LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
1. Identitas Klien
Nama : Ny. K Nama Suami : Tn. “d”
Umur : 30 th Umur : 35 th
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang Alamat : Semarang
Penghasilan :    - Penghasilan :       -
Alamat Kantor :    - Alamat Kantor :        -

No. Register  :  0099486566

1. Riwayat Menstruasi
Klien mengatakan menarche 12 tahun, syclus menstruasi 28 hari/bulan,
lama 6 hari/bulan, warna merah khas darah, bau anyir, Dysmenorhoe
iya sesudah menstruasi, fluor albus (-), HPHT 17 Februari 2016, TP 21
November 2016.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan dia merasa lelah yang berlebihan dan tidak bisa tidur,
tidak nafsu makan. Ibu juga merasa sagat merasa sedih, tidak ingin
melihat apalagi mendekati bayinya karena lahir bayi perempuan.
3. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
No. Tgl/bln/th Usia Tempat Jenis Penolong Peny. Anak Nifa Usia
Persalinan Kehamilan persalinan Persalinan kehamilan JK BB PB s anak

4. Riwayat Kehamilan Ini

Klien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan yang pertama dengan
usia kehamilan 40 minggu. Gerakan anak terasa pada umur kehamilan
20 minggu, klien kontrol (kehamilan di BPM selama 4 kali),
immunisasi TT 2 (dua) kali.

5. Riwayat Persalinan
Ibu mengatakan telah melahirkan pada usia kehamilan 9 bulan dengan
cara normal, perempuan, BB: 3000 gram, PB: 48 cm, plasenta lahir
 normal spontan ditolong oleh bidan di BPS pada tanggal 21 November
2016 jam 20.00 WIB.
6. Riwayat KB
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun dan ibu belum
mempunyai rencana mau menggunakan KB apa setelah melahirkan.
7. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit dengan gejala batuk
lama yang tidak sembuh-sembuh (TBC) sering makan sering minum
sering kencing (DM), cepat lelah jika beraktivitas, sesak nafas, jantung
berdebar,tekanan darah tinggi, tidak pernah keputihan yang gatal dan
berbau, sering pusing, muka pucat, tidak pernah kencing disertai nanah
dan gatal disertai nanah, perdarahan yang sulit berhenti (hemofilli).
8. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit dengan gejala batuk
lama yang tidak sembuh-sembuh (TBC), tidak sedang menderita DM,
tidak sedang nyeri dada,, demam, mual muntah, nyeri ulu hati, mata
kuning, tidak pernah kencing disertai nanah dan gatal disertai nanah,
perdarahan yang sulit berhenti atau disebut penyakit hemofilli dan ibu
tidak sedang menjalani pengobatan penyakit apapun.
9. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga ibu dan suami tinggal serumah dan tidak ada yang
menderita penyakit menahun, menular, maupun menurun seperti stroke,
jantung, tekanan darah tinggi, TBC, asthma, kencing manis, dan  tidak
ada riwayat penyakit keturunan.
10. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Selama hamil : makan 3x sehari dengan menu nasi,
sayur, lauk (tahu,tempe,telor,daging) 1
porsi habis. Minum 6-7 gelas / hari.
Sebelum persalinan  : ibu makan 3 sendok nasi dan
lauk.Minum 1 gelas air putih.
Setelah melahirkan     : ibu belum makan.Minum 1 gelas teh
hangat.
Masalah           : ibu tidak nafsu makan
a. Pola Eliminasi
Selama hamil               : BAK 4-5x / hari. BAB 1x / hari tidak ada
keluhan.
Sebelum melahirkan : BAK terakhir jam 10.00 wib. BAB belum.
Masalah                       : Tidak ada
b. Pola Istirahat dan Tidur
Selama hamil               :  tidur siang 1 jam. Tidur  malam 7-8 jam,
tidak ada gangguan.
Setelah melahirkan      : ibu tidak bisa istirahat karena merasa
gelisah dan sedih
Masalah                        : gangguan istirahat (gangguan rasa nyaman
nyeri)
 c. Pola Aktivitas
Selama hamil               :  ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah
sendiri. Jalan-jalan pagi dengan suami. Ikut senam hamil tiap akhir
minggu.
Setelah melahirkan      :   ibu tidur dengan posisi lithotomy
Masalah                       : tidak ada
d. Pola Seksualitas
Selama hamil     :  TM I  4x
TM II dan III  1 minggu sekali.
Sebelum MKB     : tidak melakukan hubungan seksual.
Masalah            : tidak ada
e. Personal Hygiene
Selama hamil     : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari,
ganti pakaian 2x               sehari.
Perawatan payudara bersamaan dengan
mandi.
Sebelum partus :  ibu hanya cuci muka, ganti pakaian dan
pakaian dalam.
Masalah            : tidak ada
11. Latar Belakang Sosial dan Budaya
Keluarga masih ada adat jawa seperti sepasaran, 3 bulanan, dan 7
bulanan ibu tidak minum jamu tradisional dan tidak ada kebiasaan
pantang terhadap makanan  (daging ayam, telur, ikan laut)
12. Keadaan Psikologis
Ibu beserta keluarga berharap anaknya laki-laki dan lahir dengan sehat,
selamat, dengan kelahiran normal tanpa komplikasi.
13. Keadaan Spiritual
Ibu dan keluarga menganut agama Islam dan taat pada ajarannya, selama
hamil selalu berdoa semoga persalinannya lancar, ibu dan anak selamat.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum       : Baik
Kesadaran               : Composmentis
TB                         :155 cm
BB sebelum hamil    : 50 kg
BB saat hamil          : 57,5 kg    
TD                         : 110/90 mmH
N                           : 78x/mnt
S                           : 36.50C
RR                         : 22x/mnt
2. Ukuran panggul Luar       :
  Distansia spinarum     : 25 cm.
 Distansia cristarum     : 28 cm
 Boudeloque                 : 20 cm.
 Lingkar panggul           : 88 cm.
3. Pemeriksaan Fisik             :       
a. Rambut: Keriting, panjang, tidak rontok, hitam, tidak berketombe
b. Muka: Chloasma Gravidarum (+), Conjunctiva Merah muda, tidak
anemis,        sclera putih (+)
c. Mulut
Gigi        :        Tidak Caries, tidak berlubang
Stomatitis         :        (-)
Bibir Kering       :        (-)
Lidah Pucat       :        (-)
d. Leher
Pembesaran Vena Jugularis       :        (-)
Pembesaran Kelenjar Thiroid    :        (-)     
Pembesaran Kelenjar Getah Bening     :        (-)
Struma       :        (-)
e. Payudara
Bentuk     :        Simetris +/+
Areola     :        Hyperpigmentasi (+)
Puting susu        :        Menonjol +/+
Keluaran  :        Colustrum +/-
f. Abdomen
Inspeksi: Pemeriksaan perut: Tidak ada luka operasi, bentuk perut
bundar seperti bentuk rahim, terdapat linea nigra dan striae lividae.
Palpasi: Uterus teraba keras,kontraksi uterus baik,TFU setinggi pusat.
Pembesaran       :        (+)
Striae      :        Albicans (+)
Linea       :        Alba (+), Nigra (+)
Luka Perut         :        (-)
g. Genetalia
Ada luka laserasi di perenium grade II, vulva mengeluarkan darah
sedikit-sedikit, jumlah perdarahan 100 cc.
Pada vagina tidak ada kondiloma akuminata dan tidak ada varises
Vulva
 Warrna Chadwick        :        (+)
 Luka parut         :        (-)
 Keluaran  :        Secret Vagina (+)
 Varices    :        (-)
 Oedem    :        (-)
 Kelainan  :        (-)
Anus
  Haemorhoid      :        (-)
h. Extermitas
 Varices    :        (-)
 Oedem    :        (-)

II. INTERPRETASI DATA DASAR DAN DIAGNOSA MASALAH

Tanggal   : 21 November 2016

Jam        : 20.15 WIB

Dx : Persalinan spontan pervaginam, pada P10001, dengan kala IV fase

nifas

1. Masalah 1 Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur

DS : Ibu mengatakan dia merasa lelah yang berlebihan dan tidak bisa tidur

DO: Ibu terlihat pucat, mata sayu

2. Masalah 2 Gangguan Kebutuhan Nutrisi

DS : Ibu mengatakan tidak nafsu makan

DO: Ibu terlihat lemas, letih dan lesu

3. Masalah 3 Gangguan Psikologis

DS : Ibu juga merasa sagat merasa sedih, tidak ingin melihat apalagi

mendekati bayinya karena lahir bayi perempuan.

DO: Ibu terlihat sangat sedih dan murung

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS   MASALAH POTENSIAL

Terjadi gangguan syndrome baby blues pada ibu (ibu tidak mau menemui
anaknya setelah dilahirkan)

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

 Pemenuhan nutrisi ibu dengan bimbingan konseling akan pentingnya
nutrisi dan memberikan makanan dan minuman untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi ibu
  Membantu relakasasi agar ibu bisa istirahat dengan tenang.
 Memberikan bimbingan konseling pada ibu dalam mengatasi masalah
syndrome baby blues yang dialami oleh ibu.
V. INTERVENSI

DX/MASALAH INTERVENSI RASIONAL

Tanggal       : 21
November 2016
Jam   : 08.00 WIB
Dx : Gangguan Kebutuhan 1. Tujuan : Memenuhi
kebutuhan istirahat ibuMembantu ibu untuk
Istirahat dan Tidur
relaksasi
2. KH :
    
Ibu dapat istirahatDengan terpenuhinya
kebutuhan istirahat dan
dengan tenang
tidur ibu dapat tercukupi
Kebutuhan tidur ibu
terpenuhi untuk tidur
malam selama 8 jam, dan
tidur sian selama 2 jam

DX: Kebutuhan 1. Tujuan : KebutuhanNutrisi adalah komponen

Pemenuhan Nutrisi yang terpenting untuk
nutrisi tercukupi
kebutuhan tubuh dalam
2. KH : proses involusi uterus,
pemulihan organ tubuh
Ibu tidak anemis
pasca hamil dan
KU ibu baik pemulihan tenaga ibu.
Dengan nutrisi tinggi
Asi lancar
kalori & protein tenaga
Proses involusi uterusibu bertambah
lancar

Anjurkan nutrisi TKTP. Minuman yang manis

menambah kalori untuk
kekuatan ibu.
Anjurkan minum yang
 DX/MASALAH INTERVENSI RASIONAL
manis.
Berikan informasi
tentang nutrisi ibu
Libatkan keluarga dalam
member dukungan pada
ibu
1. Tujuan : Ibu mampuDengan memberikan
DX: Gangguan Psikologis konseling pada ibu maka
menerima bayinya
secara psikologis ibu
2. KH : dapat menerima
informasi,agar tidak
 ibu tidak lagi merasa
larut dalam sedih dan
sedih dan stress mau menerima bayinya
dengan baik.
 ibu dapat
     Ibu dapat menerima
menyayangi anaknya dan ibu mau
merawatnya
ananknya sebagaimana kasih
 Berikan konseling sayang seorang ibu yang
diberikan pada anaknya
pada ibu tentang rasa
syukur dan betapa
mulianya menjadi
seorang ibu
 Jelaskan pada ibu 
bahwa anak adalah
anugerah yang harus
di syukuri. Berikan
penjelasan pada
ibu,tentang keadaan
yang ada
VI. IMPLEMENTASI

No DX/MASALAH JAM IMPLEMENTASI

DX: Tanggal : 21 Keadaan Umum      : Baik
November 2016
Kesadaran              : Composmentis
No DX/MASALAH
Jam   : 08.00 WIB
Dx : Gangguan Kebutuhan
Istirahat dan Tidur
     DX: Gangguan nutrisi
     DX: Gangguan psikologis
(Baby Blues)
JAM IMPLEMENTASI
TB                        :155 cm
BB sebelum hamil   : 50 kg
BB saat hamil :57,5kg
TD                        : 110/90 mmHg
N                           : 78x/mnt    
S                           : 36.50C
RR                         : 22x/mnt
     Mengkaji kebutuhan klien terhadap
sentuhan fisik selama kontraksi klien
merasa nyaman apabila timbul HIS
tangan petugas menyentuh
punggung-nya.
Menjelaskan pada ibu tentang
kebutuan nutrisi
Mengajarkan ibu untuk
mengkonsumsi makanan tinggi
protein dan serat.
Melibatkan keluarga dalam
memberikan dukungan pada ibu
untuk mengkonsumsi makanan
tinggi [protein dan serat.
Menganjurjan ibu untuk
memenuhi kebutuhan cairan dengan
minum minimal 8 gelas per hari
Menjelaskan pada ibu saat ini
ibu mengalami psikologis yang
ringan yaitu Baby Blues, hal ini
wajar bagi ibu-ibu baru yang belum
punya pengalaman dalam merawat
psikologis yang lebih berat. Hal ini
dapat diatasi dengan komunikasi dan
perencanaan yang telah dibuat.
Melakukan pemantaun tentang
TTV
TD                    : 110/90 mmHg
N                       : 78x/mnt    
S                        : 36.50C
No DX/MASALAH JAM IMPLEMENTASI
RR                     : 22x/mnt

VII. EVALUASI
Tanggal    : 21 november 2016
Jam         : 10.00 WiB
Dx   : Persalinan spontan pervaginam, pada P10001, dengan kala IV fase
nifas
DS  :  
Ibu mulai menerima bayi yang dilahirkannya dan mau menyusui
anaknya.
Ibu terlihat lebih segar dan nafsu makan membaik
DO  :  
TTV
 Tekanan darah      :   120/80 mmHg
 Nadi                    :   80x/menit
 Kontraksi Uterus   :   Baik
 Fundus Uteri         :   Setinggi pusat
 Perdarahan Kala III    :       100cc
 Bayi sudah mau belajar menyusu
 Suhu                    :   37 C
A    :   Masalah teratasi sebagian.
P    :   Lanjutkan intervensi pada post partum:
a. Observasi suhu tiap 1 jam.

b. Berikan bimbingan konseling pada ibu dengan syndrom baby

blues

c. Berikan asupan nutrisi pada ibu (makan dan minum)

d. Observasi tensi, nadi, CU, TFU, kandung kemih dan perdarahan

tiap 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam kedua.

e. Observasi suhu tiap 1 jam.

f. Usahakan agar kandung kemih tetap kosong