Asuhan Keperawatan pada Pasien CHF

Disusun Oleh :

ELDA LISTIA

1019031043

PSIK 3A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

2022
Lampiran 2. Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten
tlp/Fax. 0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI

Nama Klien : Nn Amaliah L/P *

Dx Medis :CHF
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ....................................... (Sebutkan)
Agama : islam Status: K/BK/D/J **
Alamat :Ciwaru

Nama :Tn A L/P*

Usia : 30 tahun
Hubungan dengan Klien : suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ......................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN

Waktu Masuk Rumah Sakit

Tanggal 29 Mei 2022 Waktu Masuk RS 05.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 30 Mei 2022

Kesadaran : Compos mentis (GCS 15) TD : 100/60 .mm/Hg Nadi 113 x/menit RR
28x/menit. Suhu 36,8 0C
RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Pasien dengan keluhan sesak nafas, bengkak, kaki dan asites lebih dari 3
hari
P : Sesak Nafas

Q : Rasa sesak seperti tertindih benda berat

T : Tidak menentu

2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh dadanya sesak sesak semakin bertambah
saat beraktifitas disertai dengan perut yang semakin membesar dan kaki bengkak dan terasa
berat. Setelah rasa sesak yang dirasakan memberat akhirnya pasien langsung dibawa ke RS
yaitu ke ruang UGD.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, diabetes
melitus, atau gangguan hepatik.

5. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien telah menjalani pengobatan jantung dan juga rutin control ke RS. Pasien juga rutin
mengnsumsi obat-obatan yang diberikan dokter
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEU OF SISTEM)
ttd : 100/60 n: 113 , r: 28 s: 35,2
konjungtiva anemis, sclera ikterik, eksoftalmus, (+) wajah pucat kuning, bibir pucat, tidak
terdapat peningkatan JVP, ada bunyi jantung tambahan, Perkusi jantung normal pada ICS 2-5
lateral kiri, tidak ada pelebaran jantung
Pengembangan dada simetris, dada berdebar cepat, tidak ada bekas luka OP, auskultasi lobus
paru suara vesikuler, tidak ada edema
Abdomen : asites (+), striae (-), spider navi (-), bruit vaskuler (-), distensi abdomen (-),
distensi kandung kemih (-)
Ekstremitas atas : kulit berwarna kuning, edema (-), CRT <3 detik, akral dingin, ujung jari
tidak pucat, clubing finger (+), splinter hemorsgic pada kuku (-), osler node dane janeway
lesion (-). Ptechie (-)
Nadi perifer : 2 (normal)
Ekstremitas bawah: edema(+), kedalaman 3-5mm 5detiki, akral dingin, ujung jari tidak pucat,
CRT <3 detik

PENGKAJIAN ADL

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: 3X sehari Frekuensi: 2X sehari

Riwayat diet: Etiket diet: -

Menurangi konsumsi
garam Keluhan: nafsu
makan berkurang,
muak, ingin muntah

Minum Frekuensi: 7-8 gelas Frekuensi: 7-8 gelas

Jumlah minuman: Pembatasan cairan:

kurang lebih 1 liter ada batasan cairan

Jenis minuman: Air Keluhan: -

putih
Istirahat Jumlah jam Jumlah jam
istirahat/hr: 5-6 jam istirahat/hr: 8-10 jam

Keluhan : kurang Keluhan :-

istirahat karena dari
pagi-sore berdagang

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin: -

Beres-beres rumah,
berdagang Keluhan: tidak bisa
berjalan karna masih
Keluhan:- sesak dan badan
terasa berat

Eliminasi urin Frekuensi: 4-5 kali Frekuensi: terpasang

sehari kateter
Jumlah :- Jumlah :-

Warna : bening Warna : keruh kuning

pekat
Keluhan :-
Keluhan :-
Eliminasi fekal Frekuensi: 1x sehari Frekuensi: 1x sehari

Jumlah :- Jumlah :-

Konsistensi: padat Konsistensi: padat

Warna : kuning Warna :-

kecoklatan
Keluhan :-
Keluhan :-
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan hubungan dengan masyarakat sekitar terjalin dengan baik. keluarga
psaien selalu mensuport dan menemani pasien. Pasien menerima keadaan saat ini dengan
ikhlas dan yakin bahwa apa yang dialami saat ini adalah pemberian dari Allah SWT
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Nama Interpretasi Hasil

Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Lab
29 Mei 2022 Hemoglobin 12,2 u/l 12-16 Normal

29 Mei 2022 Kalium 3,27 3,5-5,0 Tidak Normal

mmol/L
29 Mei 2022 Leukosit 7500 mcL 4,000-11,000 Normal

29 Mei 2022 Kreatinin 0,9mg/dl 0,6-1,1mg/dL Normal

29 Mei 2022 Natrium 131 mmol/L 136-145 Normal

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Penyakit Jantung : EKG, echocardiografi, Foto Thorax

Gambaran EKG : Abnormal EKG (ST train), poor RV1-V3
Echocardiografi :
EF 25%
LVH (+)
tapse 1,8
MR moderat
TR moderat
1,73 x 2,3cm
Lv thrombus, imbalance elektrolit
TERAPI DI RUMAH SAKIT

Kcl
Lasix 4x ½ amp/iv
Cefatomaxime 1x2
curcuma 1x1
Atovasratin 1x20 mg
dobutamin 5mcg
curcuma 1x1

Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
DS : kelainan katup jantung (MR moderat, Penurunan
 Pasien mengeluh sesak Trmoderat) curah jantung
namun tidak separah saat
pertama kali masuk RS
 pasien mengatakan lelah, terjadi kebocoran katup
lemah, tidak mau makan,
nafsu makannya menurun kebocoran sedang (sesak napas, dada
karna mual dan selalu berdebar)
merasa ingin muntah
 pasien mengatakan kedua
kakinya sudah bengkak Gagal jantung

terlebih dahulu sebelum

masuk RS Respon fisiologi gagal jantung

Meningkatnya frekuensi denyut jantung

DO :
 Edema ekstremitas bawah Peningkatan kebutuhan O2
(+) kedalaman 3-5mm peningkatan konsumsi O2 oleh jantung Intoleransi
 asites (+) lingkar perut aktifitas
83cm
  terdengar suara jantung s3 Asidosis tingkat jaringan
 tekanan darah
100/60 .mm/Hg mmHg, Pengaruh jaringan lanjut

 frekuensi nadi 113 x/menit

iregular, Iskemi miokard

 frekuensi nafas 28 x/menit

Afterload meningkat
 suhu 35,20C.
↙ ↘
 konjungtiva anemis, Penurunan intoleransi
Curah jantung aktivitas
pytergium (+), sclera
ikterik, eksoftalmus (+)
 dada berdebar, suara
jantung tambahan ics 4
trikuspid
 clubbing finger (+), akral
teraba dingin
 hasil EKG :
 hasil lab menunjukkan : hb
12,2, k 2,75 cl 102
 pasien terpasang selang
kateter

Diagnosa keperawatan :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama
jantung, ,perubahan preload, perubahan afterload, perubahan kontraktilitas
dibuktikan dengan takikardia, lelah, edema, dyspnea, terdengar suara s3
2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen d.d, dipsnea saat aktivitas,merasa tidak nyaman
beraktivitas,merasa lemah

1. Kasus 1 (Gagal Jantung)

Intervensi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
Keperawatan Hasil
30 mei Penurunan curah Setelah dilakukan Intervensi utama :
2022 intervensi keperawatan
jantung Selama 2x24 jam, maka Perawatan jantung
diharapkan curah
jantung meningkat Observasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi
 Lelah menurun tanda/gejala primer
 Edema menurun penurunan curah
 Dispnea jantung (meliputi
menurun dyspnea, kelelahan,
 suara jantung s3 edema, ortopnea,
menurun paroxysmal
 takikarida nocturnal dyspnea,
menurun peningkatan CVP)
 Identifikasi
tanda/gejala
sekunder penurunan
curah jantung
(meliputi
peningkatan berat
badan,
hepatomegaly,
distensi vena
jugularis, palpitasi,
ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit
pucat)
 Monitor tekanan
darah (termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor berat badan
setiap hari pada
waktu yang sama
 Monitor saturasi
oksigen
  Monitor keluhan
nyeri dada (mis.
Intesitas, lokasi,
radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri)
 Monitor EKG 12
sadapan
 Monitor aritmia
(kelainan irama dan
frekuensi)
 Monitor nilai
laboratorium
jantung (mis.
Elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-
BNP)
 Monitor fungsi alat
pacu jantung
 Periksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum dan
sesudah aktifitas
 Periksa tekanan
darah dan frekuensi
nadi sebelum
pemberian obat (mis.
beta blocker, ACE,
inhibitor, calcium
channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien
semi-Fowler atau
Fowler dengan kaki
ke bawah atau posisi
 nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai (mis.
batasi asupan kafein,
natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi
lemak)
 Gunakan stocking
elastis atau
pneumatic
intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya
hidup sehat
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
 Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%
Edukasi
 Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berenti
 meroko
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
selama 2x24 jam Manajemen Energi
Intoleransi toleransi keperawatan -identifikasi gangguan
aktivitas b.d meningkat dengan fungsi tubuh yang
kriteria hasil : mengakibatkab kelelahan
ketidakseimbangan
-monitor lokasi dan
antara suplai dan -kemudahan dalam ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen sehari-hari meningkat
d.d, dipsnea saat - jarak berjalan Terapeutik
meningkat -beriakn aktivitas distraksi
aktivitas,merasa -keluhan lelah menurun yang menenangkan
tidak nyaman -dipsnea saat -fasilitasi duduk di sisi
beraktivitas menurun tempat tidur, jika todak
beraktivitas,merasa
dapat berpindah atau
lemah berjalan

Edukasi
-Anjurkan tirah baring
-anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
-anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
-ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan