Asuhan Keperawatan Profesi

Nama Mahasiswa: Yusanti Syafariah

Surti (5021031119)

Kasus/Diagnosa Medis:
Diabetes Mellitus + Stroke
hemoragic
 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. J L/P *
Diag. Medis : DM + Stroke Hemoragic
Ruang : Anggrek 2
Usia :48 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Lebak Gempol

Penanggung Jawab Klien

Nama :Tn. D L/P*
Usia : 50 tahun
Hubungan dengan Klien : suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 15 februari 2022 Waktu Masuk RS 02.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 16 februari 2022

Kesadaran Compos mentis TD 129/89 mm/Hg Nadi 78 x/menit RR 29 x/menit
Suhu 36.7 derajat Spo2 98%

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi): -

Jenis Operasi :-

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama: kejang dan lemas

2. Deskripsi riwayat sekarang: klien mengatakan lemas, pusing disertai kejang.

3. Alasan Masuk RS:

Keluarga mengatakan dua hari sebelum masuk Rumah Sakit klien merasa pusing dan lemas,
lalu keluarga membawa klien ke puskesmas terdekat namun puskesmas tidak dapat menangani
dan merujuk klien ke rumah sakit. Ketika klien sampai di rumah sakit, klien mengalami kejang
dengan gula darah 640 mg/dL.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien terdiagnosa DM sejak 4 tahun yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit dengan keluhan yang sama atau dengan keluhan lainnya. Pasien hanya
memeriksakan kadar glukosa darahnya ke puskesmas setiap bulan. Pasien senang
mengkonsumsi makanan yang manis dan minuman yang manis seperti teh manis, teh gelas, teh
botol. Klien juga mempunyai riwayat Hipertensi

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama dengan klien yang sedang diderita
saat ini, dan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes
mellitus

6. Genogram
klien merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

Ket : = Ayah klien = Saudara klien

= Ibu klien = Klien

= anak klien = suami klien

7. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini:
Klien tidak mengonsumsi obat obatan sebelum sakit

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

Pemeriksaan fisik system endokrin :
a. Keadaan Umum : tampak gelisah
b. Wajah : tampak pucat
c. Mata : konjungtiva ananemis, sclera anikterik, reflek pupil (+)
d. Hidung : pernafasan cuping hidung (-).
e. Mulut : stomatitis (-), central sianosis (-), mukosa kering, lidah kotor.
f. Leher : peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid
(-), kemampuan menelan masih baik.
g. Dada :
1. Inspeksi : bentuk dada pigeon chest, tidak ada bekas luka operasi, chest drain (-),
pergerakan dada simetris, menggunakan pernafasan perut, retraksi dinding dada (-).
2. Palpasi : Pengembangan dada simetris, nyeri (-).
3. Perkusi : perkusi 10 titik paru anterior posterior ICS 2-5 kanan pekak, ICS 6 resonan, ICS
2-6 kiri resonan.
4. Auskultasi : auskultasi 10 titik paru anterior posterior ICS 2-6 kanan dan kiri terdengar
vesikuler, auskultasi basal kanan, basal kiri, tricuspid atau mitral, dan apeks terdengar
suara jantung tambahan S4
h. Ekstermitas atas : clubbing finger (-), tar smoking (-), memar (-), tremor (-), akral hangat, CRT
2 detik, edema (-).
i. Ekstermitas bawah : CRT 2 detik, edema (-), akral hangat.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial : pasien merasa sedih, hubungan dengan masyarakat sekitar baik.

- Pola Interaksi :
Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup baik, dan hubungan
dengan dokter dan perawat baik.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

- Pola Komunikasi:
Pasien komunikatif, ucapan nya jelas dan dapat dipahami
- Spiritual : pasien mengatakan percaya dengan sakitnya sebagai cobaan dari Allah
SWT
- Falsafah hidup : pasien selalu berdo’a
- Konsep Ketuhanan:
Pasien beragama islam.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS

POLA KEBIASAAN pasien makan 3x sehari dan
TERKAIT NUTRISI porsinya selalu habis, apa
saja dimakan, suka
mengonsumsi makanan
manis, minuman manis,
POLA KEBIASAAN Tidak ada masalah
TERKAIT ELIMINASI
BAB DAN BAK
POLA KEBIASAAN di rumah pasien tidur sekitar
TERKAIT ISTIRAHAT 6-8 jam
TIDUR
HYGIENE DIRI Mandi 2x sehari
Keramas 1x sehari
setelah dirawat, pasien
menurun nafsu makanannya.
1 porsi tidak dihabiskan, 3
kali sehari
Tidak ada masalah
Tidur cukup terganggu
karena selalu merasa pusing
dan lemas
Mandi hanya di lap saja

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil

Lab
15 Hemoglobin 11,9 g/dl 11.6-16.1 normal
februari Hematokrit 36% 35-47 normal
2022 Leukosit 10.270/ul 4.400-11.300 normal
Trombosit 425000/ul 150000-450000 Normal
GDS 640 mg/dl Normal < 140 DM
Pre DM 140-200
DM >200

Ureum 49 mg/dl 6-46 meningkat

Kreatinin 1,9 mg/dl meningkat

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

Natrium 133 mmol/l 0,6-1,5 menurun

Kalium 4.11mmol/l 135-148 Normal
Klorida 107 mmol/l 3.50-540 Normal
94-110

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT SCAN

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Haloperidol 3x0,5 mg (tablet)

Phenitoin 3x100 mg (Capsul)

Clobazam 1x 10mg tab

Novorapid 3x10 unit

Lantus 0-0-10 ui,

Ceftriaxone 1x2gr inj.

Ondansentron 2x1amp.

Vit k 3x1amp

Kalnex 3x500mg inj.

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

PROGRAM THERAPI CAIRAN

NaCl 0,9 % 500 / 8 jam (20 tpm)

MONITORING BALANCE CAIRAN

Intake :

- Minum200 ml x3 = 600 cc/ 24 jam

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

- Intravena 500cc/12 jam

Output

- Urin output 100cc / 12 jam

- Keringat + 50cc/24 jam

Balance

- 1600 -250cc/24jam = +1350 cc/24 jam (, lebih banyak intake dari pada output)

PATOFLOW

gaya hidup (suka yang manis manis)

Penurunan fungsi sel Beta

Produksi insulin menurun

DM tipe 2

Reseptor urin tidak berkaitan dengan insulin

Glukosa tidak dapat masuk ke sel

Peningkatan kadar gula darah

Hiperglikemia

Ketidakstabilan kadar glukosa darah

hiperglikemia

metabolisme lemak abnormal disertai penumpukan kolestrol pembuluh darah

penyempitan pembuluh darah di otak

pecahnya pembuluh darah di otak

suplai oksigen ke otak menurun

terganggunya syaraf kranial X (vagus) dan XII ( Hipoglosus) muscle sense

risiko perfusi serebral tidak efektif

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 Ds: gaya hidup makanan manis Ketidakstabilan kadar
- Klien mengeluh glukosa darah
lemas dan pusing Penurunan fungsi sel Beta
Do :
- GDS 640 Produksi insulin menurun

DM tipe 2

Reseptor urin tidak berkaitan

dengan insulin

Glukosa tidak dapat masuk ke

sel

Peningkatan kadar gula darah

Hiperglikemia

Ketidakstabilan kadar

glukosa darah

2 Ds : hiperglikemia hipervolemia
Resiko perfusi
- Klien mengeluh
metabolisme lemak serebral
sesak napas
abnormal disertai
- Klien mengeluh Tidak efektif
kakinya penumpukan kolestrol
membengkak
pembuluh darah
- Do :
penyempitan pembuluh
- .TD : 230/140
mmHg darah di otak

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

- Nadi 101x/menit, pecahnya pembuluh darah

- Respirasi 30x/menit
di otak
- Suhu 36.8 ℃
suplai oksigen ke otak
- SpO2 92%
- Ada bengkak pada menurun
ekstremitas bawah
terganggunya syaraf
- Asites
kranial X (vagus) dan XII (
- Peningkatan vena
jugularis Hipoglosus) muscle sense

risiko perfusi serebral tidak

efektif

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d hiperglikemia

2. Presiko perfusi perifer tidak efektif d.d stroke

Format Asuhan Keperawatan


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien:Ny. J
No Diagnosa Keperawatan
1 Setelah
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah b.d hiperglikemia d.d
Ds:
- Klien mengeluh
lemah
Do :
- GDS 640 mg/dl
Format Asuhan Keperawatan
47 tahun No Medrek:
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI)
dilakukan intervensi Manajemen hiperglikemia
keperawatan selama 3
x 24 jam maka kestabilan kadar
glukosa darah membaik
Dengan kriteria hasil :
- Lelah/ lesu menurun
- Mulut kering menurun
- Kadar glukosa dalam darah
membaik
Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017
Diagnosa Medis: DM + stroke hemoragic
Perencanaan
Intervensi (SIKI) Aktivitas
1. Observasi
 Identifkasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
insulin meningkat (mis. penyakit kambuhan)
 Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan, malaise, pandangan
kabur, sakit kepala)
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor keton urine, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik

3. Edukasi
 Anjurkan olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari
250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton

2 Resiko erfusi seberal tidak
efektif d.d stroke
Format Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017
urine, jika perlu
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan
insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional kesehatan)
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasipemberian kalium, jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen peningkatan Observasi
selama 3x24 jam diharapkan perfusi Tekanan Intrakranial
o Indentifikasi penyebab peningkatan TIK ( edema
serebral meningkat dengan kriteria hasil
: serebral)
- Tingkat kesadaran o Identifikasi tanda gejala peningkatan TIK
meningkat. o monitor status pernapasan
- Sakit kepala menurun. o Monitor intake dan output cairan
- Reflex saraf membaik.
terapeutik
o Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
o Berikan posisi semi fowler
 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/2017

o Hindari maneuver valsava

o Cegah terjadinya kejang
o Hindari pemberian cairan IV hipotonik
o Pertahankan suhu tubuh normal

kolaborasi

o Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan,

jika perlu
o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika
perlu

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2016/201
7

Format Asuhan Keperawatan