FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

Identitas Klien : Ny. A

Umur : 37 th

Status perkawinan : Kawin

Pekerjaan : IRT

Agama : Katholik

Tgl masuk RS : 26 November 2019

Tgl pengkajian : 26 November 2019

Unit/Kamar : Ruang Internis

Diagnosis Medis Saat Masuk : GEA

Diagnosis Medis Saat Pengkajian : GEA

Keluhan Utama : Klien mengeluh mencret 20 kali , lendir (+), darah (+),

mual (+), muntah (+),demam (-) dengan kesadaran: CM,

GCS:15, RR:22 x/m TD : 100/70 mmhg, N: 110 x/m, S:

36,5 c

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

a. Sebelum Sakit

klien mengatakan selalu menjaga kesehatan dan bila sakit segera berobat/minum

obat

b. Sejak Sakit

klien mengatakan tidak mampu melakukan aktifitasnya sendiri karena merasa

badan lemah

Keadaan umum klien tampak lemah,

 Kesadaran: compesmentis, GCS : 15

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk,dan sayur-

sayuran serta buah-buahan dengan porsi satu piring makan. Klien juga

mengatakan minum sekitar 6-8 gelas/hari

b. Sejak sakit

Klien mengatakan kurang nafsu makan hanya mengahabiskan ½ porsi makanan

yang diberikan dan bila makan terasa mual, minum juga bekurang dari biasanya

Klien tampak tidak menghabiskan makanannya

3. Pola Eliminasi

a. Sebelum sakit

Klien mengatakan BAK dan BAB lancar tidak ada masalah

b. Sejak sakit

Klien mengatakan Sejak dirumah sakit BAB cair 20 kali desertai lendir dan darah

Klien tampak lemah, tampak sering ke toilet

4. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum Sakit

Kemampuan perawatan diri : mandiri

Makan minum : mandiri

Mandi : mandiri

Toileting : mandiri
 Berpakaian : mandiri

Berpindah : mandiri

b. Sejak sakit

Kemampuan perawatan diri : dibantu

Makan minum : dibantu

Mandi : dibantu`

Toileting : dibantu

Berpakaian : dibantu

Berpindah : dibantu

Klien tampak melakukan aktivitas dibantu keluarga dan petugas

5. Pola persepsi kognitif

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran dan penciuman, klien

mengatakan tidak mengunakan alat bantu penglihatan. Klien juga tidak ada

kesulitan berkomunikasi dengan keluarga maupun orang lain

b. Sejak Sakit

Klien mengatakan dapat mendengar dengan baik

Klien masih dapat menerima informasi namun kurang kosentrasi karna

penyakitnya

6. Persepsi dan Konsep Diri

a. Sebelum Sakit

Klien menyadari kalau dirinya adalah seorang ibu yang memiliki bayi dan masa

menyusui
 b. Sejak Sakit

Klien megatakan badannya terasa lemas, perut mules,mencret, mual dan muntah

tidak dapat beraktifitas seperti biasa

Kontak mata klien langsung, rentang perhatian klien kurang focus, suara dan cara

bicara agak melemah tapi lancar

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

a. Sebelum Sakit

Klien mengatakan dapat mengontrol diri bila ada masalah dan selalu

berkomunikasi dengan keluarga untuk menyelesaikan masalah yang ada

b. Sejak Sakit

Klien mengatakan tidak menyangkal bila dirinya menderita penyakit diare

walaupun klien bingung penyebab yang tidak diketahuinya

Ekspresi wajah Klien tampak cemas, bingung

8. Pola Hubungan Peran

a. Sebelum Sakit

Klien adalah seorang karyawan tetap pada sebuah bank swasta

b. Sesudah Sakit

Klien merasa bersalah kepada pimpinan karena tidak bisa mengerjakan tugas

sesuai waktu yang diinginkan kantornya.

9. Pola Reproduksi

a. Sebelum Sakit

Klien masa menstruasinya teratur tidak ada kendala setiap bulan.

b. Sesudah Sakit

Klien mengatakan tidak ada gangguan juga saat di rawat di rumah sakit.
10. Pola Nilai dan Keyakinan

a. Sebelum Sakit

Klien seorang beragama katholik rajin mengikuti ibadah minggu di gereja

b. Sesudah Sakit

Klien tidak bisa melakukan ibadah di gereja. Klien merasa bersyukur karena

dirumah sakit memfasilitasi kegiatan ibadah klien

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Tanda- Tanda Vital :

TD : 100/70 mmhg

N : 110 x/m

S : 36,5 c

RR : 22 x/m

c. Pemerksaan kepala dan leher

Keadaan rambut: warna hitam, ketombe tidak ada

Mata : cekung

Gerakan bola mata : Normal

Sklera : tidak ikterik

Palpebra : tidak ada edema

Gigi Geligi : bersih

Lidah : bersih, sariawan tidak ada

Tonsil : Normal

Pharing : tidak teraba adanya massa

Kelenjar getah bening leher : tidak teraba adanya massa

 Kelenjar parotis : tidak teraba adanya massa

d. Pemeriksaan Integumen

Hidrasi kulit : kurang elastis

Kebersihan kulit : Kulit bersih

e. Pemeriksaan dada/ thorak

Inspeksi : Bentuk thorax simetris, pernapasan dada, tidak menggunakan

otot bantu pernapasan

Palpasi : Vocal Fremitus Getaran dinding dada kiri dan kanan sama keras

Perkusi : Sonor

Auskultasi : suara napas vesicular, tidak terdengar suara napas tambahan,

ronchi (-), wheezing (-) , Rales (-)

f. Pemeriksaan payudara

Inspeksi : simetris,tidak tampak kelainan papilla,letak dan bentuk normal,

putting susu kecil, kelainan kulit (-), tanda radang (-)

Palpasi : massa(-), Pembesaran kelenjer getah bening axila (-)

g. Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak kembung

Auskultasi : peristaltik usus 20x/menit kuat

Palpasi : nyeri tekan di regio epigastrik , tidak teraba massa, hepar dan lien

tidak teraba

Perkusi : adanya distensi abdomen

h. Genetalia

Kebersihan genitalia : bersih

Kebersihan anus : tampak kemerahan

i. Ektremitas
 Inspeksi : clubbing finger (-).

Rentang gerak : terbatas, pasien tidak mampu menggerakkan tubuh nya

dengan bebas

Refleks fisiologi : Refleks patella (+), reflex babinski (-), reflex trisep (+)

Refleks patologi : refleksi bisep tangan kanan ( -)

j. Neurologis

GCS : 15

Status mental : dapat brorientasi dengan orang ,tempat dan waktu

Motorik : pergerakan terbatas

Sensorik : bisa merasakan ransangan yang diberikan

12. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tanggal 26/11/2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
➢ Leukosit (WBC) 6.0 Ribu/µL 3.8-10.6

➢ Eritrosit (RBC) 3,6 Juta/µL 4.4-5.9

➢ Hemoglobin (HGB) 12.4 g/dl 13.2-17.3

➢ Hematokrit (HCT) 33 % 40-52

➢ Trombosit (PLT) 120 Ribu/µL 150-440

 Tanggal 26/11/2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
➢ Leukosit (WBC) 5.0 Ribu/µL 3.8-10.6

3.7 Juta/µL 4.4-5.9

➢ Eritrosit (RBC)
10.7 g/dl 13.2-17.3

➢ Hemoglobin (HGB) % 40-52

32.5
Ribu/µL 150-440
➢ Hematokrit (HCT) 312

➢ Trombosit (PLT)

Tanggal 26/11/2019

Jenis pemeriksaan Hasil satuan Nilai Normal

KIMIA

SGOT 45 µ/L 0 - 40

13. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

IUVD. RL 4 x 1 kolf Digunakan sebagai cairan hidrasi dan

eletrolit serta sebagai agen alklisator. Obat ini

 juga dugunakan untuk meringankan beberapa

kondisi, diantaranya adalah: ketidak

seimbangan eletrolit

Pantoprazole bekerja dengan cara

Inj. Pantoprazole 1 x 40 mg menghambat sel-sel di lapisan lambung
untuk menghasilkan asam lambung,
sehingga produksi asam lambung
berkurang. Dengan berkurangnya asam
lambung, luka (tukak) pada lambung dan
erosi pada esofagus dapat dicegah atau
dipercepat penyembuhannya.
Pantoprazole juga dapat membantu
mencegah kanker esofagus dengan
mengurangi jumlah asam lambung yang
naik ke esofagus
Inj. ondansentron 3 x 4 mg Digunakan untuk mencegah serta mengobati

mual dan muntah yang disebabkan oleh efek

samping kemotrapi, radioterapi atau

operasi.terjadinya mual dan muntah

dsebabkan oleh senyawa alami tubuh yang

bernama serotonin

Inj. Ketorolac Extra Digunakan untuk mengatasi nyeri sedang

hingga nyeri berat untuk sementara. Bekerja

dengan memblok produksi subtansi alami

tubuh yang menyebabkan inflamasi. Efek ini

membantu mengurangi bengkak,

nyeri/demam

Inj. Ceftriaxone 3 x 500 mg Obat antibiotic dengan fungsi untuk

mengobati berbagai macam infeksi bakteri

yang bekerja dengan cara menghentikan

pertumbuhan bakteri . antibiotic ini tidak

bekerja pada inveksi virus seperti pilek dan

 flu

14. Analisa Data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS: Kekurangan Makanan

 Klien mengatakan BAB cair
volume cairan
sebanyak 20 Kali
 berlendir Toksik tidak dapt
 berdarah diserap
 mual
 muntah Hiperperistaltik

DO:
 KU lemah Penyerpan makanan
diusus menurun
 Klien tampak muntah
 Turgor kulit kurang elastis
Diare
 GCS :15
 Obs. TTV
Frekuensi BAB
TD :100/80 mmhg
meningkat
N : 110 x/m
S : 36.5c
Hilang cairan dan
RR : 22 x/m
eletrolit dehidrasi

Kekurangan volume
cairan
2. DS: Ketidakseimbangan Penurunan intake
 Klien mengatakan BAB cair nutrisi kurang dari makanan
sebanyak 20 kali kebutuhan
 Tidak nafsu makan
 mual
 muntah
 DO:
 Klien tampak lemah
 Turgor kulit kurang elastis
 Klien tampak muntah
 Porsi Makanan tidak
dihabiskan
 Obs. TTV
TD : 100/80 mmhg
N : 110x/m
S : 36.5c
RR : 22 x/m

3. DS: Difisiensi Kurangnya pajanan

 Klien mengatakan tidak tahu pengetahuan informasi
penyebab mencret
DO:
 Klien tampak tampak bingung
 Klien bertanya- tanya dengan
petugas

15. Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

penurunan intake makanan

3. Difisiensi pengetahuan berhubungan dangan kurangnya pajanan informasi

16. Rencana tindakan keperawatan

No DX. KEP NOC NIC

1 Kekurangan volume cairan Setelah perawatan selama  Observasi tanda-tanda
berhubungan dengan 1 x 24 jam, kekurangan vital
kehilangan cairan aktif volume cairan dapat  Monitor intake dan
teratasi pada klien dengan output
kriteria hasil :  Memonitor status
hidrasi
 Vital sign batas  Beri banyak minum
normal  Mendorong masukan
 Bibir tidak kering oral
 Turgor kulit elastis  Berkolaborasi dengan
dokter pemberian caian
intra vena
2 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan  kaji adanya elergi
kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan 1 x makanan
tubuh berhubungan dengan 24 jam, diharapkan  mengkaji kemampuan
penurunan intake makanan kebutuhan nutrisi klien klien untuk
terpenuhi dengan kriteria mendapatkan nutrisi
hasil: yang dibutuhkan
 menunjukkan adanya  berkolaborasi dengan
selera makan ahli gizi untuk
 mual muntah tidak menentukan jumlah
ada kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan klien
 monitor mual dan
muntah klien
3 Difisiensi pengetahuan Setelah dilakukan
berhubungan dangan perawatan 1x 24 jam  memberikan penilaian
 kurangnya pajanan diharapkan klien mengerti
informasi penyebab penyakitnya
dengan kriteria hasil:
 klien dan keluarga
menyatakan
pemahaman tentang
penyakit
 klien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang di
jelaskan petugas
tentang tingkat
pengetahua pasien
tentang proses pnyakit
 menjelaskan kepada
klien penyebab penyakit
 menyediakan informasi
pada klien tantang
kondisi dengan cara
yang tapat
 mendiskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan.

17. Implementasi Keperawatan

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

TANGAN
1 26 Nov 2019  1.
Monitor TTV
Jam 12.00 1 R/ TD :100/80 mmhg
N : 110x/m
S : 36.5 c
RR : 22 x/m
 Memonitoring bising
usus
R/ bising usus klien 18
x/menit
 Meningkatakan intake
cairan
R/ klien kooperatif
minum sedikit-sedikit
  Menganjurkan kepada
klien untuk minum
banyak air mineral
R/ klien kooperatif

2  mengkaji adanya
elergi makanan
R/ klien mengatakan
tidak alergi
 mengkaji kemampuan
klien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
R/ klien makan
makanan RS hanya ¼
porsi
 berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang sebelum makan
R/ diet TKTP lunak

3  memberikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses
 penyakit
R/ klien tidak
mengerti penyebab
penyakitnya
 menjelaskan kepada
klien penyebab
penyakit
R/ klien kooperatif
 menyediakan
informasi pada klien
tantang kondisi
dengan cara yang
tapat
R/ klien kooperatif
 mendiskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan.
R/ klien bersedia
merubah gaya hidup

27 Nov 2019 1 • Monitor TTV

Jam 16.00 R/ TD :120/80 mmhg
N : 80x/m
S : 36.8 c
RR : 20 x/m
• Memonitoring bising
usus
R/ bising usus klien 20
x/menit
• Meningkatakan intake
cairan
 R/ klien kooperatif
minum sedikit-sedikit

• Menganjurkan kepada
klien untuk minum
banyak air mineral
R/ klien kooperatif

2 • mengkaji adanya elergi

makanan
R/ klien mengatakan
tidak alergi
• mengkaji kemampuan
klien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
R/ klien makan
makanan RS hanya ¼
porsi
• berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
sebelum makan
R/ diet TKTP lunak

3 • memberikan penilaian
tentang tingkat
pengetahuan pasien
tentang proses penyakit
R/ klien tidak mengerti
 penyebab penyakitnya
• menjelaskan kepada
klien penyebab
penyakit
R/ klien kooperatif
• menyediakan informasi
pada klien tantang
kondisi dengan cara
yang tapat
R/ klien kooperatif
• mendiskusikan
perubahan gaya hidup
yang mungkin
diperlukan.
R/ klien bersedia
merubah gaya hidup
28 Nov 2019 1 • Monitor TTV
Jam 16.00 R/ TD :100/60 mmhg
N : 86x/m
S : 36.2 c
RR : 20 x/m
• Memonitoring bising
usus
R/ bising usus klien 20
x/menit
• Meningkatakan intake
cairan
R/ klien kooperatif
minum sedikit-sedikit

• Menganjurkan kepada
klien untuk minum
banyak air mineral
 R/ klien kooperatif

• mengkaji adanya elergi

makanan
R/ klien mengatakan
tidak alergi
• mengkaji kemampuan
klien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
R/ klien makan
makanan RS hanya ¼
porsi
• berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
sebelum makan
R/ diet TKTP lunak

18. Evaluasi

No TGL/ JAM NO. DX KEP KETERANGAN

1 26 Nov 2019 1 S:
jam 12.00  Klien mengatakan masih BAB cair 10
kali, berlendir dan ada darah
 O:
 KU lemah
 Turgor kulit kurang elastis
 Kesadaran : CM, GCS: 15
 TTV
TD : 110 /80mmhg
N : 80x/m
RR : 20 x/m
S : 39 c

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Pantau vital sign
 Pantau tanda- tanda dehidrasi

S:
2  klien mengatakan tidak selera makan
 masih mual
 BAB cair 20 kali, berlendir dan ada
darah

O:
 klien tampak belum menghabiskan porsi
makan yang disajikan
 klien tampak mual, muntah

A : masalah belum tertasi

P :intervensi dilanjutkan
 anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi
sering
  anjuran diit TKTP lunak

S:
3  klien mengatakan tidak mengerti dengan
penyebab mencretnya

O:
 klien tampak bingung
 klien dan keluarga tampak bertanya-
tanya

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
 memberikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit
 menjelaskan kepada klien penyebab
diare
27 Nov 2019 1 S:
16.00  Klien mengatakan masih mencret 8 kali
 Ada ampas

O:
 KU: sedang
 Klien tampak lemah
 Kesadaran : CM, GCS :15
TD : 120/80 mmhg
N : 80x/m
S : 36.8 c
 RR : 20 x/m
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Pantau Vital sign
 Monitor tanda-tanda dehidrasi
2 S:
 Klien mengatakan belum selera makan

O:
 Klien tampak belum menghabiskan porsi
makanan yang disajikan
 TTV
TD : 120/80 mmhg
N : 80x/m
S : 36.8 c
RR : 20 x/m

A : masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi
sering
 anjuran diit TKTP lunak

3 S:
 klien mengatakan mengatak paham
tentang penyebab diare

O:
 klien tampak menjelaskan kembali apa
yang disampaikan petugas
  klien dan keluarga tampak tidak bingung

A : Masalah teratasi

P : hentikan intervensi

28 Nov 2019 1 S:
16.00  Klien mengatakan masih masih mencret
5 kali, ada ampas

O:
 KU sedang
 Kesadaran : CM, GCS: 15
 TTV
TD: 100/60 mmhg
N : 86x/m
S : 36.2 c
RR : 20 x/m

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 Pantau vital sign
 Monitor tanda- tanda dehidrasi
2 S:
 klien mengatakan belum selera makan
 masih mual

O:
 klien tampak belum menghabiskan porsi
makan yang disajikan
 klien tampak mual
A : masalah belum tertasi

P :intervensi dilanjutkan
 anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi
sering
 anjuran diit TKTP lunak