Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S Dengan Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Di Ruang Melati Rumah Sakit TK III Bhayangkara Ambon

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bere-bere
Status : Menikah
Agama : Kristen
Suku : Ambon
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 12 januari 2023
Tanggal pengkajian : 13 januari 2023
Dx Medis : DM Tipe II

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bere-bere
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Tidak ada

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien lemas
2. Riwayat kesehatan sekarang : Klien datang ke IGD dengan keluhan lemas yang di rasakan 3 hari yang lalu,
memberat tadi pagi sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan berkurang, pasien juga mengeluh timbul nanah kecil-kecil
pada badan ± 1 minggu yang lalu gatal (-) nyeri (+)
3. Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan lemas
4. Diagnosa medik : DM

C. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit yang pernah di alami : Tidak ada
2. Alergi : Tidak ada
3. Obat-obat yang pernah digunakan :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga : Tidak ada

E. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

Reaksi alergi :

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Nafsu makan : Menurun

 Fruktasi BB 6 bulan terakhir : Naik

Kesulitan menelan : Tidak

Gigi lengkap :

Riwayat masalah kulit :

Jumlah minum /24 jam dan jenis : Air pitih

Frekuensi makan : 3x/hari

Jenis makan : Bubur

Pantangan atau alergi :

3. Pola Eliminasi

Buang Air Besar (BAB)

Frekuensi : 2x/hari

Warna : kuning

Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi :

Warna : kuning

0= Mandiri 3= Dibantu orang lain

1=Dengan alat bantu 4= Ketergantungan/ketidakmampuan

2=Dibantu orang lain

Kegiatan 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Berpakaian √
Toiletting √
Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Alat bantu :

Kekuatan oto :

Kemampuan ROM :

Keluhan saat beraktifitas :

4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur :
 Waktu :

Kebiasaan menjelang tidur :

Masalah tidur :

5. Pola Kognitif dan Persepsi

Status mental :

Bicara :

Kemampuan berkomunikasi :

Kemampuan memahami :

Tingkat ansietas :

Pendengaran :

Penglihatan :

Vertigo :

Ketidaknyamanan :

Penatalaksanaan nyeri :

6. Persepsi diri dan Konsep Diri

Perasaan klien tentang masalah keperawatan :

7. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan :

Sistem pendukun :

Masalah keluarga berkenan denfan perawatan RS :

Kegiatan sosial :

8. Pola Seksual dan Reproduksi

Tanggal Menstruasi

Pap smear terakhir

Masalah seksual berhubungan dengan penyakit

9. Pola Koping dan Toleransi Stres

Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit

Kehilangan/ perubahan besar di masa lalu

Hal yang di lakukan saat ada masalah

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres

Keadaan emosi dalam sehari hari

10. Keyakinan dan Kepercayaan

 Agama

Pengaruh agama dalam kehidupan :

F. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran umum

Kesadaran :

GCS : E: 4 V: 5 M: 6

Klien tampak sehat/ Sakit :

2. Tanda-Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg

N : 104 x/ menit

RR : 20x/menit

S : 36,9ᵒc

3. Kulit

Warna : ikterus

Kelembapan : ya

Turgor kulit : Baik

Ada atau tidaknya odema : Tidak ada

4. Kepala/Rambut

Inspeksi : Bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mata

Inspeksi :

Palpasi :

6. Telinga

Inspeksi : bentuk ukuran simetris

Palpasi : tidak ada nheri tekan

7. Hidung dan Sinus

Inspeksi :

Palpasi :

8. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi :

Palpasi :
9. Leher

Inspeksi : bentuk leher simetris

Palpasi : tidak ada kelenjer tiroid

10. Thorax atau paru

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada kelainan dinding thoraks

Perkusi : tidak ditemukan penurunan suara paru

Auskultasi

11. Jantung

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

12. Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen datar

Auskultasi : frekuensi usus 12x/menit

13. Ekstermitas

Inspeksi

Palpasi

14. Vakuler Perifer

CRT : < 3 detik

Clubbing :

Perubahan warna :

15. Neurologis

Status mental GCS

Motorik

Sensorik

Tanda rangsangan meningeal

Saraf kranial

Refleks fisiologis

Refleks patofisiologi
G. Pemeriksaan Penunjang (Diagnostik dan Labolatorium)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

 Hematology (darah lengkap)
Hemoglobin(HGB) 9.9 L g/dl 11.0-15.0
Eritrosit (RBC) 3.62 L Juta/ul 3.9-5.1
Hematokrit(HCT) 29.7 L % 37- 43
MCV 82.0 fL 80 – 100
MCH 27.3 L pg 28.0 –32.0
MCHC 33.3 g/dl 31.0 35.0
Leukosit (WBC) 18.7 H ribu /ul 4.010.0
Thrombosit (PLT) 375 ribu/ul 150440
MPV 5.9 L fL 7.211.1
RDW-CV 13.3% 11.514.5
RDW-SD 43.6 Fl 37.054.0
PCT 0.22 %
0.170.35
PDW 17.9 H fL
9.017.0
 Hitung Jenis Leukosit
Basophil 0.7 %
1.3% 0.01.0
Eosinophii
1.05.0
Neutrofil 87.0 H % 25.060.0
Limfosit
Monosit 3.8 L % 25.040.0
1.06.0
7.2 H %

H. Penatalaksanaan Pengobatan

NO Hari/Tgl Jenis(Oral/IV/IM/Topikal Dosis Indikasi

a. Sistem pernapasan
- Inspeksi : Dada simetris, tidak memakai O2
- Palpasi : Tidak ada kelainan dinding toraks
- Perkusi : Tidak ditemukan penurunan suara paru
- Auskultasi : Suara napas pulmonalis
b. Sistem kardiovaskuler
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, akral dingin, CRT < 2 detik (pada daerah tangan)
- Perkusi : Bunyi jantung redup
- Auskultasi : Suara jantung normal
TTV TD : 100/70 mmHg SpO2 : 97%
N : 88 x/m R : 22 x/m
c. Sistem persyarafan
Pasien berkomunikasi dengan baik, pasien dapat mengingat dengan waktu yang panjang, dapat mengenali orang
tempat dan waktu, kognisi pasien baik. Tidak ada keluhan pusing dan pasien tidur 6-7 jam (malam hari).
 Pada pemeriksaan saraf kranial :
- N1 : pasien dapat mencium minyak kayu putih
- N2 : pasien dapat melihat dengan jelas
- N3 : pasien dapat mengikuti gerakan pensil ke kanan dan kiri
- N4 : pasien dapat melihat ke bawah dan ke samping
- N5 : pasien dapat menggerakkan rahang
- N6 : pasien dapat melihat ke kanan dan kiri
- N7 : pasien dapat merasakan makanan asin manis atau pahit
- N8 : pendengaran pasien baik
- N9 : pasien dapat menguyah
- N10 : pasien dapat menelan
- N11 : pasien dapat menggerakkan kepala
- N12 : pasien dapat mengeluarkan lidahnya
d. Sistem perkemihan
Klien mengatakan tidak ada keluhan buang air kecil, tidak ada nyeri tekan, perkemihan lancar, kemampuan
berkemih spontan
e. Sistem pencernaan
BB : 50 kg
TB : 150 cm
Pasien mengalami penurunan berat badan selama sakit dalam < 2 bulan terakhir sebanyak 5-7 kg.
Jenis diet pasien adalah bubur dm, pasien mengalami penurunan nafsu makan dengan frekuensi 3x/hari dan
porsi makan ½. Pasien buang air besar 1x/hari terakhir pada tanggal 13 desember 2022 dengan konsisten lunak.
f. Sistem muskulokeletal
- Pergerakan sendi terbatas dengan kekuatan otot 5 5
5 3
- Tidak ada kelainan ekstremitas maupun tulang belakang, tidak ada fraktur, tidak terpasang spalk/gips.
- Tidak ada nyeri tekan pada ekstermitas atas. Hanya pada ekstermitas bawah sebelah kiri terdapat nyeri tekan
pada daerah luka.
g. Sistem endokrin
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- GDS : 220 mg/dl
- Kondisi kaki terdapat luka gangrene dengan jenis luka adalah luka akut, lama luka < 2 bulan berwarna hitam
dan merah dengan panjang luka 23 cm, lebar 8 cm, kedalaman 1cm, dan infeksi.
- Terdapat riwayat luka sebelumnya saat 2 bulan yang lalu dengan jenis luka adalah luka akut berlokasi pada
kaki sebelah kiri, dan tidak ada riwayat amputasi sebelumnya.
h. Sistem sensori persepsi/penginderaan
- Inspeksi : bentuk telinga simetris, terdapat serumen, pendengaran cukup baik
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Sistem integument
- Turgor kulit baik CRT < 2 detik
- Terdapat luka dengan panjang luka 23 cm, warna dasar luka nekrotik atau granulasi, tipe cairan/eksudat
serous, terdapat edema pada tungkai kaki kiri, terdapat tanda-tanda infeksi, dan bau.
j. Sistem imun dan hemotologi :
k. Sistem reproduksi
Tidak terdapat benjolan pada payudara dan terdapat kemerahan pada daerah genetalia diakibatkan pemakaian
popok.
5. Pengkajian Fungsional
a. Oksigenasi : Tidak terpasang O2
b. Cairan dan elektrolit : Terpasang cairan NaCl 0,9%
c. Nutrisi
 Sebelum sakit
 Pasien mengatakan makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang di konsumsi pasien berupa nasi sayur
dan lauk. Kemudian pasien minum 8-10 gelas perhari berupa air putih. Pasien selalu minum teh manis
setiap hari
- BB : 50 kg
- TB : 150 cm
- Pasien mengalami penurunan berat badan selama sakit dalam 1 bulan terakhir sebanyak 5-7 kg.
- Jenis diet pasien adalah bubur dm, pasien mengalami penurunan nafsu makan dengan frekuensi 3x/hari dan
porsi makan sedikit habis.
d. Aman dan nyaman
Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka kaki kiri seperti ditusuk-tusuk dengan skala 3
e. Eliminasi
Klien mengatakan dari pertama masuk RS melalui IGD menuju ke ruang rawat pada tanggal 09 desember 2022
sampai pada tanggal 14 desember 2022 klien belum BAB, hanya BAK dan itupun dibantu dengan klien
menggunakan pampers. BAK sehari < 4 kali dan frekuensinya hanya sedikit. Perut klien terlihat lunak
kembung, bising usus berkurang.
f. Aktivitas dan istirahat

g. Psikososial :-
h. Komunikasi :-
i. Seksual : pasien mengatakan tidak memikirkan kebutuhan seksualnya
j. Nilai dan keyakinan :
k. Belajar :-
6. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil laboratorium
Tanggal : 13 Januari 2023

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

 Hematology (darah lengkap)
Hemoglobin(HGB) 9.9 L g/dl 11.0-15.0
Eritrosit (RBC) 3.62 L Juta/ul 3.9-5.1
Hematokrit(HCT) 29.7 L % 37- 43
MCV 82.0 fL 80 – 100
MCH 27.3 L pg 28.0 –32.0
MCHC 33.3 g/dl 31.0 35.0
Leukosit (WBC) 18.7 H ribu /ul 4.010.0
Thrombosit (PLT) 375 ribu/ul 150440
MPV 5.9 L fL 7.211.1
RDW-CV 13.3% 11.514.5
RDW-SD 43.6 Fl 37.054.0
PCT 0.22 %
0.170.35
PDW 17.9 H fL
9.017.0
 Hitung Jenis Leukosit
Basophil 0.7 %
1.3% 0.01.0
Eosinophii
1.05.0
Neutrofil 87.0 H % 25.060.0
Limfosit
Monosit 3.8 L % 25.040.0
1.06.0
7.2 H %

Tanggal : 13 januari 2023

 Pemeriksaan Hasil Nilai normal

 Glukosa sewaktu 355.8 C mg/dL <140

Glukosa sewaktu

7. Program terapi
 Drip Novo 50 unit dalam NS 50 cc jalan 3cc/jam jika kalium diatas 3,3
 Terpasang cairan RL
 Vit B12
 Ketorolac 3x1 30gr/iv
 Glinepirid 1x1 5 gr/iv
 Ceftriaxone 2x1 1gr/iv
 Metronidazole 3x500 mg/iv
 Omeprazole 2x40 mg/iv

C. Analisa Data
Hari/tgl : Jumat 13 2023
Jam :

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : keluarga pasien mengatakaNn
pasin susah bergerak
DO :
 Terdapat luka pada tulang
koksigeal Imobilitas Intoleransi aktivitas b/d
 TD : imobilitas

N:
S:
RR :

2 DS :
 Pasien mengatakan lemas
dan pusing
 Pasien mengatakan untuk Kelemahan fisik Defisit perawatan diri
mandi, makan minum di
bantu oleh keluarganya
DO :
 Pasien tampak lemah
 TD : 100/70 mmHg
(D.0109)
3 DS : keluarga pasien mengatakan
luka pada kaki kiri sejak 1 bulan
yang lalu
DO : Neuropati perifer Gangguan Integritas Kulit/
 Terdapat kerusakan jaringan Jaringan
atau lapisan kulit pada
telapak hingga tungkai kaki
dan jari-jari kaki sebelah kiri
 pasien
 Terdapat luka dengan
panjang 23cm, lebar 8cm,
kedalaman luka 1cm, derajat
luka II.
(D.0129)

Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3) Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan dengan Neuropati perifer
Nama : Ny. S Umur : 45 tahun No. Dokumentasi RM : 033966

Ruang : Melati Kelas : Surgeri 3

INTERVENSI

No Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi TTD

1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan penurunan 3x8 jam diharapkan aktifitas fisik meningkat
kekuatan otot. (SDKI D.0054 dengan kriteria hasil (L.0504 hal.65) :
hal.124)  Melaporkan perasaan penigkatan
kekuatan kemampuan dalam bergerak
 Pasien bisa melakuka aktifitas mandiri
2 tempat tidur ke kursi)
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan kelemahan. 3x8 jam defisit Perawatan diri berkurang dengan
(SDKI D.0109 hal.240) kriteria hasil (L.11103) :
 Mempertahankan kebersihan diri
 Kemampuan pasien dalam mengenakan
pakaian
 Pasien minat dalam melakukan perawatan
diri
3 2.6 Anjurkan melakukan perawatan diri
Gangguan Integritas Kulit/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Jaringan berhubungan dengan 3x8 jam diharapkan integritas Kulit/jaringan
Neuropati perifer (SDKI, D.0129 membaik dengan kriteria hasil (L.14125 hal.33) :
Hal. 282)  Tidak ada tambahan luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembapan kulit
Dukungan mobilisasi (SIKI I.05173 hal.30)
Observasi
1.1 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
1.2 Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
1.3 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1.4 Ajarkan mobilisasi dini
1.5 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
di lakukan (mis. Duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
Dukungan perawatan diri (SIKI I.11348 hal.36)
Observasi
2.1 Monitor tingkat kemandirian
2.2 Identifikasi alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
2.3 Sediakan lingkungan yang terapeutik
(misalnya ; suasana hangat, rileks, privasi)
2.4 Siapkan kebutuhan pribadi (misalnya;
partfum, sikat gigi, dan sabun mandi)
2.5 Dampingi dalam melakukan perawatan
diri sampai mandiri
Edukasi
secara konsisten sesuai kemampuan
Perawatan integritas kulit (SIKI 1.11353 hal.316)
Observsi
3.1 Identfikasi penyebab gangguan integritas
kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubahan
mobilisasi)
Terapeutik
3.2 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi, pigmentasi)
Edukasi
3.3 Anjurkan minum air yang cukup
3.4 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3.5 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya.

Perawatan luka (SIKI 1.14564 hal.328)

Observasi
3.6 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran
dan bau)
3.7 Monitor tandaa-tanda infeksi
Teraupetik
3.8 Pertahhankan teknk sterill pada saat
perawatan luka
3.9 Ganti balutann sesuai eksudat
Kolaborasi
3.10 Kolaborasi pemberian antibiotik
Nama : Ny. S Umur : 45 tahun No. Dokumentasi RM : 033966

Ruang : Melati Kelas : Surgeri 3

IMPLEMENTASI

No Hari/tgl/jam Implementasi Respon TTD

1 Selasa 13/12/2022
Jam : 14:45 1.1 Mengidentifiasi adanya keluhan nyeri lainnya 1.1 Pasien mengatakan hanya daerah luka yang terasa nyeri
seperti di tusuk-tusuk
15:15 1.5 Menganjurkan untuk mobilisasi sederhana dengan duduk di atas 1.5 Pasien koperatif dan menggangguk tanda setuju
tempat tidur sesekali
14:00 3.10 Memberikan injeksi 3.10 Pasien terlihat menahan sakit saat dilakukan
injeksi ceftriaxone 2x1 gr/iv, omeprazole 2x40 mg/iv,
metronidazole 3x500 mg/iv
20:02 2.2 Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, dan 2.2 Pasien terlihat kooperatif
makan
20:05 3.3 Menganjurkan minum air yang cukup 3.3 Pasien mengatakan sehari minum < 3-4 kali

2 Rabu 14/12/2022
Jam : 08:30 2.5 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 2.5 Pasien terlihat kooperatif dalam melakukan perawatan
diri
08:35 2.2 Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, makan 2.2 Keluarga Pasien terlihat kooperatif dalam membantu
mempersiapkan alat-alat mandi, dan makan.
14:26 1.4 Mengajarkan mobilisasi diri 1.4 Pasien mampu dalam melakukan rentang gerak dengan
baik
5 5
5 3
14:37 1.1 Mengidentifikasi adanya keluhan nyeri lainnya
1.1 Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka
15:00 1.2 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
1.2 Pasien terlihat tenang
Ttv : TD : 130/100 mmHg
N : 89 x/m
spO2 : 99%
21:10 3.2 Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring r : 22 x/m
3.2 pasien terlihat hanya memiringkan badan ke kiri dan ke
kanan
3 Kamis 15/12/2022
Jam : 08:30 3.8 Mempertahankan teknik steril pada saat perawatan luka 3.8 Pasien terlihat kooperatif
08:45 3.9 Mengganti balutan sesuai eksudat 3.9 Mengganti balutan yang steril

3.6 Memonitor karakteristik luka (warna, ukuran, dan bau) 3.6 Warna luka : hitam kemerahan
09:00

15:25 1.5 Mengajarkan mobilisasi sederhana
15:30 1.3 Melibatkan keluarga untuk membantu
meningkatkan pergerakan
16:02 2.1 Memonitor tingkat kemandirian
Ukuran : panjang 2 cm, luas 8 cm, kedalaman 1 cm
Terdapat bau
1.5 Pasien terlihat kooperatif dalam melakukan mobilisasi
pasien dalam 1.3 Keluarga selalu membatu pasien dalam melakukan
mobilisasi
2.1 Pasien selalu di bantu oleh keluarga
Nama : Ny. S Umur : 45 tahun No. Dokumentasi RM : 033966

Ruang : Melati Kelas : Surgeri 3

EVALUASI

No Hari/tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi TTD

1 Selasa S : keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan aktifitas di
13/12/2022 tempat tidur seperti memiringkan badan ke kiri dan ke kanan
O:
 Pasien tampak sering melakukan mobilisasi seperti memiringkan
badan ke kiri dan ke kanan
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat makan

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 5 5

penurunan kekuatan otot. (SDKI D.0054 hal.124) 5 3
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Dukungan mobilisasi (L.05173)
 Terapeutik
1.2 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
1.3 Ajarkan mobilisasi dini
1.4 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)

S : pasien mengatakan mandi masih dibantu oleh keluarga

Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan.fisik (SDKI D.0109 hal.240)
Pasien mengatakan mandi sehari sekali pada pagi hari
O : wajah pasien Nampak kering
A : defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjukan intervensi
Dukungan perawatan diri (SIKI I.11348 hal.36)
Observasi
2.1 Monitor tingkat kemandirian
2.2 Identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
2.3 Sediakan lingkungan yang terapeutik (misalya ; suasana hangat,
rileks, privasi)
2.4 Siapkan kebutuhan pribadi (misalnya; partfum, sikat gigi, dan
 sabun mandi)
2.5 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

Edukasi
2.6 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

S : keluarga pasien mengatakan terdapat luka di tungkai kaki sampai di

punggung kaki
O : terdapat kerusakan pada tungkai kaki sampai di
punggung kaki sebelah kiri
terdapat luka gangrene dengan jenis luka adalah luka akut, lama luka
< 2 bulan berwarna hitam dan merah dengan panjang luka 23 cm,
Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan
lebar 8 cm, kedalaman 1cm, dan infeksi
dengan Neuropati perifer (SDKI, D.0129 Hal. 282)
A : masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observsi
Identfikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan
sirkulasi, perubahan mobilisasi)
 Edukasi
3.2 Anjurkan minum air yang cukup
3.3 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3.4 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

2 Rabu S : keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan aktifitas di

14/12/2022 tempat tidur seperti memiringkan badan ke kiri dan ke kanan
O:
 Pasien tampak sering melakukan mobilisasi seperti memiringkan
badan ke kiri dan ke kanan
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat makan

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 5 5

penurunan kekuatan otot. (SDKI D.0054 hal.124) 5 3
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Dukungan mobilisasi (L.05173)
 Terapeutik
1.2 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
1.3 Ajarkan mobilisasi dini
1.4 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)
 S : pasien mengatakan mandi masih dibantu oleh keluarga
Pasien mengatakan mandi sehari sekali pada pagi hari
O : wajah pasien Nampak kering
A : defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjukan intervensi
Dukungan perawatan diri (SIKI I.11348 hal.36)
Observasi
Defisit perawatan diri berhubungan dengan 2.1 Monitor tingkat kemandirian
kelemahan.fisik (SDKI D.0109 hal.240) 2.2 Identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
2.3 Sediakan lingkungan yang terapeutik (misalya ; suasana hangat,
rileks, privasi)
2.4 Siapkan kebutuhan pribadi (misalnya; partfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
2.5 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri

Edukasi
2.6 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan

S : keluarga pasien mengatakan terdapat luka di tungkai kaki sampai di

punggung kaki
O : terdapat kerusakan pada tungkai kaki sampai di
punggung kaki sebelah kiri
terdapat luka gangrene dengan jenis luka adalah luka akut, lama luka
< 2 bulan berwarna hitam dan merah dengan panjang luka 23 cm,
Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan
lebar 8 cm, kedalaman 1cm, dan infeksi
dengan Neuropati perifer (SDKI, D.0129 Hal. 282)
A : masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observsi
Identfikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan
sirkulasi, perubahan mobilisasi)
 Edukasi
3.5 Anjurkan minum air yang cukup
3.6 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3.7 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
3 Kamis
15/12/2022
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot. (SDKI D.0054 hal.124)
Defisit perawatan diri berhubungan dengan
kelemahan.fisik (SDKI D.0109 hal.240)
S : keluarga pasien mengatakan pasien hanya melakukan aktifitas di
tempat tidur seperti memiringkan badan ke kiri dan ke kanan
O:
 Pasien tampak sering melakukan mobilisasi seperti memiringkan
badan ke kiri dan ke kanan
 Pasien tampak dibantu oleh keluarga saat makan
5 5
5 3
A : masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Dukungan mobilisasi (L.05173)
 Terapeutik
1.2 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
 Edukasi
1.3 Ajarkan mobilisasi dini
1.4 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
S : pasien mengatakan mandi masih dibantu oleh keluarga
Pasien mengatakan mandi sehari sekali pada pagi hari
O : wajah pasien Nampak kering
A : defisit perawatan diri teratasi sebagian
P : lanjukan intervensi
Dukungan perawatan diri (SIKI I.11348 hal.36)
Observasi
2.1 Monitor tingkat kemandirian
2.2 Identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
Terapeutik
2.3 Sediakan lingkungan yang terapeutik (misalya ; suasana hangat,
rileks, privasi)
2.4 Siapkan kebutuhan pribadi (misalnya; partfum, sikat gigi, dan
sabun mandi)
2.5 Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
Edukasi
2.6 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
 S : keluarga pasien mengatakan terdapat luka di tungkai kaki sampai di
punggung kaki
O : terdapat kerusakan pada tungkai kaki sampai di
punggung kaki sebelah kiri
terdapat luka gangrene dengan jenis luka adalah luka akut, lama luka
Gangguan Integritas Kulit/ Jaringan berhubungan < 2 bulan berwarna hitam dan merah dengan panjang luka 23 cm,
dengan Neuropati perifer (SDKI, D.0129 Hal. 282 lebar 8 cm, kedalaman 1cm, dan infeksi
A : masalah gangguan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observsi
Identfikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan
sirkulasi, perubahan mobilisasi)
 Edukasi
3.2 Anjurkan minum air yang cukup
3.3 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3.4 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 DOKUMENTASI

Perawatan Luka Memandikan pasien Melakukan pergerakan mobilisasi

Pemberian insulin Melakukan TTV Mengganti cairan infus RL

Kondisi luka setelah di balut Melakukan tirah baring Pemberian nutrisi

Memberikan injeksi iv Memasang cairan metronidazole Memasang pengaman tempat tidur