FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM
1.Dimensi Lokasi
Batasan Wilayah komunitas
a. Batas wilayah dan peta wilayah :
b. Karakteristik batasan wilayah :
Utara :
Selatan :
Timur :
Barat :
c. Lokasi pelayanan kesehatan:
1)Tempat dan jarak pelayanan
2)Cara mencapai lokasi pelayanan kesehatan
d. Gambaran geografis:
1)Kesuburan dan peta topografi :
2)Kemiringan dan ketinggian tanah :
e. Iklim
1)Curah hujan dan kelembaban
2)Prakiraan musim hujan dan kemarau
f. Flora dan fauna
1)Jenis tanaman :
2)Jenis hewan( ternak dan liar) :
g. Lingkungan buatan
1)Sarana olahraga :
2)Sarana rekreasi :
2.Dimensi populasi (Demografi)
a.Ukuran
1)Jumlah pemduduk :………jiwa
a)Laki-laki :………jiwa (….%)
b)Perempuan :………jiwa (….%)
2)Jumlah kepala keluarga :………KK
3)Kepadatan
a)Perbandingan jumlah penduduk dengan luas wilayah keseluruhan
b)Perbandingan jumlah penduduk dengan luas wilayah pemukiman
b.Budaya penduduk
1)Latar belakang budaya atau etnik penduduk
2)Sejarah budaya penduduk
c.Mobilitas penduduk
1)Jenis kependudukan( pendududk menetap/penduduk sementara
2)Pemanfaatan waktu oleh penduduk (berdasarkan struktur keluarga & berdasarkan jenis pekerjaan)

B. DATA KHUSUS
Nama Kepala Keluarga :
Status :
Pekerjaan :
Alamat lengkap :
1. Kependudukan
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal berdasarkan lamanya tinggal :
No Nama KK L/P Usia Agama Hubungan Pendidikan Pekerjaan
& Anggota dengan
Keluarga kepala
keluarga

WINNELLIA-KEPERAWATAN KOMUNITAS Page 2

 4

10

2. Status Kesehatan
a.Sakit
Daftar nama anggota keluarga yang sakit satu bulan yang lalu :
No Nama Keluhan / Pengobatan
Penyakit Tidak Kader Dukun Dokter/Mantri Pkm/RS
berobat

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal dalam hari.
b.Apakah ada lansia di keluarga ini?
1). Ya 2). Tidak
c. Apakah penyakit yang sering diderita oleh lansia?
1)Asma
2)TBC
3)Hipertensi
4)DM
5)Rematik
6)Katarak
7)Dan lain - lain
d.Memiliki kartu sehat / jamkesmas/BPJS?
1)Ya 2)Tidak
e. Bagaimana Penangan penyakit lansia
a. Sarana kesehatan
b. Non medis
c. Diobati sendiri
f.Apa yang dilakukan lansia saat waktu senggang …
a. berkebun
b. rekreasi
c. senam
d. Dan lain - lain
3. Upaya Pelayanan Kesehatan
I. Kesehatan Keluarga
a.Sarana kesehatan yang paling dekat……..
1)Puskesmas
2)Praktek Swasta
3)Balai Pengobatan
4)Lain - lain
b.Dimanakah tempat berobat keluarga………………….

Winnellia-keperawatan komunitas
 1)Puskemas
2)Rumah sakit
3)Dokter Praktik Swasta
4)Bidan/Perawat
5)Balai Pengobatan/
6)Poliklinik
c.Kebiasaan apa yang dilakukan sebelum berobat…………….
1)Beli obat bebas
2)Jamu
3)Tidak ada
d.Sumber pendanaan kesehatan keluarga………….
1)Askes/BPJS
2)Dana Sehat
3)JPS/Askin/Jamkesmas
4)Umum
e.Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
1)Batuk Pilek
2)Asma
3)TBC
4)Typoid
5)Reumatik
6)Hipertensi
7)Lain - lain
II. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Kehamilan
1)Nama anggota keluarga yang hamil : ..........
2)Kehamilan ke :
a. I b. II c. III d. IV e. > IV
3)Umur kehamilan : .............. bulan
4)Apakah ibu hamil sudah memeriksakan kehamilannya?
a. Ya b. Tidak
5)Bila ya, diperiksa di mana :
a. Posyandu d. Dokter / Bidan praktek
b. Puskesmas e. Dukun / Paraji
c. Rumah Bersalin / RS
Bila tidak sebutkan alasannya : ...............
6)Apakah ibu hamil sudah diimunisasi TT?
a. Ya b. Tidak
7)Bila ya, diimunisasi di mana?
a. Posyandu d. Dokter / Bidan Praktek
b. Puskesmas e. Dukun / Paraji
c. Rumah Bersalin / RS
8)Apakah imunisasi toksoid ibu lengkap (2 kali)
a. Lengkap
b. Tidak Lengkap
9)Apa penyakit yang diderita ibu hamil
a. Hipotensi
b. Anemia
c. Bengkak
d. Mual muntah
e. Varises
f. Dll
b.Persalinan ( umur bayi maksimal 11 bulan )
1)Nama ibu yang bersalin :
2)Tanggal persalinan :
3)Nama bayi ( sesuai urutan keluarga :
4)Jenis kelamin :
5)Yang menolong persalinan :
a. Dukun bayi tidak terlatih
b. Bidan
c. Dukun bayi terlatih
d. Paramedis / tenaga kesehatan

Winnellia-keperawatan komunitas
 e. Dukun bayi yang sedang dilatih
f. Dokter
c.Imunisasi yang sudah diberikan kepada bayi (umur maksimal 12 bulan)
No Jenis Imunisasi Ya Tidak
1 BCG
2 DPT-HB I
3 DPT-HB II
4 DPT-HB III
5 POLIO I
6 POLIO II
7 POLIO III
8 POLIO IV
9 CAMPAK
10 HB 0-10 hari
11 Pentavalen(DPT,BCG,CAMPAK,POLIO,HB
HIB)
12. Vaksin Combo (DPT,HB,POLIO)
d.Keluarga Berencana
1)Berapakah jumlah akseptor dalam keluarga : ............ orang
2)Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
a. Kondom e. MOP
b. Suntikan f. IUD
c. Susuk g. Pil
d. MOW h. Lain-lain
3)Berapa lama menggunakan alat kontrasepsi : ............. bulan
4)Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/ alat kontrasepsi tersebut?
a. Posyandu d. Dokter
b. Puskesmas e. Bidan praktek
c. Rumah bersalin / RS f. Polindes
5)Apakah keluarga pasangan usia subur
a. ya
b. Tidak
6)Apakah pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
a. Ya
b. Tidak
7)Jenis kontrasepsi yang digunakan
a. IUD
b. Suntik
c. Pil
d. Susuk
e. Tubektomi
f. Kalender
e.Gizi balita ( 0-4 tahun )
1)Jumlah balita yang ada dalam keluarga : .............. anak
2)Jumlah balita yang mempunyai KMS : .............. anak
3)Jumlah balita yang ditimbang bulan ini : .............. anak
4)Jumlah ibu menyusui
a. Kurang dari 1 bulan :…………………………bayi
b. 1 – 6 bulan :……………………………bayi
c. 7 - 12 bulan :…………………………….bayi
d. Lebih dari 12 bulan :……………………………….bayi
5)Jumlah balita
a. Tergolong balita :…………………….anak
b. Tidak tergolong balita :……………………..anak
6)Kebiasaan ke Posyandu
a. Ke posyandu
b. Tidak ke posyandu
7)balita yang mendapat imunisasi
a. lengkap
b. Tidak lengkap
c. Belum lengkap

Winnellia-keperawatan komunitas
 8)kepemilikan KMS/Buku KIA
a. Ya
b. Tidak
9)Hasil penimbangan balita
a. Hijau
b. Diatas hijau kuning
c. Dibawah titik -titik
d. Dibawah garis merah
f. Kesehatan lingkungan
I.Kebiasaan mengambil air minum
1) Dimanakah anggota keluarga mengambil air minum
a.Mata air sungai c. Sumur umum
b.Sumur keluarga d. PAM
2)Apakah air dimasak sebelum diminum
a. Ya b. Tidak c. Kadang-kadang
3)Sumber air bersih
a. PAM
b. Sumur
c. Air Mineral
4)System pengelolahan air minum
a. Dimasak
b. Tidak masak
5)Sumber air untuk mandi dan mencuci
a.PAM
b.Sumur
c.Air Sungai atau jublang
6) Jarak sumber air dengan septic tank
a.Kurang dari 10 meter
b.Lebih dari 10 meter
7)Tempat Penampungan air sementara
a.Bak
b.Ember
c.Gentong/tempayan
d.Lain - lain
8) Kondisi tempat penampungan air
a.Tertutup
b.Terbuka
9)Kondisi air
a.Berwarna
b.Berbau
c.Berasa
d.Tidak berasa
II. Lingkungan
A.Perumahan ( lingkungan fisik )
1)Apakah tinggi langit-langit dari lantai minimal 2,4 m
a. Ya b. Tidak
2)Apakah terdapat jendela rumah
a.Ada, dibuka
b.Ada, ditutup
c.Tidak ada
3)Apakah Bagaimana Tipe Rumah
a.Permanen
b.SemiPermanen
c.Tidak Permanen
4)Bagaimana dengan Kepemilikan rumah
a. Milik Sendiri
b. Numpang
c. Sewa
5) Jenis lantai terbuat dari apa…..
a. Tanah
b. Papan
c. Semen

Winnellia-keperawatan komunitas
 6) Bagaimana dengan ventilasi rumah
a. Ada
b. Tidak ada
7) Bagaimana dengan system pencahayaan rumah
a.Terang
b. Remang - remang
c. Gelap
8) Jarak rumah dengan tetangga….
a. bersatu
b. Dekat
c. Terpisah
9)Halaman di sekitar rumah
a. Ada
b. Tidak ada
10)Pemanfaatan perkarangan rumah
a. Kebun
b. Kolam
c. Kandang
d. Tidak dimanfaatkan
B. Jamban
1)Bagaimana kondisi fasilitas MCK
a.Baik b. Buruk
2)Apakah keluarga memiliki MCK
a.Ya b. Tidak
3)Berapakahh keluarga yang memiliki MCK
a.1 buah b > 1 buah
4)Bagaimana jenis MCK
a.Di dalam rumah b. Di luar rumah
5)Berapa jarak sumber air dengan MCK
a.> 10 meter b. < 10 meter
6)Bagaimana sistem pembuangan air kotor
a.SPAL sistem peresapan tertutup
b.Sistem peresapan terbuka
c.Dibuang di selokan/sungai/kolam
d.Dibuang sembarangan tanpa saluran
7)Kebiasaan Keluarga buang air besar
a. Kurang dari 5 meter
b. Lebih dari 5 meter
8)Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung
b. Plengsengan
c. Leher angsa
d. Duduk/jongkok
9)Dimanakah anggota keluarga buang air besar
e. a.Angsatrin c. Kolam/sungai/laut
f. b.Jumbleng/jemplung d. Sembarang tempat
C.Pembuangan sampah
1)Bagaimana cara pengelolaan sampah
a.Dibakar
b.Ditimbun
c.Dibuang ke sungai
d.Didaur ulang
e.Diangkut dinas kebersihan
f.Lain-lain
2) System pembuangan sampah
a. Tempat pembuangan umum
b. Sungai
c. Timbun
d. Dibakar
e. Sembarangan Tempat
3)Tempat penampungan sampah sementara
a. Ada

Winnellia-keperawatan komunitas
 b. Tidak ada/sembarangan
D.Sumber pencemaran
1)Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah
a.Ada b. Tidak
2)Apakah jenis pencemaran ( polusi )
a.Limbah rumah tangga b. Limbah industri
3)Apakah jenis zat pencemar
a.Kimia b. Non kimia
4)Berapa jarak dari rumah ke sumber polusi
a.< 10 m b. > 10 m
5)Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut
a.Ya b. Tidak
6)Apakah keluarga mempunyai kandang ternak
a.Ya b. Tidak
7)System pembuangan air limbah
a. Resapan
b. Selokan
c. Sembarangan Tempat
E. Hewan Ternak
1)Kepemilikan hewan ternak
a. Ada
b. Tidak Ada
2)Letak Kandang
a. Dalam Rumah
b. Luar Rumah
3)Kondisi kandang
a.Terawat
b.Tidak terawa
F. Kegiatan Remaja
1)Keagamaan…………………….remaja
2)Karang taruna……………….remaja
3)Olahraga………………………..remaja
4)Lain - lain……………………..remaja
5)Apa yang dilakukan remaja saat penggunaan waktu luang
a.musik
b.olahraga
c.rekreasi
d.keagamaan
6)Kebiasaan remaja
a.merokok
b.alkohol
c.Tidak ada
d.Lain - lain

Winnellia-keperawatan komunitas
 REKAPITULASI/TABEL TABULASI DATA
Distrbusi penduduk berdasarkan kelompok umur
No Jumlah %
1 L
2 P

Distrbusi penduduk menurut tingkat pendidikan

No Tingkat pendidikan L P Jumlah %
1 Belum sekolah
2 Tidak sekolah
3 TK
4 SD
5 SMP
6 SMA
7 Perguruan tinggi
Jumlah
Distribusi penduduk menurut mata pencaharian
No Mata pemcaharian L P Jumlah %
1 PNS
2 Tidak bekesja
3 Pensiunan
4 Swasta
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan kelompok agama
No Agama yang dianut Frekuensi %
1 Islam
2 Kristen
3 Hindu
4 Budha
5 Konghucu
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Tipe Perumahan
No Tipe Rumah Frekuensi %
1 Permanen
2 SemiPermanen
3 Tidak Permanen
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kepemilikan rumah
No Kepemilikan Frekuensi %
1 Milik Sendiri
2 Numpang
3 Sewa
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Jenis lantai
No Lantai Frekuensi %
1 Tanah
2 Papan
3 Semen
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan ventilasi rumah
No Jendela Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan system pencahayaan rumah
No Pencahayaan Frekuensi %
1 Terang
2 Remang - remang
3 Gelap

Winnellia-keperawatan komunitas
 Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan jarak rumah dengan tetangga
No Jendela Frekuensi %
1 bersatu
2 Dekat
3 Terpisah
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Halaman di sekitar rumah
No Halaman rumah Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan pemanfaatan perkarangan rumah
No Pemanfaatan Perkarangan Frekuensi %
rumah
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan sumber air bersih
No Sumber Air Bersih Frekuensi %
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan system pengelolahan air minum
No Pengelolahan Frekuensi %
1 Dimasak
2 Tidak masak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Sumber air untuk mandi dan mencuci
No Sumber Air Frekuensi %
1 PAM
2 Sumur
3 Air Sungai atau jublang
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Jarak sumber air dengan septic tank
No Jarak Frekuensi %
1 Kurang dari 10 meter
2 Lebih dari 10 meter
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Tempat Penampungan air sementara
No Penampungan Frekuensi %
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain - lain
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kondisi tempat penampungan air
No Kondisi Tempat Frekuensi %
1 Tertutup
2 Terbuka
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kondisi air
No Kondisi air Frekuensi %
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa

Winnellia-keperawatan komunitas
 4 Tidak berasa
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan system pembuangan sampah
No Sistem pembuangan Frekuensi %
1 Tempat pembuangan
umum
2 sungai
3 Timbun
4 Dibakar
5 Sembarangan Tempat
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Tempat penampungan sampah sementara
No Penampungan Sementara Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak ada/sembarangan
Jumlah

Distrbusi penduduk berdasarkan Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah

No Jarak dengan rumah Frekuensi %
1 Kurang dari 5 meter
2 Lebih dari 5 meter
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kebiasaan Keluarga buang air besar
No Sistem Pembuangan Frekuensi %
1 WC
2 Sungai
3 Sembarangan tempat
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Jenis jamban yang digunakan
No Jenis Jamban Frekuensi %
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher angsa
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan system pembuangan air limbah
No Tempat Pembuangan Frekuensi %
1 Resapan
2 Selokan
3 Sembarangan Tempat
Jumlah

Distrbusi penduduk berdasarkan Kepemilikan hewan ternak

No Hewan Pemeliharaan Frekuensi %
1 Ada
2 Tidak Ada
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Letak Kandang
No Letak Kandang Frekuensi %
1 Dalam Rumah
2 Luar Rumah
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kondisi kandang
No Kondisi kandang Frekuensi %
1 Terawat
2 Tidak terawat
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Sarana kesehatan yang paling dekat

Winnellia-keperawatan komunitas
 No Sarana Kesehatan Frekuensi %
1 Puskesmas
2 Praktek Swasta
3 Balai Pengobatan
4 Lain - lain
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Tempat berobat keluarga
No Tempat berobat Frekuensi %
1 Puskemas
2 Rumah sakit
3 Dokter Praktik Swasta
4 Bidan/Perawat
5 Balai Pengobatan/
Poliklinik

Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Kebiasaan sebelum berobat
No Kebiasaan sebelum Frekuensi %
berobat
1 Beli obat bebas
2 Jamu
3 Tidak ada
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan sumber pendanaan kesehatan keluarga
No Pendanaan Kesehatan Frekuensi %
1 Askes
2 Dana Sehat
3 JPS/Askin/Jamkesmas
4 Umum
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
terakhir
No Jenis Penyakit Frekuensi %
1 Batuk Pilek
2 Asma
3 TBC
4 Typoid
5 Reumatik
6 Hipertensi
7 Lin - lain
8 Tidak ada
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Jumlah pasangan usia subur
No PUS Frekuensi %
1 ya
2 Tidak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan pasangan usia subur yang menjadi akseptor KB
No Akseptor KB Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan jenis kontrasepsi yang digunakan
No Jenis Kontrasepsi Frekuensi %
1 IUD
2 Suntik
3 Pil
4 Susuk

Winnellia-keperawatan komunitas
 5 Tubektomi
6 Kalender
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Jumlah Ibu Hamil
No Jumlah Bumil Frekuensi %
1 ya
2 Tidak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan Usia Kehamilan
No Usia Kehamilan Frekuensi %
1 Trimester I
2 Trimester II
3 Trimester III
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan frekuensi kehamilan
No Kehamilan keberapa Frekuensi %
1 1
2 2
3 3
4 Lebih dari 3
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan usia ibu hamil
No Usia bumil Frekuensi %
1 25 - 35
2 Lebih dari 35
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan frekuensi pemeriksaan kehamilan
No PemeriksaanKehamilan Frekuensi %
1 2 kali
2 4 kali
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan tempat periksa kehamilan
No Tempat Periksa Frekuensi %
1 Puskesmas
2 Bidan praktek
3 Posyandu
4 lainnya
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan ibu dengan imunisasi toksoid
No Imunisasi TT Frekuensi %
1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan penyakit yang diderita ibu hamil
No Penyakit Frekuensi %
1 Hipotensi
2 Anemia
3 Bengkak
4 Mual muntah
5 Varises
6 dll
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan jumlah ibu menyusui
No Jumlah ibu menyusui Frekuensi %
1 ya
2 tidak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan lama ibu menyusui
No waktu Frekuensi %

Winnellia-keperawatan komunitas
 1 Kurang dari 1 bulan
2 1 – 6 bulan
3 7 - 12 bulan
4 Lebih dari 12 bulan
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan jumlah balita
No Balita Frekuensi %
1 Tergolong balita
2 Tidak tergolong balita
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan kebiasaan ke Posyandu
No Kebiasaan Frekuensi %
1 Ke posyandu
2 Tidak ke posyandu
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan balita yang mendapat imunisasi
No imunisasi Frekuensi %
1 lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum lengkap
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan kepemilikan KMS
No KMS Frekuensi %
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan hasil penimbangan balita
No Hasil KMS Frekuensi %
1 Hijau
2 Diatas hijau kuning
3 Dibawah titik -titik
4 Dibawah garis merah
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan kegiatan remaja
No kegiatan Frekuensi %
1 keagamaan
2 Karang taruna
3 olahraga
4 Lain - lain
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan penggunaan waktu luang
No jenis Frekuensi %
1 musik
2 olahraga
3 rekreasi
4 keagamaan
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan kebiasaan remaja
No jenis Frekuensi %
1 merokok
2 alkohol
3 Tidak ada
4 Lain - lain
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan keluhan lansia
No keluhan Frekuensi %
1 ya
2 tidak
Jumlah

Winnellia-keperawatan komunitas
 Distrbusi penduduk berdasarkan penyakit yang diderita lansia
No jenis Frekuensi %
1 Asma
2 TBC
3 Hipertensi
4 DM
5 Rematik
6 Katarak
7 Dan lain - lain
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan penangan penyakit lansia
No penanganan Frekuensi %
1 Sarana kesehatan
2 Non medis
3 Diobati sendiri
Jumlah
Distrbusi penduduk berdasarkan waktu senggang pada lansia
No keluhan Frekuensi %
1 berkebun
2 rekreasi
3 senam
4 Dan lain - lain
Jumlah

ANALISA DATA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

program pemerintah
Kemungkinan untuk

Kemungkinan untuk
Sesuai dengan peran
perawat komunitas

Minat masyarakat
Besarnya resiko

Sesuai dengan
Jumlah yang

pendidikan
kesehatan

Sumber daya
beresiko

Diagnosa Jumlah
diatasi

No keperawatan
komunitas

T W D P O

2
3
4
T : Tempat
W : Waktu
D : Dana
P : Peralatan
O : Orang
FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA TUJUAN STRATEGI RENCANA HARI/TGL TEMPAT EVALUASI

Winnellia-keperawatan komunitas
 KEGIATAN KRITERIA STANDAR

FORMAT IMLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

NO DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

Winnellia-keperawatan komunitas