksasi nafas dalam
- Pasien belum cukup mengantuk untuk
langsung tidur
- Melakukan pengecekan TTV - TD: 120/70mmHg
- Mengedukasi pasien untuk Nadi: 98x/menit
rileksasi Respirasi: 23x/menit
Senin
- Menanyakan kondisi pasien Suhu: 36,6 oC
04 Desember 2023
semalam Spo2: 97% dengan oksigen 3lpm
Pukul 04.00
- Pasien dapat rileks sedikit
- Pasien mengatakan “belum bisa tidur
nyenyak karena masih sesak”
Senin - Memberikan terapi obat sesuai - Pasien tampak nyaman saat diberikan
04 Desember 2023 advis DPJP obat inhalasi
Pukul 06.00 Levofloxacin 750mg iv - Skin test ceftriaxone sudah diberikan,
Acetylsistein 200mg po setelah 15 menit tidak ada reaksi alergi
Combivent inhalasi atauoun kemerahan di area penyuntikan
Pulmicort inhalasi - Pasien dapat mengeluarkan dahak dan
- Melakukan skin test obat menyimpannya ke tabung steril sputum
ceftriaxone
- Memberikan tabung sputum steril
 untuk pengecekan sputum gram
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien belum terlalu bisa untuk
Minggu
rileksasi nafas dalam melakukan relaksasi nafas dalam
03 Desember 2023
Bersihan jalan - Menganjurkan pasien untuk batuk - Pasien cukup bisa untuk batuk efektif
Pukul 23.00
nafas tidak efektif
efektif Senin - Memberikan terapi obat sesuai - Pasien sudah meminum obat dan
04 Desember 2023 advis DPJP minum air hangat
Pukul 06.00 Acetylsistein 200mg po
- Menganjurkan pasien untuk tetap - Pasien memahami dengan baik,
memakai oksigennya dengan baik terpasang oksigen dengan adekuat
Minggu
- Membuat lingkungan tidur pasien - Bedplang pasien sudah terpasang,
03 Desember 2023
nyaman pencahayaan ruangan baik
Intoleransi Pukul 23.00
- Menganjurkan pasien untuk - Pasien belum cukup mengantuk untuk
aktivitas
istirahat istirahat
Senin - Menanyakan kondisi pasien - Pasien mengatakan “semalam masih
04 Desember 2023 semalam belum cukup tidur karena sesak”
Pukul 04.00

Pola nafas tidak - Melakukan pemantauan tanda- - TD: 120/80mmHg

efektif tanda vital pasien Nadi: 96x/menit
- Menganjurkan pasien rileksasi Respirasi: 22x/menit
Rabu
nafas dalam Suhu: 36,4 oC
06 Desember 2023
Spo2: 95% dengan oksigen 3lpm
Pukul 07.30
- Pasien dapat melakukan rileksasi nafas
dalam dan mengatakan “sesak nafas
sudah berkurang”
Rabu - Melakukan pemantauan respirasi - Respirasi pasien 21x/menit, saturasi
06 Desember 2023 dan saturasi oksigen oksigen 97% oksigen di 3lpm
Pukul 11.00
Rabu - Menganjurkan pasien kembali - Pasien sudah cukup bisa rileksasi nafas
06 Desember 2023 untuk rileksasi nafas dalam dengan baik
 - Memberikan terapi obat inhalasi - Setelah diberikan obat inhalasi pasien
sesuai advis DPJP semakin terlihat tampak rileks
Pukul 14.00
Combivent dan Pulmicort selama
15 menit
- Menganjurkan pasien untuk batuk - Pasien dapat melakukan batuk efektif
Rabu
efektif - Pasien sudah meminum obat
06 Desember 2023
Bersihan jalan - Memberikan obat sesuai DPJP acetylsistein 200mg po
Pukul 07.30
nafas tidak Acetylsistein 200mg po
efektif Rabu - Memberikan obat sesuai DPJP - Pasien sudah meminum obat
06 Desember 2023 Acetylsistein 200mg po acetylsistein 200mg po
Pukul 13.00
- Mengedukasi pasien untuk - Pasien mengerti
Rabu berhati-hati jika ingin ke toilet,
06 Desember 2023 atau boleh meminta bantuan
Intoleransi Pukul 07.30 keluarga ataupun perawat untuk
aktivitas mobilisasi
Rabu - Mengedukasi pasien kembali - Pasien mengerti
06 Desember 2023 untuk istirahat supaya tidak cepat
Pukul 14.00 lelah

Pola nafas tidak - Melakukan pemantauan tanda- - TD: 110/80 mmHg

efektif tanda vital Nadi: 92x/menit
- Mengkaji keadaan umum pasien Respirasi: 20x/menit
Kamis dan keluhan pasien Suhu: 36.5oC
07 Desember 2023 SpO2: 95% 2lpm
Pukul 07.30 - Pasien mengatakan “sekarang sudah
tidak terlalu sesak seperti awal masuk,
nafas sudah mulai enak”

Kamis - Melakukan pengukuran respirasi - Respirasi pasien di 19x/menit, saturasi

07 Desember 2023 dan saturasi oksigen, dan oksigen di 96% 2lpm, ronchi berkurang
 Pukul 11.15 mengkaji bunyi nafas pasien
- Menganjurkan pasien kembali - Pasien sudah bisa rileksasi nafas
untuk rileksasi nafas dalam dengan baik
Kamis
- Memberikan terapi obat inhalasi - Setelah diberikan obat inhalasi pasien
07 Desember 2023
sesuai advis DPJP semakin terlihat tampak rileks
Pukul 14.00
- Combivent dan Pulmicort selama
15 menit
Kamis - Mengedukasi pasien jika ingin - Pasien sudah bisa melakukan batuk
07 Desember 2023 batuk bisa melakukan kembali efektif, produksi sputum/secret juga
Pukul 07.30 Teknik batuk efektif sudah berkurang
Bersihan jalan Kamis - Memberikan terapi obat sesuai - Pasien sudah meminum obatnya
nafas tidak 07 Desember 2023 advis dpjp
efektif Pukul 08.00 Acetylsistein 200mg po
Kamis - Menambahkan cairan oksigen - Cairan tabung humidifier sudah terisi
07 Desember 2023 kedalam tabung humidifier sesuai takaran
Pukul 11.15
- Mengedukasi pasien dan keluarga - Pasien dan keluarga pasien mengerti
Kamis untuk perawatan di rumah, untuk
Intoleransi
07 Desember 2023 istirahat tepat waktu, menghindari
aktivitas
Pukul 13.00 polusi berlebih ataupun kegiatan
yang membuat cepat lelah
6. Evaluasi
Diagnosa
Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf
Keperawatan
Pola nafas tidak Senin S: Pasien mengeluh sesak
efektif 04 Des 2023 O: pasien tampak sesak, ada pernafasan
Pukul 06.30 cuping hidung
TD: 120/70mmHg
Nadi: 98x/menit
Respirasi: 23x/menit
Suhu: 36,6 oC
Spo2: 97% dengan oksigen 3lpm
A: SDKI 0005 Pola Nafas Tidak Efektif
P: Masalah keperawatan pola nafas tidak
efektif belum teratasi, intervensi
keperawatan dilanjutkan
Bersihan jalan Senin S: Pasien mengeluh batuk
nafas tidak 04 Des 2023 O: pasien tampak batuk-batuk, ada
efektif Pukul 06.30 produksi sputum
TD: 120/70mmHg
Nadi: 98x/menit
Respirasi: 23x/menit
Suhu: 36,6 oC
Spo2: 97% dengan oksigen 3lpm
A: SDKI 0001 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
P: Masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif belum teratasi,
intervensi keperawatan dilanjutkan
Intoleransi Senin S: Pasien mengeluh sesak
aktivitas 04 Des 2023 O: pasien tampak sesak dan terlihat lelah
Pukul 06.30 saat bernafas
TD: 120/70mmHg
Nadi: 98x/menit
Respirasi: 23x/menit
Suhu: 36,6oC
Spo2: 97% dengan oksigen 3lpm
A: SDKI 0056 Intoleransi aktivitas
P: Masalah keperawatan intoleransi
aktivitas belum teratas, intervensi
keperawatan dilanjutkan

Pola nafas tidak Rabu S: pasien mengatakan sesak nafas

efektif 06 Des 2023 bekurang
 Pukul 13.30 O: pasien tampak lebih rileks dan tenang,
terpasang oksigen nasal canul di 3lpm
TD: 120/80mmHg
Nadi: 96x/menit
Respirasi: 21x/menit
Spo2: 97% O2 3lpm
A: SDKI 0005 Pola nafas tidak efektif
teratasi sebagian intervensi keperawatan
dilanjutkan
Bersihan jalan Rabu S: pasien mengatakan batuknya sekarang
nafas tidak 06 Des 2023 sudah berkurang
efektif Pukul 13.30 O: pasien tampak lebih rileks dan tenang,
produksi sputum berkurang
TD: 120/80mmHg
Nadi: 96x/menit
Respirasi: 21x/menit
Spo2: 97% O2 3lpm
A: SDKI 0001 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
P masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi sebagian,
intervensi keperawatan dilanjutkan
Intoleransi Rabu S: pasien mengeluh sesak berkurang, tidak
aktivitas 06 Des 2023 terlalu lelah jika sedang bernafas
Pukul 13.30 O: pasien tampak tenang
TD: 120/80mmHg
Nadi: 96x/menit
Respirasi: 21x/menit
Spo2: 97% O2 3lpm
A: SDKI 0056 Intoleransi aktivitas
P: masalah keperawatan intoleransi
aktivitas teratasi sebagian, intervensi
dilanjutkan

Pola nafas tidak Kamis S: pasien mengatakan sesaknya sudah

efektif 07 Des 2023 sangat berkurang
Pukul 13.30 O: pasien tampak rileks dan tenang, suara
nafas ronchi berkurang, tidak ada
pernafasan cuping hidung
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 19x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 96% 2lpm
A: SDKI 0005 Pola nafas tidak efektif
 P: masalah keperawatan pola nafas tidak
efektif teratasi, intervensi keperawatan
dilanjutkan
Bersihan jalan Kamis S: pasien mengatakan batuknya semakin
nafas tidak 07 Des 2023 berkurang
efektif Pukul 13.30 O: pasien tampak rileks dan tenang, suara
nafas ronchi berkurang, produksi sputum
ada sedikit
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 19x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 96% 2lpm
A: SDKI 0001 Bersihan jalan nafas tidak
efektif
P: masalah keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif teratasi sebagian,
intervensi keperawatan dilanjutkan
Intoleransi Kamis S: pasien mengatakan sesaknya sudah
aktivitas 07 Des 2023 sangat berkurang, lelah saat bernafas juga
Pukul 13.30 berkurang
O: pasien tampak rileks dan tenang, suara
nafas ronchi berkurang, tidak ada
pernafasan cuping hidung
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 92x/menit
Respirasi: 19x/menit
Suhu: 36.5oC
SpO2: 96% 2lpm
A: SDKI 0056 Intoleransi aktivitas
P: masalah keperawatan intoleransi
aktivitas teratasi sebagian, intervensi
keperawatan dilanjutkan