BAB III

TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN

1.1 Pengkajian Klien

1. Identitas Klien
Nama Inisial : Ny K
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 19 November 2021
Tanggal Pengkajian : 19 November 2021
Unit / Kamar : III
Diagnosis Medis Saat Masuk : DM Tipe II

2. KeluhanUtama : mual muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk Rumah Sakit pada tanggal 19
november 2021 via UGD dengan keluahan mual,muntah, nafsu makan
menurun,terdapat luka pada kaki pasien sudah 2 bulan. Pasien kesulitan beraktivitas
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mempunyai riwayat dm tipe
5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien dan keluarga mengatakan tidak ada
penyakit yang di derita oleh keluarga dan tidak ada keluarga yang punya sakit yang
sama
 6. Riwayat Keluarga
Genogram :

A. PENGKAJIAN POLA GORDON

1. Pola Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan dirinya tidak pernah merasa sakit, makan dan minum tidak
teratur, selama ini jika ada sakit pasien dan keluarga berobat ke puskesmas.
b. Sejak Sakit
Pasien mengatakan dirinya cemas terhadap penyakit yang dideritanya dan pasien
selalu menanyakan tentang penyakitnya
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan pasien baik, pasien makan 3 kali
sehari dengan nasi, lauk pauk, sayuran dan minum air putih dan minuman manis
seperti the atau kopi
b. Sejak Sakit
Nafsu makan pasien menurun, pasien hanya menghabiskan beberapa sendok
makanan
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum Sakit
 BAK :± 4-5 kali sehari, warna kuning, bau khas, dan pasien BAK secara
mandiri
 BAB : 1 kali sehari. Konsistensi lunak, bau khas feaces dan pasien BAB secara
mandiri.
 b. Sejak Sakit
 BAK : ± 3-4 kali sehari
 BAB : Ketika pengkajian pasien belum ada BAB
4. Pola Aktifitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Pasien beraktivitas seperti biasa di rumah mengerjakan kegiatan rumah
b. Sejak Sakit
Pasien hanya beristirahat karena sulit untuk beraktifitas
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Sebelum Sakit
Jadwal tidur pasien teratur pasien tidur malam jam 21.00 – jam 05.00 dan pasien
jarang tidur siang
b. Sejak Sakit
Sejak sakit pasien jadi susah tidur
6. Persepsi dan Kognitif
a. Sebelum Sakit
Status kognitif baik, pasien mampu menjawab pertayaan yang diberikan dengan
baik, pasien tidak mengetahui penyakit yang dideritanya
b. Sejak Sakit
Status kogntif baik.
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stres
a. Sebelum Sakit
Jika ada masalah yang dihadapi biasanya pasien cerita ke suami dan anaknya, dan
biasanya pasien melakukan aktivitas lain agar masalah yang dihadapi sedikit
terlupakan
b. Sejak Sakit
Pasien menceritakan tentang penyakitnya ke keluarga dan ke perawat
 8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Pasien berperan sebagai ibu di keluarganya , pasien mampu berkomunikasi dengan
baik kepada keluarga dan orang orang sekitarnya.
b. Sejak Sakit
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik kepada kelaurga, teman dan perawat di
rumah sakit.
9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit.
Pasien memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak, perilaku seksual pasien dalam
keadaan normal dan tidak ada gangguan, alat reproduksi pasien normal dan tidak
ada gangguan
b. Sejak Sakit
Pola reproduksi pasien normal tidak ada gangguan,
10. Pola Nilai dan Keyakinan
a. Sebelum Sakit
Pasien menganut agama islam, dan melakukan kegiatan keagamaan seperti sholat
dan mengaji
b. Sejak Sakit
Sejak sakit pasien susah untuk beribadah, pasien shalat duduk karena tidak bisa
untuk berdiri
B. PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum : Lemah
Kesadaran : compos mentis
GCS: 15 E4M6V5
a. Tanda-tandaVital
TD : 120/90 MmHg
S : 37.8°C
N :110X/Menit
RR : 20 x/Menit
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 Kepala : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada kepala, pertumbuhan
rambut merata, rambut berwarna hitam,
 Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, otot leher pasien normal
c. Pemeriksaan Integumen
Kulit normal tidak pucat, akral hangat, tugor kulit baik, kulit lembab, tidak ada pitting
edema, terdapat luka ulkus pada kaki pasien , luka kurang lebih 3 cm
d. Pemeriksaan Dada/Thorak
Bentuk dada normal, pengerakan dinding dada simestris kanan dan kiri, tidak ada lesi
pada dada, tidak ada nyeri tekan pada dada, suara dada ketika di perkusi sonor, suara
paru vesikuler,
e. Pemeriksaan Payudara
Normal, simestris kiri dan kanan.tidak ada luka dan tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen
Tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada asites, peristaltic usus normal.
g. Genetalia
Normal,tidak ada ganggguan, tidak ada nyeri, tidak ada luka
h. Ekstremitas
 Ektemitas atas : tangan kiri dan kanan simetris, jari jari lengkap, tidak ada benjolan,
tida ada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kekakuat otot
 Ektremitas bawah : terdapat luka ulkus dm pada kaki sebelah kanan, luka merah
Kekuatan otot: 555 555

555 555

i. Neurologis
normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
 Leukosit 9.000 Ribu/uL 3,8-10,6
(WBC)
 Eritrosit (RBC) 3.940.000 Juta/uL 4,4-5,9
 Hemoglobin 12,6 g/dl 13,2-17,3
(HGB)
 Hematokrit 34,9 % 40-51
(HCT) 248. 000 Ribu/uL 150-440
 Trombosit
(PLT) 86,6 F1 80-100
 MCV 31,9 Pg 26-34
 MCH
36 g/dl 32-36
 MCHC
14,3 % <14

 RDW

KIMIA KLINIK
DARAH 258 mg/dl 76-110
 GDS: 11% % 5,7-6,4
 HbA1C

- Foto Rogent : hasil expertise rontgen thorax pasien tidak tampak bronchopneumoni
- USG: tidak ada pemeriksaan usg
- CT Scan tidak ada pemeriksaan ct scan.

D. TERAPI

NamaObat Dosis Fungsi

Inj. Ondansentron 3 X 8 mg Anti mual muntah
Inj. Ketorolac 3X1 Anti nyeri
Inj. Omeprazole 2x1 Obat lambung
Novoravid 20 unit Insulin
Levemir 14 Unit Insulin
3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Gula dalam darah tidak Resiko infeksi

 Pasien mengatakan dapat dibawa masuk ke
luka di kakinya sel
membuatnya tidak
nyaman Anabolisme protein
menurun
DO:
 Terdapat luka pada
kaki sebelah kanan Kerusakan pada
 Luka lebih kurang 3 antibody
cm
 Luka sedikit Antibodi menurun
memerah
 Nilai leukosit 9.000
ribu u/L

2. DS: Kerusakan sel beta Ketidakseimbangan

 Pasien mengatakan kadar gula darah
lemas
 Pasien mengatakan Ketidakseimbngan
punya penyakit gula produksi insulin
DO:
 Gds 258 mg/dl
Gula dalam darah tidak
 HbA1C 11% dapat di bawa masul ke
sel

Hiperglikemi

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan kadar gula darah b.d peningkatan gula darah
2. Resiko infeksi b.d antibodi menurun di tandai dengan peningkatan sel darah putih.
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI

1 Ketidakseimbangan 1.Ketidakstabilan 1.Manajemen
kadar gula darah b.d kadar hiperglikemia
peningkatan gula glukosa darah Definisi:
darah Definisi: Mengidentifikasi dan
Kadar glukosa darah mengelola
berada pada kadar glukosa darah
rentang normal diatas normal
Kriteria hasil : Tindakan:
Setelah dilakukan Observasi :
tindakan - Monitor tanda dan
keperawatan gejala
selama3x24 jam hiperglikemia
masalah Edukasi :
ketidakstabilan kadar - Anjurkan monitor
glukosa darah dapat kadar glukosa darah
teratasi secara
dengan indikator : mandiri
1. Mengantuk cukup Kolaborasi :
menurun - kolaborasi pemberian
2. Lelah/ lesu cukup insulin, jika perlu
menurun Kolaborasi pemberian
3. Kadar glukosa dalam kalium, jika perlu
darah sedang
4. Kadar glukosa dalam
urine sedang.
2. Resiko infeksi b.d Tingkat Infeksi 1. Pencegahan infeksi
antibody menurun Definisi Definisi :
di tandai dengan Derajat infeksi mengidentifikasi dan
peningkatan sel berdasarkan menurunkan resiko
observasi atau sumber terserang
darah putih
informasi. organisme patogenik
Kriteria Hasil Tindakan
setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
selam 2x24 jam resiko gejala
infeksi dapat teratasi infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik
1. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
denga pasien dan
lingkungan pasien
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2.Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3.5 Implementasi Keperawatan

Hari diagnosa implementasi respon paraf

dan
tanggal
20-11- I Melakukan S : pasien mengatakan
2021 pemeriksaan gula darah masih tinggi
kadar gula dan pasien sudah
Jam darah secara mengurangi konsumsi
11.30 berkala yang manis manis
wib O: hasil gds : 221 mg/dl
12.00 Melakukan S:-
wid kolaborasi O: pemberian novorapid
pemberian 20iu
insulin
13.00 Menganjurkan S : pasien mengatakan
wib pemeriksaan tidak mempunyai alat
gula darah untuk cek gula darah di
secara rumah
mandiri O: pasien dan keluarga
berkala tampak memahami cara
penggunaan alat cek
gula darah setelah di
ajarkan
20-11- II Memonitor S : pasien mengatakan
2021 tanda tanda nyeri pada bagian luka
infeksi O: luka tampak merah
13.15 tidak mengeluarkan pus
wib
13.30 Mengajaran S : pasien mengatakan
wib cara cuci bersedia mengikuti cara
tangan yang mencuci tangan yang
baik dan baik dan benar
benar O: pasien tampak
mengikuti apa yang di
ajaraan
13.45 Menjelaskan S : pasien dan keluarga
wib tanda tanda mengatakan bersedia
infeksi mendengarkan
penjelasan tentang tanda
tanda infeksi
O:pasien dan keluarga
tampak mendengarkan
 penjelasan yang di
sanpaikan

3.6 Evalusi Keperawatan.

Hari Diagnosa Evaluasi Paraf

dan
tanggal
20-11- I S: pasien mengatakan gula darah nya masih
2021 tinggi dan pasien sudah mengurangi
konsumsi makan dan minum yang manis
Jam Pasien mengatakan tidak paham cara
14.00 pengecekkan gula darah sendiri
wid O : pasien tampak masih lemah
Gds : 221 mg/dl
A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Monitor kadar gula darah secara
berkala
20-11- II S : pasien mengatakan nyeri pada luka di
2021 kaki luka memerah
O: tampak luka pada kaki pasien memerah
Jam tidak mengelurkan pus dan tidak ada tanda
14.00 tanda jaringan nekrotik
wib A: masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
- Monitor tanda tanda infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan yang
baik dan benar
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien