UNIVERSITAS FALETEHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :Ny. Y L/P *
Diag. Medis : Anemia
Ruang : Cempaka
Kamar : 2/1
Usia : 48 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kragilan

Penanggung Jawab Klien

Nama : Tn. Y L/P*
Usia : 50 tahun
Hubungan dengan Klien : Suami
Pekerjaan : PNS

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal : 04/12/2021
Waktu Masuk RS : 01.32 WIB
Masuk dari ruang : UGD

Saat Dikaji Tanggal: 07/12/2021

Kesadaran Compos Mentis TD 90/80 mm/Hg SPO² 107
Nadi 98 x/menit RR 21 x/menit Suhu 37,70C

RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan lemas dan pusing
 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

2. Deskripsi riwayat sekarang/Alasan Masuk RS:

3 jam sebelum masuk RS pasien mengatakan BAB cair warnanya sepert darah dan terus
menerus tidak berhenti, hingga pasien lemas lalu di bawa ke UGD, saat dilakukan cek darah
hasil Hemoglobin nya 6,8 gr/dL.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan 2 minggu yang lalu pernah dirawat juga di rumah sakit yang berbeda
dengan penyakit yang sama.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga kandung pasien tidak ada yang memiliki penyakit hipertensi, diabetes
melitus, atau gangguan hepatik.

5. Genogram

Keterangan:

Meninggal Pasien dengan Anemia

Meninggal Keluarga masih hidup, tidak anemia

6. Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini:
Pasien mengatakan tidak pernah berobat di fasilitas kesehatan lain selain ke Rumah Sakit.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)

TD : 110/80mmHg Nadi : 85×/menit RR : 20×/m Suhu : 36,7°C

Kardiovaskuler :
Konjungtiva anemis, mukosa mulut kering, bibir pucat, wajah pucat, tidak terdapat peningkatan
JPV, tidak ada bunyi jantung tambahan, tidak terdapat kardiomegali, tidak terdapat hepatomegali.

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Perkusi jantung normal pada ICS 2-5 lateral kiri.

Pernafasan :
Tidak terdapat cuping hidung, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, tidak memakai alat bantu nafas,
tidak ada nyeri tekan.
Perkemihan :
Pengembangan paru simestris di kedua lapang paru, fokal fremitus lobus paru baik, auskultasi
kedua lobus paru vesikuler.
Abdomen :
Tidak terlihat asites, tidak terdapat striae, tidak terdapat spider nevi, tidak terdapat distensi
abdomen, tidak terdapat distensi kandung kemih, tidak terdapat masalah saat BAK.
Ekstremitas atas :
Edema (-), CRT 3 detik, akral dingin, ujung jari pucat, kekuatan otot menurun (4)
Ekstremitas bawah :
Edema (-), akral dingin, ujung jari pucat, CRT 3 detik, kekuatan otot menurun (4).
Genital :
Terdapat hemoroid

CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan menerima penyakit yang dideritanya karna sudah takdir nya seperti ini. Pasien
mendapatkan support dari sang suami dan keluarga lainnya walaupun hanya adik bungsu nya yang
bisa menemaninya di rumah sakit. Pasien ingin lekas pulih karna teringat anak-anak nya di rumah
yang di urus oleh ibu pasien.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS

Makan Frekuensi: Sedikit, hanya 2 Frekuensi: 2 sendok makan
sendok makan.
Etiket diet: -
Riwayat diet: -
Keluhan: Mual

Minum Frekuensi: Jika merasa haus Frekuensi:

Jumlah minuman: Pembatasan cairan: -

Jenis minuman: air mineral Keluhan: -

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 4 Jumlah jam istirahat/hr: 4

jam jam

Keluhan : Sulit tidur Keluhan : Sulit tidur

Aktivitas Aktivitas rutin: Aktivitas rutin:

Keluhan: Keluhan:

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hasil Lab
04/12/2021  Hemoglobin 6,8 g/dL 11,6 - 16,1 g/dL Menurun
 Hematokrit 20% 35,0% – 47,0% Normal

 Luekosit 13,500/uL 4.400uL - 11.300uL Meningkat

 Trombosit 464.00%0/uL 150000uL- Meningkat

1% 450000uL Normal
 Neutrofil batang
92% 3% - 5%
 Neutrofil segmen
50% - 70%
 Limfosit
1%
 Monosit
6% 25% - 40%
 Eosinofil
0% 2% - 8%
 Basofil 0% 2% - 4%
 Ureum 13mg/dL 0% - 1%
 Kreatinin 0,5mg/dL 6,0mg/dL -
46,0mg/dL
0,6mg/dL –
1,5mg/dL

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

USG Abdomen dan cek darah lengkap

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

Ceftriaxon 2×29 gr
Omeprazole 2×40 mg
Ranitidin 2x50 mg
Kalnex 3×500 mg
Vit.K 3×1 gr

PATOFLOW

Perdarahan Kurang bahan Penghancuran Terhentinya

masif baku pembuat eritrosit yang pembuatan sel darah
sel darah berlebihan oleh sumsum tulang

Anemia

Anorexia

Lemas (5L)

Cepat lelah

Intoleransi
aktivitas

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan

1. DS: Perdarahan masif Intoleransi Aktivitas b.d
Pasien mengatakan lemas. Kelemahan
Anemia

DO:
Anorexia
 Mukosa mulut kering
 Pasien tampak lemas
Lemas
 Bibir pucat
 Kulit pucat Cepat lelah

Intoleransi Aktivitas

RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penurunan Konsentrasi Hemoglobin
2. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/2021

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien: ,....... tahun No Medrek: Diagnosa Medis:
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Aktivitas (SIKI)
1. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen energi Observasi
b/d Kelemahan selama 3x24 jam maka tingkat keletihan  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
menurun dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
 Kemampuan melakukan aktifitas  Monitor kelelahan fisik dan emosional
rutin meningkat  Monitor pola jam tidur
 Motivasi meningkat Edukasi
 Selera makan membaik  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Pola istirahat membaik
 Lesu menurun
 Sakit kepala menurun

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/202
1

LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Usia :

No Medrek : Diagnosa Medis:
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. 07/12/2021 10.30 Observasi Adel
 mengidentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan
emosional
 Memonitor pola jam tidur
Edukasi
Menganjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi 2021/202
1

Nama Pasien : Usia:

No Medrek : Diagnosa Medis:
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
07/12/2021 1. S : Klien mengatakan akan melakukan gerakan Adel
aktivitas secara bertahap
O : Klien mulai melakukan gerakan aktivitas secara
bertahap
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan

Format Asuhan Keperawatan