ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Dan Hari Pengkajian Senin, 16 November 2020

1.1. Pengkajian Keperawatan

1.1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan :
Status Perkawinan : Sudah menikah
Alamat : Muara Teweh
Tgl MRS : 09 November 2020
Diagnosa Medis : Ca Buli, Anemia, DM Tipe 2

3.1.2. Riwayat kesehatan/Keperawatan

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan 2 bulan tidak minum obat
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk ke IGD pasien diberikan
tindakan pemasangan infus NaCl 0,9 % sebanyak 20 tpm setelah dilakukan
pemeriksaan kemudian pasien dianjurkan untuk dirawat diruang bedah
untuk mendapatkan perawatan yang lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi):
Pasien mengatakan pernah menderita diabetes mellitus type II dan pernah
operasi TURB.
4. Riwayat Penyakit Keluarga: tidak ada riwayat penyakit keluarga
3.1.3. Genogram Keluarga

3.1.4 Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum: Kesadaran composmenthis dan GCS E 4 V 5 M 6 total
15.
2. Status Mental : Pasien dalam keadaan composmenthis
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
3. Tanda-Tanda Vital:
4. Pernapasan (Breathing): Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan
merokok, tidak terdapat sputum, tidak ada nyeri dada, sesak nafas, tipe
pernapasan dada , irama pernapasan teratur, suara nafas normal.
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. Cardiovaskuler (Bleeding): Pasien tidak mengalami nyeri dada , capillary

refill 2 detik. Ictus cordis tidak terlihat, suara jantung normal S1 dan S2

lub dup. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Persyarafan (Brain) :
Nilai GCS E : 4( buka mata dengan rasangan panggilan ), V : 5 (ada suara
tanpa rangsangan apapun), M : 6 (normal ) Total Nilai GCS : normal (15),
kesadaran : composmenthis , Konjungtiva anemis, Pupil : isokor tidak ada
kelainan, reflex cahaya kanan dan kiri positif.
Uji Syaraf Kranial :
1). Nervus kranial I (Olfaktori), Tidak dikaji
2). Nervus kranial II (Olfaktikus), Tidak dikaji
3). Nervus kranial III (Okulomotoris), Tidak dikaji
4). Nervus kranial IV (Troklear), Tidak dikaji
5). Nervus kranial V (Trigeminal), Tidak dikaji
6). Nervus kranial VI (Abdusen), Tidak dikaji
7). Nervus kranial VII (Fasial), Tidak dikaji
8). Nervus kranial VIII (Akustik), Tidak dikaji
9). Nervus kranial IX (Glasofaringeus), Tidak dikaji
10). Nervus kranial X (Vagus), Tidak dikaji
 11). Nervus kranial XI (Aksesorius spinal), Tidak dikaji
12). Nervus kranial XII (hipoglarus), Tidak dikaji
Masalah Keperawatan : Risiko Perfusi Perifer Tidak Efektif
7. Eliminasi Urin (Bladder): Produksi urine 500 ml/jam, warna merah gelap ,
bau pesing, tidak ada masalah/lancar, menggunakan kateter. Masalah
keperawatan : Gangguan Eliminasi Urin dan Resiko Infeksi
8. Eliminasi Alvi (Bowel): Bibir lembab, gigi lengkap, gusi tidak ada
peradangan, lidah tidak ada peradangan, mukosa tidak ada peradangan,
tonsil tidak ada pembesaran, BAB tidak diketahui, bising usus tidak dikaji.
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah
9. Tulang-Otot-Integumen (Bone): Kemampuan pergerakan sendi bebas,
ukuran otot simetris, uji kekuatan otot ekstrimitas atas 5/5 ekstrimitas
bawah 5/5, tulang belakang normal.
10. Kulit-Kuku-Rambut: Rambut tidak rontok,tidak ada perubahan pigmentasi
kulit, kulit kering, tekstur rambut halus dan, distribusi rambut tebal, bentuk
kuku simetris. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
11. Sistem Penginderaan : normal
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah.
12. Leher dan Kelenjar Limfe: Massa tidak, Jaringan Parut tidak, kelenjar
limfe tidak teraba, kelenjar tyroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
13. Sistem Reproduksi: tidak dilakukan pengkajian.
Masalah keperawatan :tidak dilakukan pengkajian

3.1.5 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan Penyakit: pasien menerima dirinya bahwa ia
sedang sakit dan pasien semangat untuk cepat sembuh.
2. Nutrisi dan Metabolisme : Tidak dikaji

Tabel 3.1 Pola Makan pasien

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x1 hari 3x1 hari

Porsi ½ porsi 1 porsi
 Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan Susu, bubur ,lauk Nasi, lauk, sayur
dan sayur
Jenis Minuman Air putih,susu Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam ± 750 cc/24 jam ± 1500 cc/24 jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan: Resiko Defisit Nutrisi
3. Pola Istirahat dan Tidur: pola tidur pasien efektif , masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif: Keluarga pasien mengerti dan memahami penyakit yang
dialaminya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran)
Gambaran diri : pasien adalah seorang perempuan,pasien dapat menerima
penyakit yang dialaminya, pasien seorang ibu rumah tangga
6. Aktivitas Sehari-hari: pasien terbaring terlentang pergerakan terbatas,
makan dan minum bantuan dari perawat.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping-Toleransi terhadap Stress: Pasien mengatakan takut jika dioperasi
kembali karena sebelumnya sudah pernah dilakukan tindakan operasi.
Masalah Keperawatan: Ansietas
8. Nilai-Pola Keyakinan : Keluarga mengatakan tindakan medis dan tindakan
keperawatan tidak ada yang bertentangan dengan nilai-nilai keyakinan
klien. Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

3.1.6 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi :
2. Bahasa sehari-hari :
3. Hubungan dengan keluarga : Keluarga terlihat akrab dan merawat pasien.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
5. Orang berarti/terdekat :
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang:

7. Kegiatan beribadah :

3.1.7 Data Penunjang (radiologis, laboratorium, penunjang lainnya)

Tabel 3.2 Data Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Tanggal, 16 November 2020

Glukosa-puasa 130 mg/dl 65-1000

Glukosa-2 jam PP 150 mg/dl < 140

Ureum 18 mg/dl 21-53

Creatinin 0,74 mg/dl 0,7-1,5

Tabel 3.3 Pemeriksaan laboratorium

Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Tanggal, 14 November 2020

Hemoglobin 7,1 g% P : 11,5-16,0

Leukosit 12.220 /mm 4.500-11.000

Eosinofil 2% 20-500

Basinofil 0% 0-100

Neutrofil Stab 1% 2-5

Neutrofil Segmen 73 % 50-70

Limposit 9% 20-40

Monosit 5% 1-5
 Eritrosit 3,5 juta /mm3 4-6

Trombosit 519.000 /mm3 150.000-400.000

Hematokrit 23 % 37-48

HBs Ag (Antigen) Negatif Negatif

Elektrolit
Parameter Hasil Nilai Normal

Natrium (Na) 137 135-148 mmol/L

Kalium (K) 3,3 3,5-5,3 mmol/L

Chlorida (Cl) - 198-106 mmol/L

Calcium (Ca) 1,23 0,98-1,2 mmol/L

Anti-SARS-CoV-2 (-)Negatif Non-Reaktif

3.1.8 Penatalaksanaan Medis

Tanggal, 25 November 2019
Tabel 3.3 indikasi

Obat Dosis Rute Indikasi

NaCl 0.9 % 1.500 ml IV Sodium adalah elektrolit dengan

fungsi untuk mengatur jumlah air
( 20 tpm)
dalam tubuh Anda. Sodium juga
24 jam memainkan peran pada bagian impuls
saraf dan kontraksi otot.

Tranfusi Darah 3 Kolf (3 IV Untuk menaikan Hb yang 7,1 g%

Kantong) menjadi 10g%

Palangka Raya, 16 November 2020

Mahasiswa

Apriliani Widyastuti
3.2 Diagnosa Keperawatan
3.2.1 Analisis Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : - Hematuria

DO :
Produksi HB menurun
- Pengisian kapiler >3
detik
- Nadi perifer menurun Oksigen Hemoglobin
atau tidak teraba Menurun Perfusi Perifer
- Akral teraba dingin Tidak Efektif
- Warna kulit pucat
Suplai O2 menurun
- Turgor kulit menurun
- Hb 10 Perfusi Perifer Tidak
Efektif
-

DS : - Obstruksi Saluran Kemih

DO :
- Distensi kandung kemih Aliran urin terhambat
- Berkemih tidak tuntas Gangguan Eliminasi
- Volume residu urin Urin
Retensi urin
meningkat.
Gangguan Eliminasi
Urin
-

DS : - Ca Buli

DO :
Obstruksi saluran kemih
- Terpasang kateter
- Selang kateter Resiko Infeksi
Luka Insisi

Resiko Infeksi

DS : - Kanker (peningkatan Resiko Defisit

kebutuhan)
 Anoreksia
DO :
Tidak dapat atau tidak mau
- Frekuensi makan 1-3
mengkonsumsi makanan
x/hari
dalam jumlah banyak
- Porsi makan yang dapat
dihabiskan hanya ½ porsi Nutrisi
Pemecahan nutrisi jaringan
- Jenis makanan : bubur,
untuk pemenuhan
susu, lauk dan sayur
kebutuhan zat gizi
- Jumlah minum
750cc/hari
Penurunan berat badan
- Kebiasaan makan : pagi
atau siang, malam
Resiko defisit nutrisi
DS : - Ca Buli (Kanker Kandung
DO : Kemih)
- Klien tanpak cemas
- Klien tanpak gelisah kurang informasi
dengan keadaanya yang
Ansietas
sekarang kurang pengetahuan
- Klien tanpak ketakutan
karna pernah operasi Ansietas
sebelumnya.

DS : - Ketidak tahuan menemukan

DO : sumber informasi
- Klien dan keluarga
tanpak bingung
- Klien dan keluarga Defisit pengetahuan
Defisit pengetahuan
tidak tau apa
penyebab penyakit
yang diderita klien.
- Klien dan kluarga
tidak tau cara
pencegahan penyakit
yang dialaminya

Prioritas Masalah
1. Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan Produksi HB
menurun
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan retensi urin
3. Resiko infeksi berhubungan obstruksi saluran kemih
4. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia
5. Ansietas/cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Kemungkinan dibuktikan oleh: peningkatan ketegangan, gelisah,
mengekspresikan masalah mengenai perubahan dalam kejadian hidup.
6. Defisit pengetahuan berhubungan dengan ketidak tahuan menemukan sumber
informasi
3.2.3 Rencana Keperawatan
Nama Pasien : Ny. R
Ruang Rawat : Ruang Bedah

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil ) Intervensi Rasional

1. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi konjungtiva dan 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 1 x 7 Jam turgor kulit keadaan pasien
diharapkan Perfusi perifer tidak 2. Kaji respon motorik terhadap 2. mampu mengetahui
efektif terpenuhi dengan perintah sederhana tingkat respon motorik
kriteria hasil : klien
1. Mampu mempertahankan 3. Pantau status neurologis secara 3. mencegah/ menurunkan
tingkat kesadaran teratur atelektasis
2. Fungsi sensorik dan 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. menurunkan resiko
motorik membaik obat sesuai indikasi yang terjadinya komplikasi
dianjurkan
2. Gangguan elimminasi urin Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda dan gejala 1. Untuk menentukan
berhubungan dengan retensi keperawatan selama 1 x 7 Jam retensi urin intervensi selanjutnya
urin diharapkan eliminasi urin 2. Monitor perubahan retensi urin 2. Untuk mengetahui banyak
teratasi dengan kriteria hasil : urin yang keluar
1. Pasien tidak merasa 3. Anjurkan mengurangi minum 3. Agar tidak terjadi
gelisah penumpukan dikandung
2. Kencing pasien lancar kemih
3. Wajah pasien tidak 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Untuk mempercepat
meringis. obat penyembuhan pasien

3. Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Adanya peningkatan suhu
keperawatan selama 1 x 7 Jam menunjukkan adanyatanda-
obstruksi saluran kemih
diharapkan resiko infeksi tanda infeksi.
teratasi dengan kriteria hasil : 2. Lakukan prinsip steril dalam 2. untuk mencegah
1. Tidak terjadi tanda-tanda perawatan luka kontaminasi kuman masuk
infeksi keluka insisi sehingga
2. Leukosit dalam rentang menurunkan resiko
normal terjadinya infeksi.
3. Menunjukkan perilaku 3. Pantau hasil laboratorium pada 3. angka leukosit yang tinggi,
hidup bersih. pemeriksaan leukosit melebihi batas normal
 menunjukkan tanda-tanda
terjadinya infeksi.
4. Kolaborasi dalam pemberian 4. untuk menurunkan
antibiotik sesuai advis dokter terjadinya penyebaran
organisme
4. Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda vital dan status nutrisi 1. Membantu mengetahui
berhubungan anoreksia keperawatan selama 1 x 7 Jam keadaan pasien
diharapkan nutrisi klien 2. Anjurkan untuk makan sedikit 2. Membantu kebersihan
terpenuhi dengan kriteria hasil : tapi sering mulut untuk meningkatkan
1. Terjadi peningkatan asupan nafsu makan
makanan pasien
2. Terjadi peningkatan asupan 3. Ukur intake makanan, minuman 3. Mencegah mual
cairan pasien
3. Terjadi peningkatan
frekuensi makan pasien 4. Timbang berat badan 4. Mengidentifikasi
ketidakseimbangan nutrisi

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Mempercepat proses

diet yang tepat bagi pasien kesembuhan pasien

5. Ansietas/cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong klien untuk 1. Memberikan

dengan perubahan status keperawatan selama 1 x 7 Jam mengungkapkan pikiran dan kesempatan untuk
kesehatan. Kemungkinan diharapkan ansietas/cemas dapat perasaan. memeriksa takut
dibuktikan oleh: peningkatan terpenuhi dengan kriteria hasil : realistis serta kesalahan
ketegangan, gelisah, 1. Menunjukkan rentang yang konsep tentang
mengekspresikan masalah 2. Berikan lingkungan terbuka diagnosis.
tepat dari perasaan dan
mengenai perubahan dalam dimana klien merasa aman untuk 2. Membantu klien untuk
 kejadian hidup. berkurangnya rasa takut mendiskusikan perasaannya. merasa diterima pada
adanya kondisi tanpa
2. Tampak rileks dan
perasaan dihakimi dan
melaporkan ansietas meningkatkan rasa
3. Pertahankan kontak sesering terhormat.
berkurang pada tingkat
mungkin dengan klien. 3. Memberikan keyakinan
dapat diatasi. bahwa klien tidak
4. Bantu klien/keluarga dalam sendiri atau ditolak.
3. Mendemonstrasikan mengenali dan 4. Dukungan dan
penggunaan mekanisme mengklasifikasikan rasa takut konseling sesering
untuk memulai mengembangkan diperlukan untuk
koping efektif dan strategi koping. memungkinkan individu
partisipasi aktif dalam 5. Berikan informasi yang akurat mengenal dan
menghadapi rasa takut.
pengaturan obat. 5. Dapat menurunkan
ansietas

6. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Tanyakan klien dan keluarga 1. Mempermudah dalam
keperawatan selama 1 x 7 Jam tentang pengetahuan mereka memberikan penjelasan
berhubungan dengan ketidak
diharapkan pengetahuan klien terhadap penyakit tumor abdomen
tahuan menemukan sumber dapat terpenuhi dengan kriteria (massa abdomen).
informasi hasil : 2. Jelaskan tentang proses penyakit 2. Meningkatkan
(pengertian, penyebab klasifikasi pengetahuan dan
1. Klien dan keluarga dapat tanda gejala, dan penanganan) mengurangi cemas
mengerti tentang tumor pada klien dan keluarga
abdomen 3. Jelakan pada klien dan keluarga 3. Agar pada saat ada tanda
2. Klien dan keluarga dapat kapan harus kepelayanan dan gejala segera
menjelasskan kembali yang kesehatan ditangani
telah dijelaskan perawat.

4. Diskusikan perubahan gaya hidup 4. Mencegah keparahan

untuk meningkatkan kesehatan penyakit
dan mencegah komplikasi
5. Tanyakan kembali pengetahuan
klien dan keluarga setelah 5. Mereview kembali
diberikan pendidikan kesehatan apakah klien dan
keluarga sudah mengerti
3.2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
Rabu, 16 November 1. Mengobservasi konjungtiva dan S :
2020 turgor kulit
Jam : 10.00 WIB 2. Mengkaji respon motorik O:
DX1 terhadap perintah sederhana 1. Pengisian kapiler >3 detik
3. Memantau status neurologis 2. Nadi ferifer menurun atau tidak
secara teratur teraba
4. Berkolaborasi dalam pemberian 3. Konjungtiva anemis
obat sesuai indikasi yang 4. Akral teraba dingin
dianjurkan 5. Warna kulit pucat Apriliani Widyastuti
6. Turgor kulit menurun
7. HB 10

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Rabu, 16 November 1. Observasi tanda dan gejala S:

2020 retensi urin
Jam : 10.25 WIB 2. Monitor perubahan retensi urin O :
DX2 1. Urin lancar menggunakan kateter
. 3. Anjurkan mengurangi minum 2. Pasien tampak rileks
3. Pasien tampak minum sesuai anjuran
4. Kolaborasi dalam pemberian perawat Apriliani Widyastuti
 obat
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Rabu, 16 November 1. Observasi tanda-tanda vital S:
2020 2. Lakukan prinsip steril dalam
Jam : 10.35 WIB perawatan luka O:
DX3 3. Pantau hasil laboratorium pada 1. TTV
pemeriksaan leukosit S : 36,6, N : 90x/menit, RR :
4. Kolaborasi dalam pemberian 20x/menit, TD : 110/70mmHg
antibiotik sesuai advis dokter 2. Leukosit : 12.220 Apriliani Widyastuti
3. Pasien tampak lemah

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

 Hari Tanggal jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan Nama
perawat
Rabu, 16 November 1. Memantau tingkat kecemasan klien S :
2020 2. Memberikan penjelasan tentang
Jam : 16.45 WIB semua permasalahan yang O :
DX4 berkaitan dengan penyakitnya 1. Klien tanpak cemass
. 3. Menganjurkan tehnik distraksi 2. Klien tanpak gelisah dengan
4. Membina hubungan yang keadaanya yang sekarang
terapeutik dengan klien 3. Klien tanpak ketakutan karna luka
operasi belum sembuh juga

A : Masalah belum teratasi Apriliani Widyastuti

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4

Rabu, 16 November
2020
Jam : 16.00 WIB
DX5
Rabu, 16 November 1. Menanyakan klien dan keluarga S:
2020 tentang pengetahuan mereka
Jam : 17.19 WIB terhadap penyakit Ca Buli (kanker O:
DX6 kandung kemih) 1. Klien dan keluarga tanpak bingung
2. Mejelaskan tentang proses penyakit 2. Klien dan keluarga tidak tau apa
(pengertian, penyebab klasifikasi penyebab penyakit yang diderita
tanda gejala, dan penanganan) pada klien.
klien dan keluarga 3. Klien dan kluarga tidak tau cara
3. Mejelakan pada klien dan keluarga pencegahan penyakit yang Apriliani Widyastuti
kapan harus kepelayanan kesehatan dialaminya
4. Mendiskusikan perubahan gaya
hidup untuk meningkatkan A : Masalah belum teratasi
kesehatan dan mencegah
komplikasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
5. Menannyakan kembali
pengetahuan klien dan keluarga
setelah diberikan pendidikan
kesehatan