1

Laporan Kasus
Profesi Maternitas
Nama Mahasiswa :
Yusanti Syafariah Surti

POST NATAL/
GINEKOLOGI

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………………) (………………………..…...………………………….)
 2

UNIVERSITAS FALETEHAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasisa : Yusanti Syafariah Surti

Tanggal Pengkajian : 19 Mei 2016
NIM : 5021031119
Ruangan / RS /dx Medis : P4A0 post partum spontam a/i presentasi bokong :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. K Initial Suami : Tn. S
2. Usia : 32 Tahun Usia : 33 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Penjual Sate
5. Pendidikan Terakhir : SD
6. Alamat : Way Halim, kec. Tanjung senang Pendidikan Terakhir :SD

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

BB Keadaan
Tahu Tipe Jenis
No Penolong lahi Bayi Ket
n persalinan kelamin
r waktu
Lahir
1 2002 Normal Bidan L 1 kg Prematur
hidup
1,6 Lahir
2 2008 Normal Bidan P
Kg hidup
2,6 Lahir
3 2012 Normal Bidan P
kg hidup
2,2 Lahir
4 2016 Normal Dokter L Presbo
kg hidup

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama :

 3

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : ……………………………………………………
2. Masalah Kehamilan : Klien mengatakan melahirkan pada tanggal 19 Mei
2015 pada pukul 05.03 WIB pada usia kehamilan 9 bulan 4 hari dengan persalinan
spontan atas indikasi presentasi bokong.
Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (lektep/ presbo) / Tindakan (EF/EV) …………………….. SC
a/I ………Tgl/jam : 19 Mei 2016 jam 15.03 WIB
Jenis Kelamin Bayi : L/P, BB/PB : 2200 gram/ 48 cm, A/S : 6/7
Perdarahan : 50 cc
Masalah Dalam Persalinan : -
Riwayat Ginekologi:
1. Masalah Ginekologi:
2. Riwayat KB:
- Riwayat menggunakan KB pil sejak kelahiran anak pertama
- Riwayat menggunakan KB suntik 3 bulan sejak kelahiran anak kedua dan ketiga
- Saat ini menggunakan KB IUD

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : P4A0 Bayi Rawat Gabung : ya / tidak
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
BB/TB : 38 Kg/ 148 cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,8oC
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Distribusi rambut merata, warna rambut hitam, bersih dan tidak
rontok, muka tidak terdapat pigmentasi, tidak terdapat acne, tidak ada edema
Mata : kelopak mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
sklera anikterik, pergerakan bola mata dapat melihat ke kanan dan kiri, atas
bawah kornea jernih
Hidung :-
 4

Mulut : keadaan mulut bersih, tidak terdapat caries gigi, tidak ada stomatitis,
dan tidak ada kesulitan menelan
Telinga : bentuk telinga simetris, bersih, tidak ada lesi/benjolan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis,
Masalah Khusus : ……………………………….......……………………
Dada : Bentuk dada simetris
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, suara gallop (-), murmur (-)
Paru : Bunyi paru vesikuler, tidak terdengar ronchi/wheezing
Payudara : tidak ada pembengkakan mamae, warna mamae kecoklatan tidak
terdapat nyeri saat dipalpasi
Putting susu : puting susu menonjol dan bersih, areola berwarna coklat
kehitaman
Pengeluaran ASI : kolostrum sudah keluar
Masalah Khusus : tidak ada masalah khusus
Abdomen : Warna kulit kecoklatan, terdapat striae, terdapat linea nigra, bising
usus 12x/menit, terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri seperti
diremas-remas, dengan skala nyeri 5
Involusi uterus:
Tinggi Fundus uterus : 1 jari bawah pusat Kontraksi : kuat
Diastaksis Rektus abdominis: 3 jari dan panjang 10 cm terdapat nyeri
pada abdomen bagian bawah
Masalah Khusus : Nyeri akut
Luka SC: (jelaskan kondisi luka REEDA)

Perineum dan Genital

Vagina : labiya mayora dan minora kotor, terdapat darah nipas, keadaan vulva kotor
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E : bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan :
 5

Lokia : rubra Jumlah :

Jenis/warna : rubra dengan warna merah
Konsistensi :
Bau : amis
Hemoroid : tidak terdapat pembesaran hemorhoid, keadaan anus kotor karena
terdapat darah nipas
Masalah khusus : Personal hiegeine : vulva hiegiene
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak
Varises : ya/tidak,
Tanda human : +/-
Masalah khusus : tidak ada
Eliminasi
Urin : warna urin kuning jernih , bau khas Kebiasaan BAK 5-6 kali/hari
BAK saat ini tidak ada keluhan. nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB sebelum masuk RS 1x, warna kuning kecoklatan
konsistensi lembek
BAB saat ini 1 kali setelah melahirkan, warna kuning dan konsistensi lembek
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola istirahat tidur Sebelum masuk RS : Klien mengatakan tidur ±8jam/hari, 1 jam
pada siang hari dan 7 jam pada malam hari. Kebiasaan klien sebelum tidur berdo’a
dan tidak ada keluhan
Pola tidur saat ini Klien mengatakan tidur ±6 jam pada malam hari dan 2 jam pada
siang hari. Kebiasaan klien sebelum dan sesudah tidur membaca doa
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi : Pola aktivitas dan latihan Sebelum masuk RS : Klien mengatakan
bekerja sebagai ibu rumah tangga, jarang melakukan olahraga, waktu luang klien gunakan
untuk menonton tv dan berkumpul bersama keluarganya, tidak ada keluhan aktivitas.
 6

Latihan / senam : Klien mengatakan sejak kelahiran anak pertama sampai

anak keempatnya tidak pernah melakukan senam nifas.
Masalah khusus : tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : 3x sehari, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan juga buah. Nafsu
makan : baik/kurang/tidak ada
Klien mengatakan tidak mengetahui gizi seimbang bagi ibu post partum, klien hanya
makan makanan sebagaimana biasanya tanpa harus memperioritaskan kondisinya
sebagai ibu setelah bersalin.
Asupan cairan : Cukup/kurang
Masalah khusus : tidak ada masalah khusus
Keadaan mental
Keadaan psikologis : Klien mengatakan merasa senang dan antusias
terhadap kelahiran bayi nya, suami dan keluarga juga merasa senang atas
kelahiran anggota keluarga baru, walaupun pada awalnya klien tidak
menginginkan terjadinya kehamilan anak keempat. Klien mengatakan sudah
siap untuk menjadi ibu bagi anak nya yang keempat, dan akan merawat bayi
nya sendiri.
Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang dan antusias terhadap
kelahiran bayinya, klien mengatakan sudah siap untuk menjadi ibu bagi
anaknya yang keempat dan akan merawat bayinya sendiri
Masalah Khusus : tidak ada masalah kusus
Kemampuan menyusui :
klien juga mengatakan tidak tahu tentang cara menyusui bayi yang benar, dan klien

juga mengatakan bayinya tidak aktif dalam menyusu dan lebih banyak tidur

Klien mengatakan menyusui dengan sering walaupun reflek hisap pada bayi
masih lemah.

Obat – obatan

Hasil pemeriksaan penunjang :

Tidak ada pemeriksaan penunjang lainnya

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

 7

Masalah :
 Klien usia 32 tahun P4A0 post partum spontan atas indikasi presentasi
bokong, lahir pada tanggal 19 Mei 2016 jam 05.03 wib dengan usia
kehamilan 9 bulan 4 hari.
 Klien mengatakan 3 jam setelah melahirkan klien merasa nyeri pada perut
bagian bawah, nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas, dengan skala nyeri
5 nyeri bertambah saat beraktifitas dan berkurang saat klien beristirahat. Klien
mengatakan lama nyeri yang dirasakan ±1 menit dengan waktu yang tidak
menentu.
 Keluhan penyerta : pusing, nyeri pada kemaluan, klien juga mengatakan tidak
tahu tentang cara menyusui bayi yang benar, dan klien juga mengatakan
bayinya tidak aktif dalam menyusu dan lebih banyak tidur
 Klien mengatakan tidak mengetahui gizi seimbang bagi ibu post partum, klien hanya
makan makanan sebagaimana biasanya tanpa harus memperioritaskan kondisinya
sebagai ibu setelah bersalin.

 Pada pemeriksaan fisik

Abdomen : TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat, lebar diastasis rectus
abdominalis 3 jari dan panjang 10 cm. Terdapat nyeri pada abdomen bagian bawah,
nyeri dirasa seperti diremas-remas dengan skala nyeri 5
Genetalia Labia mayora dan minora kotor terdapat darah nifas, keadaan vulva kotor,
keadaan anus kotor karena terdapat darah nifas
 8

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

0 1 2 3
1 DS :
- Klien mengatakan nyeri di bagian perut, nyeri Post partum 3 jam a/i presentasi bokong Nyeri post partum
seperti diremas-remas, nyeri yg dirasakan hilang
timbul, nyeri bertambah jika klien beraktifitas dan
Involusi
nyeri berkurang jika klien beristirahat. Klien
mengatakan lama nyeri yang dirasakan ±1 menit
dengan waktu yang tidak menentu Peregangan dan menekan saraf
- Klien juga mengatakan pusing dan nyeri pada
kemaluan
DO : Keluhan Nyeri
- P4A0 post partum 3 jam spontan atas
Nyeri akut
indikasi presentasi bokong, Terdapat nyeri
pada abdomen bagian bawah, dengan skala nyeri
5.
- TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus kuat,
lebar diastasis rectus abdominalis 3 jari dan
panjang 10 cm
 9

2 DS : Post partum Menyusui tidak

- Klien mengatakan bayinya tidak aktif efektif
dalam menyusu dan lebih banyak tidur Respon psikologis
- Klien mengatakan menyusui dengan sering
walaupun reflek hisap pada bayi masih lemah.
Kurang pengetahuan perawatan diri dan bayi
- Klien mengatakan tidak tahu tentang cara menyusui
bayi yang benar
Ketidakefektifan bayi dalam menyusu
DO :
- Bayi tampak tidak aktif dalam menyusu dan Bayi lebih banyak tidur
lebih banyak tidur
- Reflek hisap bayi masih lemah Refleks hisap bayi lemah
- BB bayi 2200 gram
Menyusui tidak efektif
3 DS : Post partum Defisit pengetahuan
- Klien mengatakan tidak tahu gizi seimbang
bagi ibu post partum Aspek psikologis
- klien juga mengatakan tidak tahu tentang cara
menyusui bayi yang benar
DO : Kurang informasi tentang perawatan diri dan bayi
- Klien hanya makan makanan sebagaimana
biasanya tanpa memprioritaskan kondisinya Kurang pengetahuan
sebagai ibu setelah bersalin
- Labia mayora dan minora kotor terdapat
darah nipas, vulva kotor
- Anus kotor karena terdapat darah nipas
 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KEPERAWATAN
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
2. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
3. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang perawatan diri dan bayi

PRIORITAS MASALAH
1.
 11

RENCANA KEPERAWATAN

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Aktivitas
1 2 3 4 5
Nyeri melahirkan Setelah dilakukan Manajemen nyeri Observasi :
berhubungan dengan intervensi keperawatan - Identifikasi lokasi,
pengeluaran janin ditandai selama 3x24 jam tingkat karakteristik, durasi,
dengan : nyeri menurun dengan frekuensi dan intensitas
DS : kriteria hasil : nyeri
- Klien mengatakan nyeri di - Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
bagian perut, nyeri seperti menurun - Identifikasi respon nyeri
diremas-remas, nyeri yg - Perineum terasa non verbal
dirasakan hilang timbul, tertekan menurun - Identifikasi faktor yang
nyeri bertambah jika klien - Uterus teraba memperberat dan memperingan
beraktifitas dan nyeri membulat menurun nyeri
berkurang jika klien Terapeutik :
beristirahat. Klien - Berikan teknik
mengatakan lama nyeri nonfarmakologi untuk
yang dirasakan ±1 menit mengurangi rasa nyeri
dengan waktu yang tidak - Kontrol lingkungan yang
menentu memperberat rasa nyeri
- Klien juga mengatakan - Fasilitasi istirahat dan
pusing dan nyeri pada tidur
kemaluan Edukasi :
DO : - Jelaskan penyebab, periode
- P4A0 post partum 3 dan pemicu nyeri
 12

jam spontan atas - Jelaskan strategi nyeri

indikasi presentasi - Anjurkan memonitor nyeri
bokong, Terdapat nyeri secara mandiri
pada abdomen bagian - Ajarkan teknik
bawah, dengan skala nyeri nonfarmakologis untuk
5. mengurangi rasa nyeri
- TFU 1 jari dibawah pusat, Kolaborasi :
kontraksi uterus kuat, - Kolaborasi pemberian
lebar diastasis rectus analgetik, jika perlu
abdominalis 3 jari dan
panjang 10 cm

2 Menyusui tidak efektif Setelah dilakukan Edukasi Menyusui Observasi :

berhubungan dengan intervensi keperawatan - Edukasi kesiapan dan
ketidakefektifan reflek selama 3x24 jam status kemampuan menerima informasi
menghisap bayi ditandai menyusui membaik dengan - Identifikasi tujuan dan
dengan : kriteria hasil : keinginan menyusui
DS : - Perlekatan bayi pada Terapeutik :
- Klien mengatakan payudara ibu - Sediakan materi dan media
bayinya tidak aktif meningkat pendidikan kesehatan
dalam menyusu dan - Kemampuan ibu - Jadwalkan pendidikan
lebih banyak tidur
- Klien mengatakan memposisikan bayi kesehatan sesuai kesepakatan
dengan benar - Berikan kesempatan untuk
menyusui dengan sering meningkat bertanya
walaupun reflek hisap - Berat badan bayi Edukasi :
pada bayi masih lemah. meningkat - Berikan konseling menyusui
- Isapab bayi - Jelaskan manfaat menyusui
- Klien mengatakan tidak
meningkat bagi ibu dan bayi
 13

tahu tentang cara - Ajarkan 4 posisi menyusui

menyusui bayi yang benar dan perlekatan dengan benar
- Ajarkan perawatan payudara
DO :
antepartum dengan
- Bayi tampak tidak
mengkompres dengan kapas
aktif dalam menyusu
yang telah diberikan minyak
dan lebih banyak
kelapa
tidur
- Ajarkan perawatan payudara
- Reflek hisap bayi
post partum
masih lemah
- BB bayi 2200 gram
3 Defisit pengetahuan Setelah dilakukan Edukasi pengetahuan Observasi :
berhubungan dengan kurang intervensi keperawatan - Identifikasi kesiapan dan
terpapar informasi tentang selama 2x24 jam maka kemampuan menerima informasi
perawatan diri dan bayi diharapkan tingkat Terapeutik :
ditandai dengan : pengetahuan meningkat - Sediakan materi dan media
DS : dengan kriteria hasil : pendidikan kesehatan
- Klien mengatakan - Perilaku sesuai - Jadwalkan pendidikan
tidak tahu gizi anjuran meningkat kesehatan sesuai kesepakatan
seimbang bagi ibu - Verbalisasi minat - Berikan kesempatan utnuk
post partum
- klien juga mengatakan dalam belajar bertanya
meningkat Edukasi :
tidak tahu tentang cara
- Perilaku sesuai - Jelaskan faktor resiko yang
menyusui bayi yang benar
pengetahuan dapat mempengaruhi kesehatan
DO :
meningkat - Ajarkan perilaku hidup
- Klien hanya makan
- Persepsi yang keliru bersih dan sehat
makanan sebagaimana
terhadap masalah
biasanya tanpa
menurun
memprioritaskan
 14

kondisinya sebagai - Perilaku membaik

ibu setelah bersalin
- Labia mayora dan
minora kotor terdapat
darah nipas, vulva
kotor
- Anus kotor karena
terdapat darah nipas
15
 16

TABEL IMPLENTASI

Nama Pasien : DiagnosaMedis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Implementasi Paraf

Jam
 17

TABEL EVALUASI

Nama Pasien : Diagnosa Medis:

No RekamMedis : Ruang :

Tanggal Evaluasi Paraf

Jam