UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten
tlp/Fax. 0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Tn. Hilman L/P*

Dx Medis : TB Paru
Usia : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : ISLAM Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Nyatuh, RT 02/RW 03, Keluruhan Suka indah, Kecamatan Ciruas
Kota Serang, Provinsi Banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. Tati L/P*
Usia : 33 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : IRT

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 24 Mei 2022 Waktu Masuk RS 21.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal: 2 Juni 2022

Kesadaran Compos Mentis TD 120/80 mm/Hg Nadi 89 x/menit RR 27 x/menit, Suhu
38,10C

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
(Berisi keluhan saat mahasiswa mengkaji pertama kali atau saat bertemu pasien pertama
kali. Jika terdapat keluhan nyeri maka kembangkan dengan format PQRST
(paliatif/provokatif, quality/quantity, region/radiation, severity scale,timing). Jika
keluhan lainnya, maka tanyakan apa yang memperberat dan memperingan, serta kapan
saja pasien merasakan keluhan tersebut).

Pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai demam.

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

(Berisi tentang awal kejadian pasien merasakan keluhannya hingga memutuskan ke rumah
sakit. Keluhan yang dirasakan dalam waktu< 3 bulan. Selain itu tindakan yang sudah
dilakukan pasien sampai sesaat sebelum ke rumah sakit juga dideskripsikan).
 Pasien datang ke RS diantar oleh istrinya dengan keluhan demam sudah -/+ 10 hari
disertai batuk berdahak, mual ada, muntah tidak ada. Demam dirasakan semakin tinggi.
Pasien sudah pernah dirawat di RS Otika selama 4 hari dengan keluhan yang sama.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

(Berisi tentang riwayat kesehatan masa lalu pasien yang terjadi dalam waktu > 3 bulan.
Selain itu riwayat diet, riwayat pengobatan, serta riwayat aktivitas yang mendukung
kondisi pasien saat ini juga dideskripsikan. Hindari kata-kata “pasien tidak pernah
memiliki penyakit yang sama sebelumnya”. Sebaiknya deskripsikan saja penyakit yang
pasien miliki sebelumnya).

Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pernah mengalami gejala yang sama seperti ini,
namun tidak selama ini. Dan pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan apapun.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

(Berisi tentang riwayat kesehatan keluarga yang terkait dengan penyakit yang
diturunkan, ditularkan, penyakit karena pola diet yang salah dalam keluarga, atau
penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan dan lingkungan. Hindari kata-kata
“keluarga pasien tidak pernah memiliki penyakit yang sama sebelumnya”. Sebaiknya
deskripsikan saja penyakit yang dimiliki keluarga pasien sebelumnya).

Anggota keluarga yang tinggal satu rumah tidak ada yang mempunyai riwayat demam
lama, tidak ada yang didiagnosis TB paru dan tidak ada yang pernah dirawat karena infeksi
paru sebelumnya. Lingkungan tempat tinggal : lantai dari keramik, pencahayaan matahari
cukup, ventilasi kurang.

5. Genogram
(Gambarkan genogram sesuai garis keturunan pasien, dan berikan arsir atau tanda yang
berbeda antara pasien dan anggota keluarga yang sudah meninggal atau anggota keluarga
yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien).
Contoh:

Keterangan:
Pasien, memiliki DM Keluarga dengan DM

Keluarga dengan DM, meninggal Meninggal

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
(Berisi tentang riwayat pengobatan yang pernah atau masih dijalani dahulu atau sebelum
pasien dirawat di rumah sakit. Pengobatan dapat merupakan pengobatan rutin atau
pengobatan yang memengaruhi kondisi pasien saat ini).

Pasien sebelum masuk rumah sakit sempat mengkonsumsi obat-obatan dari dokter untuk
mengurangi keluhan batuknya. Obat-obatan yang diberikan tersebut diantaranya;
Sukralfat, paracetamol, ceftriaxone, ambroxol, lansoprazol.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

(Berisi hasil pemeriksaan fisik menggunakan format pemeriksaan fisik yang ada di akademik.
Hasil pemeriksaan fisik dideskripsikan dengan urutan yang sistematis. Jika penyakit pasien
tidak murni salah satu sistem yang ditargetkan, maka pemeriksaan fisik ditambahkan sesuai
sistem yang ada/ yang bermanifestasi klinik).

Kepala: kepala berbentuk lonjong, tidak ada lesi, tampak kotor, permukaan kepala berwarna
putih dan sedikit lembab.

Mata: mata simtetris, konjungtiva anemis, sclera non ikterik, kornea berwarna coklat, tidak
strabismus, reflek pupil terhadap cahaya baik, gerakan bola mata baik, pandangan tidak
kabur.

Mulut: bibir simteris, nukosa bibir kering, gigi tampak kotor, lidah sedikit pucat, tidak ada
stomatitis, tidak ada tonsillitis dan tidak ada gangguan saat menelan.

Dada/thorax: dada tampak simetris, tidak ada nyeri tekan, terdapat mual namun tidak
muntah.

Punggung dan Tulang belakang: bahu sejajar, bentuk tulang normal, pergerakkan normal,
tidak ada nyeri tekan.

Ekstremitas atas dan bawah: akral hangat

PENGKAJIAN ADL

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: 3x1 Frekuensi: 3x1

Riwayat diet: tidak ada Etiket diet: tidak ada

Keluhan: kurang napsu

Minum Frekuensi: kondisional Frekuensi: kondisional

Jumlah minuman: 2 liter Pembatasan cairan: tidak ada

Jenis minuman: air putih dan susu Keluhan: air putih

 Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 8 jam Jumlah jam istirahat/hr: 8-10 jam

Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

Aktivitas Aktivitas rutin: tidak ada Aktivitas rutin: tidak ada

Keluhan: tidak ada Keluhan: kesulitan mobilisasi

Eliminasi urin Frekuensi: 2-3x Frekuensi: 3-4x

Jumlah : tidak ada Jumlah : tidak ada

Warna : kuning, putih Warna : merah, putih

Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

Eliminasi fekal Frekuensi: 1x1 Frekuensi: 3x9 (selama di RS)

Jumlah : - Jumlah : -

Konsistensi: lunak Konsistensi: keras, padat

Warna : kuning Warna : merah

Keluhan : tidak ada Keluhan : susah keluar

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

(Pemeriksaan psikologis berisi tentang kondisi psikologis lalu dan saat ini yang
mempengaruhi kondisi pasien saat ini).
Pasien mengatakan ia merasa bingung dengan keputusan dokter yang belum
memperbolehkannya untuk pulang ke rumah. Padahal ia rasa gejalanya hanya tinggal demam
saja yang belum dikatakan normal.

(Pemeriksaan lingkungan berisi tentang lingkungan rumah atau pekerjaan pasien yang
mempengaruhi kondisi pasien saat ini).
Pasien mengatakan kemungkinan TB paru yang ia derita berasal dari lingkungan usahanya
ataupun dari keluarganya yang sudah seringkali ia lihat batuk selama lebih dari 3-4 bulan.
Pasien juga mengatakan ventilasi rumahnya jarang dibuka, karena tidak sempat akibat
pekerjaan yang terlalu sibuk.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Interpretasi Hasil
Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lab
24 Mei 2022 Hematologi rutin
- Hemoglobin 12,1 g/dl 13,0 – 17,0 - Menurun
- Hematocrit 37% 40,0 – 52,0 - Menurun
- Leukosit 4.890/uL 4,400 – 11,300 - Normal
- Trombosit 260.000/uL 150,000 – 450,000 - Normal
Hitung jenis leukosit:
- Neutrophil batang
0% 3–5 - Menurun
- Neutrophil segmen
 - Limfosit 68% 50 – 70 - Normal
- Monosit 20% 25 – 40 - Menurun
- Eusinofil 12% 2–8 - Meningkat
- Basofil 0% 2–4 - Menurun
Fungsi ginjal 0% 0–1 - Normal
- Ureun
- Kreatinin 30 g/dL 6,0 – 46,0 - Normal
Karbohidrat 0.9 g/dL 0,6 – 1,5 - Normal
- Glukosa darah
sewaktu
96 g/dL <140 - Normal
- 140 – 196 (Pre DM)
Rapid test antigen 200 (DM)
- SARS-CoV-2 Antigen
Negative
Negative - Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

(Pemeriksaan diagnostik adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mendiagnosis suatu

penyakit. Biasamya pemeriksaan diagnostik berkaitan dengan fungsi suatu organ atau
pemeriksaan khas untuk penyakit tersebut).

Penyakit pernafasan: rontgen dada

TERAPI DI RUMAH SAKIT

(Terapi cairan dan pengobatan yang didapatkan pasien saat di rumah sakit. Dokumentasikan
frekuensi dan dosis).

Contoh dokumentasi yang benar:

IVFD RL 500 cc/8 jam
Furosemid 3 x 40 mg
Cefotaxim 3 x 1 gr

Contoh dokumentasi yang salah:

Furosemid 3 x 1 ampul
Cefotaxim 1 gr
IVFD RL 20 gtt

Ceftriaxone 1x2 gr
O2 3 lpm
IV RL 20 tpm
Inj. Paracetamol 3x5 amp
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Ambroxol 3x1 amp

MONITORING BALANS CAIRAN

(Berisi dokumentasi pemantauan cairan terhadap pasien dalam 24 jam).

Contoh:
Intake : Minum 4 gelas x 200 ml = 800 cc/8 jam
 Intravena = 500 cc/8 jam
Output: Urin output = 450 cc/8 jam
Keringat (diaforesis) = + 100 cc/8 jam (pasien berkeringat banyak saat
diamati) feses = + 200 cc/8 jam (pasien BAB cair 3 kali dalam 8 jam,
Diperkirakan haluaran dari feses 200 cc)
Respirasi = + 100 cc (karena pernafasan pasien cepat)
Balans 1300 – 750 cc/ 8 jam = +550 cc (balans positif, lebih banyak intake dari pada
output)

PATOFLOW

(Menggambarkan proses patofisiologi hingga munculnya diagnosa keperawatan. Diagnosa

sebaiknya diberi kotak. Analisa data berdasarkan hasil analisis data yang didapatkan dalam
pengkajian. Jangan mencantumkan analisa data yang tidak ada dalam kasus. Jika ingin
mnenggunakan referensi dari buku atau website, baca dulu apakah patoflow sesuai kasus
Anda, baru disalin ulang ke lembar asuhan keperawatan).

Invasi bakteri Mycobacterium Tuberculosis

menembus mekanisme pertahanan system pernapasan

berkolonisasi di saluran napas bawah

mengaktifkan respon imun

Pembentukan sputum proses inflamasi Hipotalamus terangsang

Peningkatan secret disaluran Demam sub febris

napas

Bersihan jalan napas tidak Hipertermi

efektif
ANALISA DATA

No Data Penunjang Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1 DS: Invasi bakteri Mycobacterium Tuberculosis Hipertermi

Pasien datang ke RS diantar oleh
istrinya dengan keluhan demam
sudah -/+ 10 hari. Demam menembus mekanisme pertahanan system
dirasakan semakin tinggi. Pasien pernapasan
sudah pernah dirawat di RS Otika
selama 4 hari dengan keluhan yang
sama. berkolonisasi di saluran napas bawah

DO:
mengaktifkan respon imun
a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 89 kali/menit
c. Respirasi : 27 kali/menit
proses inflamasi
d. Akral hangat. Suhu : 38,1 derajat
celcius
hipotalamus terangsang

demam sub febris

hipertermi

2 DS: Invasi bakteri Mycobacterium Tuberculosis Bersihan jalan napas tidak efektif
Pasien datang dengan keluhan
sesak napas disertai demam. Pasien
datang ke RS diantar oleh istrinya menembus mekanisme pertahanan system
dengan keluhan demam sudah -/+ pernapasan
10 hari disertai batuk berdahak,
mual ada, muntah tidak ada.
berkolonisasi di saluran napas bawah
DO:
 Pasien sebelum masuk rumah sakit
sempat mengkonsumsi obat-obatan mengaktifkan respon imun
dari dokter untuk mengurangi
keluhan batuknya. Obat-obatan
yang diberikan tersebut proses inflamasi
diantaranya; Sukralfat,
paracetamol, ceftriaxone,
ambroxol, lansoprazol. pembentukan sputum

peningkatan sekret di saluran napas

bersihan jalan napas tidak efektif

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Buatlah prioritas diagnosa keperawatan yang akan diselesaika. Prioritas mempertimbangkan diagnosa aktual atau potensial,
mengancam jiwa atau tidak, menimbulkan kecacatan atau tidak)
1. Hipertermia b.d Proses penyakit (infeksi) d.d Suhu tubuh diatas nilai normal, kulit terasa hangat.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d Proses infeksi d.d Batuk tidak efektif, sputum berlebih, dyspnea, pola napas berubah.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan (SDKI) (SLKI) (SIKI LABEL)

Hipertermia b.d Setelah melakukan Intervensi utama Observasi

Proses penyakit asuhan keperawatan Manajemen
(infeksi) d.d Suhu selama 2x24 jam, maka hipertermia - Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi)
tubuh diatas nilai diharapkan - Monitor suhu tubuh
normal, kulit terasa termoregulasi membaik - Monitor komplikasi akibat hipertermia
hangat. yang ditandai dengan:
1. Suhu tubuh membaik
2. Suhu kulit membaik
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan tirah baring

Intervensi Observasi
pendukung - Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
Pemberian obat kontraindikasi obat
intravena - Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kedaluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan interaksi obat

Terapeutik
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis,
waktu, rute, dokumentasi)
- Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter IV obat ke
dalam kantung, botol, atau buret, sesuai kebutuhan
- Berikan obat IV dengan kecepatan yang tepat
- Tempelkan label keterangan nama obat dan dosis
pada wadah cairan IV

Edukasi
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan
yang diharapkan, dan efek samping sebelum
 pemberian
- Jelaskan faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat.

Bersihan jalan napas Setelah melakukan Intervensi utama Observasi

tidak efektif b.d asuhan keperawatan Manajemen - Identifikasi kemampuan batuk
Proses infeksi d.d selama 2x24 jam, maka hipertermia - Monitor adanya retensi sputum
Batuk tidak efektif, diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
sputum berlebih, termoregulasi membaik
dyspnea, pola napas yang ditandai dengan: Terapeutik
berubah. 1. Batuk efektif - Atur posisi semi-fowler atau fowler
membaik - Pasang perlak dipangkuan pasien
2. Produksi sputum - Buang sekret pada tempat sputum
menurun
3. Dyspnea menurun Edukasi
4. Pola napas membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4
detik, tahan selama 2 detik, kemudian keluarkan
melalui mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan tarik napas dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu