ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. E DI RUANG VK RSUD DR. ABDUL AZIZ

A. Pengkajian

1. Data subjektif
a. Data pasien
- Inisial pasien : Ny. E
- Umur : 37 tahun
- Agama : Islam
- Suku / Bangsa : Melayu / Indonesia
- Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Alamat : Jl. Teluk Karang 045/007, Kelurahan Sedau, Kecamatan
Singkawang Selatan, Kabupaten Singkawang. Provinsi
Kalimantan Barat
- Nomor RS : 513364
b. Data penanggung jawab
- Inisial : Tn. D
- Hubungan : Suami
- Umur : 41 tahun
- Agama : Islam
- Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama ( SMP )
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat : Jl. Teluk Karang 045/007, Kelurahan Sedau, Kecamatan
Singkawang Selatan, Kabupaten Singkawang. Provinsi
Kalimantan Barat
2. Riwayat Keperawatan
a. Alasan masuk RS : Pasien dibawa ke rumah sakit dengan alasan
ingin melakukan persalinan.
b. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada saat kontraksi
dan adanya cairan yang keluar dari vagina
 seperti lender.
c. Keluhan saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada area vagina
akibat adanya luka jahitan perineum saat
persalinan.
3. Riwayat Kesehatan
a. Operasi yang pernah dialami : Tidak ada
b. Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan adanya riwayat
penyakit Maag
c. Pernah/Alergi/makanan/obat : Tidak ada
d. Merokok : Tidak ada
4. Riwayat Kesehatan keluarga
a. Penyakit keturunan : Pasien mengatakan tidak ada penyakit kronis maupun
menular dikeluarganya
b. Keturunan kembar : Tidak ada
5. Riwayat menstruasi
a. Haid pertama ( menarche ) : 15 tahun
b. Siklus/ lamanya : Tidak/ 5 – 7 hari
c. Nyeri haid ( dismennorhea ) : px mengatakan nyeri atau kram di bagian
bawah perut
d. HPHT : Mulai 26 februari – selesai 04 maret
6. Riwayat kehamilan sekarang
a. Gravida : Hamil anak ke 5
b. ANC ( pemeriksaan kehamilan ) : px mengatakan selalu melakukan
pemeriksaan secara rutin di klinik
bersalin
c. Keluhan saat hamil
- Trimester I : px mengatakan sering mual dan
muntah.
- Trimester II : px mengatakan masih sering merasa
mual.
- Trimester III : px mengatakan merasakan nyeri dan
mulai ada timbul nya edema pada
ekstremitas bawah.
- Keluhan utama : px mengatakan mengalami kontraksi
 mulai usia kehamilan 36 – 37 minggu
dengan frekuensi 2 – 3 kali setiap 30
menit dan janin bergerak 4 – 5 kali
setiap 1 jam.
7. Pola fungsi Kesehatan saat hamil
a. Pola aktivitas
Selama hamil pasien mengatakan aktivitas sedikit terbatasi
b. Pola nutrisi
Selama hamil pasien mengatakan mengalami peningkatan nafsu makan tetapi
di sertai mual dan muntah – muntah
c. Pola eliminasi
Selama hamil pasien mengatakan BAB teratur 1x sehari dan BAK sering
d. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan selama hamil tidur teratur selama 7 – 8 jam sehari
e. Pola personal hygiene
Selama hamil pasien mengatakan mandi selama 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali
sehari dan cuci rambut seminggu 3 kali
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi Kesehatan
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan selama
hamil
g. Pola seksualitas / reproduksi
Pasien mengatakan adanya rasa takut untuk berhubungan seksual saat hamil
8. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
- Kesadaran : Composmentis
- Tanda – tanda vital pada Ibu
 Tekanan darah : 120/90 mmHg
 Nadi : 98x/ menit
 Pernafasan : 20x/ menit
 Suhu : 36,7 ⸰C
 Spo2 : 99%
- Muka / wajah
 Kesan umum : Normal
  Mata : Simetris ( normal ) tidak ada oedema
 Konjungtiva : Tidak pucat
 Sklera : Normal
 Hidung : Normal ( simetris )
 Gigi dan mulut : Normal
 Leher : Normal ( tidak ada pembesaran kelenjar tiroid )
- Abdomen
 Pembesaran : Tidak ada oedema dan acites
 Strie ( garis merah ) : Tidak ada
 Linea nigra ( garis putih ) : Tidak ada
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 TFU : 33 cm pu – kiri
 DJJ :154 x/menit
 HIS : 1 – 2 x/menit ( 15 detik )
- Pinggang
 Nyeri : px mengatakan adanya nyeri akibat kontraksi
- Ekstremitas
Adanya oedema pada ektremitas bawah yaitu pada tibia dan kaki, tidak
ada varises dan reflek patella positif.
- Genetalia
 Vulva dan vagina : varises tidak ada, terdapat luka akibat jahitan
perineum saat persalinan, px merasa nyeri di
area vagina
 Perineum : tidak kaku, tipis, dan tidak menonjol
- Selaput ketuban : Utuh
9. Keadaan umum bayi
 Tanggal persalinan : 10 november 2021
 Jenis kelamin : Perempuan
 Nadi : 140 x/menit
 Pernafasan : 40 x/menit
 Suhu : 36,5 ⸰C
 Jenis persalinan : Bayi lahir spontan
  Panjang badan : 55 cm
 Berat badan : 3990 gr
 Lingkar kepala : 34 cm
 Lingkar dada : 35 cm
 Kelainan bawaan : Tidak ada
B. Analisa data

Kala I

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis
perut bagian bawah
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan kala I
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7
T : 2 – 3 x/menit
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- His 1 – 2 x/menit ( 15 detik )
- VT: Pembukaan 6 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Portio sedang lunak
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/90 mmHg
N 98x/menit
RR 20x/menit
T 36,5℃
2 DS: Kekhawatiran Ansietas (D.0080)
- Pasien menanyakan bagaimana mengalami
kondisi anaknya kegagalan
- Pasien menanyakan bagaimana
dengan luka jahitan perineum
DO:
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien selalu bertanya-tanya
tentang kondisi anaknya
- TTV
TD 120/90 mmHg
N 98x/menit
RR 20x/menit
T 36,5℃

C. Diagnosa keperawatan
Kala I

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO MUNCUL TERATASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 09-11-2021 MA
dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
nyeri pada perut bagian
bawah
- Pengkajian PQRST
 P : Nyeri persalinan
kala I
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7
T : 2 – 3 X/menit
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- His 1 – 2 x/menit ( 15
detik )
- VT: Pembukaan 3 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Portio tsedang lunak
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/90 mmHg
N 90x/menit
RR 20x/menit
T 36,5℃
2 Ansietas berhubungan dengan 09-11-2021 10-11-2021 MA
kekhawatiran mengalami
kegagalan ditandai dengan
DS :
- Pasien menanyakan
bagaimana kondisi
anaknya
- Pasien menanyakan
bagaimana dengan luka
jahitan perineum
-
DO:
 - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang
- Pasien selalu bertanya-
tanya tentang kondisi
anaknya
- TTV
TD 120/90 mmHg
N 90x/menit
RR 20x/menit
T 36,5℃

D. Rencana keperawatan
Kala I

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

O
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen
berhubungan dengan (L.08066) nyeri (I.08238)
agen pencedera
fisiologis ditandai Setelah dilakukan Obeservasi
dengan: tindakan 1. Identifikasi Mengidentifikas
DS: keperawatan 1x24 lokasi,karakt i kebutuhan
- Pasien jam diharapkan eristik, durasi untuk intervensi
mengatakan tingkat nyeri kualitas nyeri yang tepat
nyeri pada perut menurun dengan
bagian bawah kriteria hasil :
- Pengkajian - Keluhan nyeri 2. Identifikasi Mengetahui
PQRST menurun (skala skala nyeri skala nyeri yang
P : Nyeri nyeri 1-3) dirasakan
persalinan - Meringis
kala I menurun Teraupetik
Q : Kencang - Sikap protktif 3. Berikan Teknik relaksasi
R : Perut bagian menurun teknik nafas dalam
bawah - Gelisah nonfarmakol dapat digunakan
S : Skala nyeri 7 menurun ogi untuk untuk
 T : 2-3 x/menit mengurangi mengurangi
DO: rasa nyeri nyeri
- Pasien tampak
meringis 4. Kontrol
- Pasien tampak lingkungan Untuk
gelisah yang mengurangi
- His 1-2 x/menit memperberat tingkat
( 15 detik) rasa nyeri ketidaknyamana
- VT: Pembukaan n
3 cm
- DJJ 154x/menit Kolaborasi
- Pengeluaran 5. Kolaborasi
darah + pemberian
- Pengeluaran air + analgetik Pemberian
- Portio sedang analgesik untuk
lunak meredakan nyeri
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/80
mmHg
N 89x/menit
RR 20x/meni
T 36,5℃
2 Ansietas berhubungan Tingkat ansietas Reduksi ansietas
dengan kekhawatiran (L.09093) (D.
mengalami kegagalan
ditandai dengan Setelah dilakukan Observasi
DS : tindakan 1. Monitor Mengetahui
- Pasien keperawatan 1x24 tanda-tanda tingkat
menanyakan jam diharapkan ansietas perkembangan
bagaimana tingkat ansietas ansietas
kondisi anaknya menurun dengan
- Pasien kriteria hasil:
menanyakan - Verbalisasi Teraupeutik Hubungan
 bagaimana kebingungan 2. Ciptakan saling percaya
dengan luka menurun suasana antara perawat
jahitan perineum - Verbalisasi teraupetik dan pasien
khawatir untuk bertujuan agar
DO: akibat kondisi menumbuh pasien
- Pasien tampak yang dihadapi - kan mengungkapkan
gelisah menurun kepercayaa masalah yang
- Pasien tampak - Perilaku n ada serta
tegang gelisah memudahkan
- Pasien selalu menurun perawat untuk
bertanya-tanya melakukan
tentang kondisi intervensi
anaknya
- Pasien 3. Dengarkan Agar pasien
menanyakan dengan merasa
bagaimana penuh diperhatikan
dengan luka perhatian
jahitan perineum
- TTV Edukasi
TD 120/90 4. Infromasi-
mmHg kan secara Memberikan
N 90x/menit factual prognosis
RR 20x/menit mengenai tentang
T 36,5℃ diagnosis, prognosis pasien
pengobatan
, dan Agar pasien
prognosis konsentrasi
mengalihkan
ketidaknyamana
5. Anjurkan n
keluarga
untuk
selalu Dukungan orang
bersama terdekat
 pasien membuat pasien
merasa aman
sehingga cemas
berkurang

E. Implementasi dan Evaluasi

Kala I

NO TGL/ TINDAKAN EVALUASI PARAF

HARI DAN HASIL (SOAP)
1 Selasa Manajemen nyeri MA
09 (I.08238) S:
Nove - Pasien mengatakan
mber Obeservasi nyeri cukup
2021 1. Megidentifikasi menurun
nyeri pasien di - Pengkajian
perut bagian bawah, PQRST
terasa kencang, P : Nyeri
durasi 2-3 x/menit, persalinan kala
skala nyeri 7 I
Q : Kencang
2. Mengidentifikasi R : Perut bagian
skala nyeri pasien bawah
skala 7 S : Skala nyeri 7
T : 2-3 x/menit
Teraupetik O:
3. Memberikan teknik - K/U lemah
relaksasi napas - Tampak meringis
dalam - Tampak gelisah
menurun
4. Mengontrol - His 1-2 x/menit
lingkungan pasien ( 15 detik )
 dengan membatasi - DJJ 154 x/menit
pengunjung hanya - Pengeluaran darah
satu orang +
- VT pembukaan 3
5. Mengobservasi cm, portio sedang
pengeluaran darah + lunak, kepala H I-
II
6. Melakukan VT oleh - TTV
bidan pembukaan 3 TD 120/80 menit
cm, portio sedang N 90x/menit
lunak kepala H I-II RR 22x/menit
T 36,5℃

A: Nyeri akut teratasi

sebagian

P: Intervensi dilanjutkan
2 Selasa Reduksi ansietas (D.
, 09 S:
Nove Observasi - Pasien mengatakan
mber 1. Memonitor tanda- sudah memahami
2021 tanda ansietas kondisi anaknya
- Pasien mulai
Teraupeutik tenang dengan
2. Menciptakan kondisi luka
suasana teraupetik jahitan perineum
untuk O:
menumbuhkan - Pasien sudah tidak
kepercayaan bertanya-tanya
tentang kondisi
3. Menderngarkan anaknya
keluhan pasien - Pasien sudah tidak
dengan penuh bertanya lagi
 perhatian mengenai luka
jahitan perineum
Edukasi - Tampak gelisah
4. menurun
Menginformasika - TTV
n hasil usg tentang TD 120/80 mmHg
kondisi bayi N 90x/menit
RR 22x/menit
5. Anjurkan keluarga T 36,5℃
untuk selalu
bersama pasien A : Ansietas teratasi

P : Intervensi dihentikan

A. Analisa data
Kala II

No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Agen Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan pencedera
nyeri pada perut bagian fisiologis
bawah semakin sering
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan
kala II
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7
T : 2-3 x/menit
- Pasien mengatakan
ingin meneran
DO:
- Pasien tampak meringis
 dan gelisah
- Pasien tampak
mengeran kesakitan
- His 1-2 x/menit ( 15
detik )
- VT: Pembukaan
lengkap 10 cm
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Ketuban +
- Portio tipis
- Kepala HIII
- IUFD (intrauterine
fetal death)
- TTV
TD 120/70 mmHg
N 98x/menit
RR 20x/menit
T 36,5℃

C. Diagnosa keperawatan
Kala II

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO MUNCUL TERATASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 10-11-2021 MA
dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
nyeri pada perut bagian
bawah semakin sering
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan kala
 II
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 7
T : 2-3 x/menit
- Pasien mengatakan
ingin meneran
DO:
- Pasien tampak meringis
dan gelisah
- Pasien tampak mengeran
kesakitan
- His 1-2 x/menit ( 15
detik )
- VT: Pembukaan lengkap
10 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Ketuban +
- Portio sedang lunak
- Kepala H I-II
- IUFD (intrauterine fetal
death)
- TTV
TD 120/70 mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

D. Intervensi keperawatan
Kala II

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

O
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen
berhubungan dengan (L.08066) nyeri (I.08238)
agen pencedera
fisiologis ditandai Setelah dilakukan Obeservasi
dengan: tindakan 1. Identifikasi Mengidentifikas
DS: keperawatan 1x24 lokasi,karakt i kebutuhan
- Pasien jam diharapkan eristik, untuk intervensi
mengatakan tingkat nyeri durasi yang tepat
nyeri pada perut menurun dengan kualitas
bagian bawah kriteria hasil : nyeri
semakin sering - Keluhan nyeri Mengetahui
- Pengkajian menurun (skala skala nyeri yang
PQRST nyeri 1-3) 2. Identifikasi dirasakan
P : Nyeri - Meringis skala nyeri
persalinan kala II menurun
Q : Kencang - Sikap protktif Teknik relaksasi
R : Perut bagian menurun Teraupetik nafas dalam
bawah - Gelisah 3. Berikan dapat digunakan
S : Skala nyeri 7 menurun teknik untuk
T : 2-3 x/menit nonfarmakol mengurangi
- Pasien ogi untuk nyeri
mengatakan mengurangi
ingin meneran rasa nyeri
DO: Untuk
- Pasien tampak 4. Kontrol mengurangi
meringis dan lingkungan tingkat
gelisah yang ketidaknyamana
- Pasien tampak memperberat n
mengeran rasa nyeri
kesakitan
- His 1-2 x/menit
( 15 detik ) Kolaborasi
- VT: Pembukaan 5. Kolaborasi Pemberian
 lengkap 10 cm pemberian analgesik untuk
- DJJ 154 x/menit analgetik meredakan nyeri
- Pengeluaran
darah +
- Pengeluaran air +
- Ketuban +
- Portio sedang
lunak
- Kepala H I-II
- IUFD
(intrauterine
fetal death)
- TTV
TD 120/80
mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

E. Implementasi dan evaluasi

Kala II

N TGL/ TINDAKAN EVALUASI

O HARI DAN HASIL (SOAP)
1 Selasa, Manajemen nyeri (I.08238)
10-11- S:
2021 Obeservasi - Pasien mengatakan nyeri
1. Megidentifikasi nyeri pasien cukup menurun
di perut bagian bawah, terasa - Pengkajian PQRST
kencang, durasi 1-2 x/menit P : Nyeri persalinan kala II
skala nyeri 7 Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
2. Mengidentifikasi skala nyeri S : Skala nyeri 6
 pasien skala 7 T : 1-2 x/menit
O:
Teraupetik - K/U lemah
3. Memberikan teknik relaksasi - Tampak merinngis
napas dalam untuk - Tampak gelisah menurun
mengurangi nyeri pasien - His 1-2 x/menit ( 15 menit )
- DJJ 154 x/menit
4. Mengontrol lingkungan - Pengeluaran darah +
pasien dengan membatasi - VT pembukaan 10 cm,
pengunjung hanya satu orang portio sedang lunak, kepala
HIII
5. Mengobservasi pengeluaran - IUFD (intrauterine fetl
darah + death)
- BB bayi 3990 gram
6. Melakukan VT oleh bidan - TTV
pembukaan lengkap 10 cm, TD 120/90 mmHg
portio tipis kepala HIII N 98x/menit
RR 22x/menit
7. Mengajarkan ibu meneran T 36,5℃

8. Menolong persalinan, BB A: Nyeri akut teratasi sebagian

3990 gram

9. Memberikan oksitosin IV RL P: Intervensi dilanjutkan

5u Manajemen nyeri
(I.08238)

Obeservasi
- Identifikasi
lokasi,karakteristik, durasi
kualitas nyeri

- Identifikasi skala nyeri

Teraupetik
 - Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik

B. Analisa data
Kala III

No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan fisiologis
nyeri
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan
kala III
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 6
T : 2-3 x/menit
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meneran
- His 1-2 x/menit(15
detik)
- VT: Pembukaan
lengkap 10 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
 - Pengeluaran air +
- Portio sedang lunak
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃
2 DS: - Komplikasi Resiko pendarahan
DO: pasca partum (D.0012)
- TFU setinggi pusat
- Uterus terasa lembek
- Pendarahan 120 cc
- Plasenta utuh
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

C. Diagnosa
Kala III

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO MUNCUL TERATASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 10-11-2021 MA
dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
nyeri
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan
 kalaIII
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 6
T : 2-3 x/menit
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meneran
- His 1-2 x/menit (15
detik)
- VT: Pembukaan lengkap
10 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Portio sedang lunak
- Kepala HIII
- TTV
TD 120x/menit mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃
2 Resiko pendarahan 10-10-2021 MA
berhubungan dengan
komplikasi pasca partum
ditandai dengan:
DS: -
DO:
- TFU setinggi pusat
- Uterus terasa lembek
- Pendarahan 120 cc
- Plasenta utuh
- TTV
 TD 120x/menit mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

D. Intervensi keperawatan
Kala III

N SDKI SLKI SIKI RASIONAL

O
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen
berhubungan dengan (L.08066) nyeri (I.08238)
agen pencedera
fisiologis ditandai Setelah dilakukan Obeservasi
dengan: tindakan 1. Identifikasi Mengidentifikas
Nyeri akut keperawatan 1x24 lokasi,karakt i kebutuhan
berhubungan dengan jam diharapkan eristik, untuk intervensi
agen pencedera tingkat nyeri durasi yang tepat
fisiologis ditandai menurun dengan kualitas
dengan: kriteria hasil : nyeri
DS: - Keluhan nyeri Mengetahui
- Pasien menurun (skala skala nyeri yang
mengatakan nyeri 1-3) 2. Identifikasi dirasakan
nyeri - Meringis skala nyeri
- Pengkajian menurun
PQRST - Sikap protktif Teknik relaksasi
P : Nyeri menurun Teraupetik nafas dalam
persalinan - Gelisah 3. Berikan dapat digunakan
kala III menurun teknik untuk
Q : Kencang nonfarmakol mengurangi
R : Perut bagian ogi untuk nyeri
bawah mengurangi
S : Skala nyeri 6 rasa nyeri
T : 2-3 x/menit Untuk
 DO: 4. Kontrol mengurangi
- Pasien tampak lingkungan tingkat
meringis yang ketidaknyamana
- Pasien tampak memperberat n
gelisah rasa nyeri
- Pasien tampak
meneran
- His 1-2 x/menit Kolaborasi
(15 detik) 5. Kolaborasi Pemberian
- VT: Pembukaan pemberian analgesik untuk
lengkap 10 cm analgetik meredakan nyeri
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran
darah +
- Pengeluaran air +
- Portio sedang
lunak
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/80
mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

2 Resiko pendarahan Tingkat Pencegahan

berhubungan dengan pendarahan pendarahan (I.
komplikasi pasca (L.02017) 02067)
partum ditandai
dengan: Setelah dilakukan Observasi
DS: - tindakan 1. Monitor Mengetahui
DO: keperawatan 1x24 tanda dan terjadinya
- TFU setinggi jam diharapkan gejala pendarahan
pusat tingkat pendarahan pendarahan
- Uterus terasa menurun dengan
lembek kriteria hasil: Teraupetik Sikap menerima
- Pendarahan 120 - Hemoglobin 2. Pertahanka menujukkan
cc membaik n bedrest kepada pasien
- Plasenta utuh - Tekanan selama menunjukkan
- TTV darah pendarahan bahwa pasien
TD 120/80 membaik seorang yang
mmHg - Suhu 3. Anjurkan berarti dan
N 98x/menit membaik meningkatk berharga
RR 22x/menit an asupan
T 36,5℃ makan dan
vitamin K Untuk
mengantisipasi
Kolaborasi terjadinya
4. Anjurkan pendarahan
pemberian
obat Agar kondisi
pengontrol pasien stabil
darah kembali

Obat pengontrol
pendarahan
mencegah
pendarahan
yang lebih hebat
 E. Implementasi dan evaluasi
Kala III

N TGL/ TINDAKAN EVALUASI PARAF

O HARI DAN HASIL (SOAP)
1 Selasa, Manajemen nyeri (I.08238) MA
10-11- S:
2021 Obeservasi - Pasien
1. Megidentifikasi nyeri pasien mengatakan
di perut bagian bawah, nyeri
terasa kencang, durasi menurun
hilang timbul, skala nyeri 6 - Pengkajian
PQRST
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri
pasien skala 6 persalina
n kala III
Teraupetik Q : Kencang
3. Memberikan teknik R : Perut
relaksasi napas dalam untuk bagian
mengurangi nyeri pasien bawah
S : Skala
4. Mengontrol lingkungan nyeri 4
pasien dengan membatasi T : Hilang
pengunjung hanya satu timbul
orang O:
- K/U lemah
5. Mengobservasi pengeluaran - Tampak
darah ± 120 cc merinngis
menurun
6. Memberikan oksitosin IM 5 - Tampak
u gelisah
menurun
7. Menolong persalinan - Pengeluaran
plasenta darah ± 120
 cc
8. Observasi kala IV - TTV
TD 120/80
mmHg
N 98x/menit
RR
22x/menit
T 36,5℃

A: Nyeri akut
teratasi sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan
2 Selasa, Pencegahan pendarahan (I.
10-11- 02067) S:-
2021 O:
Observasi - Pendarahan
1. Memonitor tanda dan +
gejala pendarahan - Pendarahan
± 120 cc
2. Menitor nilai - TTV
hemoglobin/hematokrit TD 90/60
sebelum dan setelah mmHg
kehilangan darah N 98
x/menit
Teraupetik RR
3. Mempertahankan bedrest 22x/menit
selama pendarahan T 36,5℃

4. Menganjurkan A : Resiko
meningkatkan asupan pendarahan
makan dan vitamin K teratasi sebagian
 Kolaborasi P : Intervensi
5. Menganjurkan pemberian dilanjutkan
obat pengontrol darah

B. Analisa data
Kala IV

No DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

1 DS: Agen Nyeri akut (D.0077)

- Pasien mengatakan pencedera
masih nyeri fisiologis
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan
kala IV
Q : Kencang
R : Jalan lahir
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
gelisah
- Uterus teraba keras
- TFU 1 jari di bawa
pusat
- TTV
TD 120 x/menit mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
 T 36,5℃
2 DS: - Komplikasi Resiko pendarahan
DO: pasca partum (D.0012)
- TFU 1 jari di bawah
pusat
- Uterus teraba keras
- Pendarahan 120 cc
- Plasenta utuh
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

C. Diagnosa keperawatan
Kala IV

DIAGNOSA TANGGAL MASALAH

NO MUNCUL TERATASI PARAF
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan 10-11-2021 MA
dengan agen pencedera
fisiologis ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengatakan
nyeri
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri persalinan kala
IV
Q : Kencang
R : Perut bagian bawah
S : Skala nyeri 4
T : 2-3 x/menit
DO:
- Pasien tampak meringis
 - Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meneran
- His 1-2 x/menit (15
detik)
- VT: Pembukaan lengkap
10 cm
- DJJ 154 x/menit
- Pengeluaran darah +
- Pengeluaran air +
- Portio sedang lunak
- Kepala H I-II
- TTV
TD 120/80 mmHg
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃
2 Resiko pendarahan 10-11-2021 MA
berhubungan dengan
komplikasi pasca partum
ditandai dengan:
DS: -
DO:
- TFU setinggi pusat
- Uterus terasa lembek
- Pendarahan 120 cc
- Plasenta utuh
- TTV
TD 90/60 mmHg
N 86x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

D. Intervensi keperawatan
Kala IV
N SDKI SLKI SIKI RASIONAL
O
1 Nyeri akut Tingkat nyeri Manajemen
berhubungan dengan (L.08066) nyeri (I.08238)
agen pencedera
fisiologis ditandai Setelah dilakukan Obeservasi
dengan: tindakan 1. Identifikasi Mengidentifikas
Nyeri akut keperawatan 1x24 lokasi,karakt i kebutuhan
berhubungan dengan jam diharapkan eristik, untuk intervensi
agen pencedera tingkat nyeri durasi yang tepat
fisiologis ditandai menurun dengan kualitas
dengan: kriteria hasil : nyeri
DS: - Keluhan nyeri Mengetahui
- Pasien menurun (skala skala nyeri yang
mengatakan nyeri 1-3) 2. Identifikasi dirasakan
masih nyeri - Meringis skala nyeri
- Pengkajian menurun
PQRST - Sikap protktif Teknik relaksasi
P : Nyeri menurun Teraupetik nafas dalam
persalinan - Gelisah 3. Berikan dapat digunakan
kala IV menurun teknik untuk
Q : Kencang nonfarmakol mengurangi
R : Jalan lahir ogi untuk nyeri
S : Skala nyeri 4 mengurangi
T : Hilang timbul rasa nyeri
DO: Untuk
- Pasien tampak 4. Kontrol mengurangi
meringis lingkungan tingkat
- Pasien tampak yang ketidaknyamana
gelisah memperberat n
- Uterus teraba rasa nyeri
keras
- TFU 1 jari di
bawa pusat Kolaborasi
 - TTV 5. Kolaborasi Pemberin
TD 120/80 pemberian analgesik untuk
mmHg analgetik meredakan nyeri
N 98x/menit
RR 22x/menit
T 36,5℃

2 Resiko pendarahan Tingkat Pencegahan

berhubungan dengan pendarahan pendarahan (I.
komplikasi pasca (L.02017) 02067)
partum ditandai
dengan: Setelah dilakukan Observasi
DS: - tindakan 1. Monitor Mengetahui
DO: keperawatan 1x24 tanda dan terjadinya
- TFU 1 jari di jam diharapkan gejala pendarahan
bawah pusat tingkat pendarahan pendarahan
- Uterus teraba menurun dengan
keras kriteria hasil: Teraupetik Sikap menerima
- Pendarahan - Tekanan 2. Pertahanka menujukkan
120 cc darah n bedrest kepada pasien
- Plasenta utuh membaik selama menunjukkan
- TTV - Suhu pendarahan bahwa pasien
TD 120/80 membaik seorang yang
mmHg 3. Anjurkan berarti dan
N 98x/menit meningkatk berharga
RR 22x/menit an asupan
T 36,5℃ makan dan
vitamin K Untuk
mengantisipasi
Kolaborasi terjadinya
4. Anjurkan pendarahan
pemberian
obat Agar kondisi
 pengontrol pasien stabil
darah kembali

Obat pengontrol
pendarahan
mencegah
pendarahan
yang lebih hebat

E. Implementasi dan Evaluasi

Kala IV

N TGL/ TINDAKAN EVALUASI PARA

O HARI DAN HASIL (SOAP) F
1 Selasa, Manajemen nyeri MA
10-11- (I.08238) S:
2021 - Pasien mengatakan
Obeservasi nyeri menurun
1. Megidentifikasi nyeri - Pengkajian
pasien di perut bagian PQRST
bawah, terasa P : Nyeri
kencang, durasi persalinan kala
hilang timbul, skala IV
nyeri 4 Q : Kencang
R : Perut bagian
2. Mengidentifikasi bawah
skala nyeri pasien S : Skala nyeri 3
skala 4 T : Hilang timbul
O:
 Teraupetik - K/U lemah
3. Memberikan teknik - Tampak merinngis
relaksasi napas dalam menurun
untuk mengurangi - Tampak gelisah
nyeri pasien menurun
- Pengeluaran darah
4. Mengontrol ± 120 cc
lingkungan pasien - TTV
dengan membatasi TD 120/80 mmHg
pengunjung hanya N 90x/menit
satu orang RR 20x/menit
T 36,5℃
5. Mengobservasi
pengeluaran darah ± A: Nyeri akut teratasi
120 cc
P: Intervensi dihentikan
6. Observasi kala IV
2 Selasa, Pencegahan pendarahan
10-11- (I. 02067) S:-
2021 O:
Observasi - Pendarahan +
1. Memonitor tanda - Pendarahan ± 120
dan gejala c
pendarahan - Kolaborasi as.
folat
2. Menitor nilai - TTV
hemoglobin/hemato TD 120/80 mmHg
krit sebelum dan N 90x/menit
setelah kehilangan RR 20x/menit
darah T 36,5℃

Teraupetik A : Resiko pendarahan

3. Mempertahankan teratasi
bedrest selama
 pendarahan P : Intervensi dihentikan

4. Menganjurkan
meningkatkan
asupan makan dan
vitamin K

Kolaborasi
5. Menganjurkan
pemberian obat
pengontrol darah