SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
B. Penyebab dan faktor predisposisi
C. Manifestasi klinik (tanda & gejala)
D. Patofisiologi
E. Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori)
F. Penatalaksanaan
G. Pemeriksaan penunjang
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
I. Diagnose keperawatan
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil dan
rencana tindakan disertai rasional sesuai teori)

1
 FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas Klien : Ny. J
Umur : 68 Thn
Status Perkawinan : Nikah
Pekerjaan : IRT
Alamat :
Agama :Islam
Tgl masuk RS : 6 Desember 2021
Tgl pengkajian : 6 Desember 2021
Unit/Kamar :110
Diagnosis Medis Saat Masuk : PPOK
2. Keluhan Utama : Ny J masuk dari IGD tgl 6 Desember 2021 dengan keluhan
nafas terasa sesak seak 1 hari yang lalu, dengan kesadaran
composmentis, hasil TTV didapatkan TD 150/76 mmHg,
nadi 90 x/menit, suhu 37ºC, RR 26x/menit, SPO2 95%,
badan lemas, batuk di sertai sputum , nyeri area dada seperti
terasa di tusuk-tusuk

3. Riwayat Penyakit Sekarang
: Ny. J mengeluh nafas masih terasa sesak dengan Respiratory
rate 24 x/menit meggunakan nasal kanul 3 L, nyeri di area
dada dan ulu hati dengan skala nyeri 3, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, badan terasa lemas, dan pusing sejak 3 hari yang lalu,
nafsu makan menurun dengan berat badan 3 bulan terakhir
60 kg dan saat ini berat badan 38 kg.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Ny. J mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit yang
Memberatkan, Ny. J mengatakan pernah menjadi perokok
aktif ± 20 tahun

5. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ny. J mengatakan ibu dari Ny. J memiliki riwayat hipertensi
dan DM

2
B. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan saat sakit ia berobat ke puskesmas terdekat atau membeli obat ke
apotek
b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan apabila ada keluhan ia langsung memanggil perawat
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Ny. J mengatakan selalu makan 3x sehari disertai lauk pauk dan biasanya Ny. J lebih
suka makan-makanan berlemak seperti bakso dan soto
b. Sejak sakit
Ny. J mengatakan nafsu makan menurun, dari porsi yang disediakan hanya ¼ yang
dimakan
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
Ny. J mengatakan BAB biasanya 1x sehari di pagi hari dan BAK ± 3-4 x/hari
b. Sejak sakit
Ny. J mengatakan selama sakit BAB dan BAK tidak ada keluhan
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan aktifitas mesih di lakukan secara mandiri tapa bantun orang lain
b. Sejak sakit
Ny. J pada hari pertama kekamar mandi di bantu oleh anak nya,dan hari selanjut nya di
anjurkan untuk di pasang kateter karena ia mengeluh sesak nafas ketika berjalan ke
kamar mandi akan tetapi Ny. J menolak.
5. Pola tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan biasanya ia tidur 6-8 jam dalam sehari
b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan sering terbangun di malam hari dikarenakan sesak nafas
6. Persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan mengalami gangguan sensori penglihatan

3
 b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan tidak ada keluhan masih sama dengan sebelumnya
7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan jika ia memiliki masalah biasanya ia menceritakan ke anaknya dan
cucunya
b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan lebih sering menceritakan masalah kepada anak nya di karenakan anak
nya yang sering menemani ketika ia berada di RS
8. Pola Hubungan Peran
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan peranya dalam keluarga sebagai seorang Istri, ibu dan nenek,dimana ia
masih memenuhi kebutuhan keluarga nya seperti memasak,melayani suami serta bermain
dengan cucu nya.
b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan peran nya di gantika oleh anak dan cucu nya sementara
9. Pola Reproduksi
a. Sebelum Sakit
Ny. J mengatakan tidak ada keluhan
b. Sejak Sakit
Ny. J mengatakan tidak ada keluhan
10. Pola nilai dan keyakinan
a. Sebelum Sakit
Ny. J beragama islam ia mengatakan jarang melaksanakan sholat akan tetapi Ny. J yakin
dan percaya akan adanya Allah.
b. Sejak Sakit
Ny. J tidak melakukan kewajiban sebagai umat islam salah satunya shlat 5 waktu dalam
sehari.

C. Pemeriksaan Fisika
1. Keadaan Umum
Ny. J tampak lemah dan lesu
Ny. J mengatakan nyeri, sesak nafas dan pusing
2. Tanda-tanda vital

4
 • TD : 120/70 mmhG S: 37,00C
• N : 89x/menit R : 24x/menit

• Skala nyeri :
P : pada saat nafas terasa sesak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di area dada
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
3. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala :
I: bentuk kepala bulat dan simetris, rambut hitam beruban, tidak ada lesi
P : tidak teraba adanya benjolan
Leher :
I : bentuk simetris, tidak terlihat adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
P : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
4. Pemeriksaan Integumen
• Kulit tampak bersih
• CRT < 3 detik
5. Pemeriksaan dada/thorax
I : bentuk dada simetris, tidak tampak adanya lesi, ekspirasi tampak memanjang
P : tidak ada nyeri tekan
P:
A : Bronkovesikuler
6. Pemeriksaan payudara
Ny. J mengatakan tidak ada keluhan
7. Abdomen
• Dinding perut sama tinggi dengan dinding dada
• Penonjolan lien (-)
• Suara tambahan (-)
• Nyeri tekan (-)
8. Genetalia
Ny.J mengatakan sudah menopause, tidak ada keluhan pada area genetalia
9. Ekstrenitas

5
 Atas : dalam batas normal, terpasang infus Nacl 500 ml di tangan kiri dan tidak ada tanda
tanda pelbitis
Bawah : dalam batas normal, akral teraba hangat
10. Neurologis
Olfaktorius : baik, tidak ada gangguan peciuman
Optikus : tidak baik, pasien mengalami rabun dekat
Oculomotorius : pergerakan bola mata tidak terganggu
Trochlearis : pergerakan bola mata tidak terganggu
Abdusen : pergerakan mata tidak terganggu
Trigeinus : reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang tidak terganggu
Facialis : tidak ada gangguan pengecapan, mampu mengekspresikan rasa dengan baik
Vestibulotrochlearis : mampu menjaga keseimbangan dengan baik, tidak ada gangguan
pendengaran
Glassofaringeus : tidak ada gangguan pegecapan
Vagus : tidak ada gangguan
Assesorius : tidak ada gangguan pada pergerakan kepala
Hipoglasus : tidak ganggua pada pergerakan lidah

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 7,9 Ribu/µL 5.0-10.0
 Eritrosit (RBC) 4,36 Juta/µL 4.0-5.0
 Hemoglobin (HGB) 13,2 g/dl 12.0-16.0
 Hematokrit (HCT) 36,7 % 37-43
 Trombosit (PLT) 184 Ribu/µL 150-450
 MCV 84,1 Fl 82-92
 MCH 30,3 Pg 27-31
 MCHC 36,0 g/dl 32-37

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) 138 mEq/L 135-145

6
  Kalium (K) 3,6 mEq/L 3.5-5.5
 Klorida (Cl) 102 mEq/L 94-111

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
PROFIL LIPID
 Cholestrol Total mg/dL < 200

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
GLUKOSA DARAH
 GlukosaDarahSewaktu mg/dL <180

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
FAAL HATI
 AST/SGOT mg/dL < 31
 ALT/SGPT mg/dL <32
 Albumin

Foto Rontgen Thorax

• Bronkitis dengan episematus lung.
• Besar cor dalam batas normal.
• Elongation aorta dan aortosclerosis

E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

Intalansi ventolin 2,5 mg Untuk pencegahan serangan asma
7
 Combiven 2,5 ml Untuk mengatasi saluran pernapasan
Ex: Ppok, Asma
Symbicort 160 mg Untuk melapangkan saluran
pernapasan akibat sesak
Ceftizoxime 2 x 1 gr dalam Nacl Untuk mengobati berbagai penyakit
100 ml
Omeprazole 2 x 40 gr Unttuk tukak lambung
Drip Respar 8-8-9 cc Untuk pengencer dahak
Inj. 3 x 3,75 mg Sebagai anti inflamasi atau anti radang
Methylprednisolone
Furosemid 1 x 40 mg
Drip levofloxacin
Inh. Ventolin 4 x sehari
Inh. Combivent 2 x sehari
Simbicort 160 2x1
Spriliva 1 x 2 puff

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Penurunan ekspansi paru Ketidakefektifan pola nafas
• Ny. J mengatakan badan
terasa lemas
• Ny. J mengatakan nafas
terasa sesak

8
 • Ny. J mengeluh nyeri
dada dan ulu hati
P : pada saat nafas terasa
sesak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di area dada
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
Do :
• TTV
TD : 120/70 mmHg
S: 37,0 0C
N : 89 x/menit
R : 24 x/menit
• Ny. J tampak sesak
• Ny. J menggunakan alat
bantu napas nasal kanul 3
L
• Terpasang IVFD Nacl 20
tpm

2. DS : Produksi sputum Ketidakseimbangan nutrisi

 Ny. J mengatakan nafsu berlebihan kurang dari kebutuhan tubuh
makan menurun
 Ny. J mengatakan setiap
makan tidak pernah habis
 Ny. J mengatakan batuk
berdahak
DO :
 Makanan Ny. J tampak
tersisa
 Ny. J tampak kurus
 BB sebelum sakit 60 kg
sejak 3 bulan terakhir
9
 sampai sekarang BB 38
kg

3. DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

 Ny. J mengatakan badan suplai dengan kebutuhan
terasa lemas tubuh
 Ny. J mengatakan tidak
mampu beraktivitas lebih
 Ny. J mengatakan jika ke
kamar mandi masih
dibantu anaknya
DO :
 Ny. J tampak lemas
 Terpasang IVFD Nacl 20
tpm
 TTV
TD : 120/70 mmHg
S: 37,0 0C
N : 89 x/menit
R : 24 x/menit
SPO2 : 98%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d produksi sputum
3. Intoleransi aktvitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan tubuh

10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N DX.KEP NOC NIC
O
1. Ketidakefektifan  Respiratory status : ventilation Airway Management
pola nafas b.d
penurunan ekspansi  Respiratory status : airway 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik
paru patency chin lift atau jaw trust bila perlu
Ds :
 Aspiration control 2. Posisikan pasien untuk
• Ny. J
mengatakan memaksimalkan ventilasi
badan terasa
3. Identifikasi pasien perlunya
11
 lemas Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
• Ny. J
1. Mendemonstrasikan batuk efektif 4. Pasang mayo bila perlu
mengatakan
nafas terasa dan suara nafas yang bersih, tidak 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
sesak
ada sianosis dan dyspneu (mampu 6. Keluarkan secret dengan batuk
• Ny. J mengeluh
nyeri dada dan mengeluarkan sputum, mampu 7. Anjurkan batuk efektif
ulu hati
bernafas dengan mudah, tidak ada 8. Auskultasi suara nafas, catat
P : pada saat nafas
terasa sesak pursed lips) adanya suara tambahan
Q : seperti ditusuk-
2. Menunjukkan jalan nafas yang 9. Lakukan suction pada mayo
tusuk
R : di area dada paten (klien tidak merasa 10. Monitor respirasi dan status O2
S : skala nyeri 3
tercekik, irama nafas, frekuensi 11. Kolaborasi dengan dokter dalam
T : nyeri hilang
timbul pernafasan dalam rentang normal, pemberian terapi
tidak ada suara nafas abnormal)  Oxygen Therapy
Do :
• TTV 3. Mampu mengidentifikasikan dan 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
TD : 120/70 mmHg
mencegah faktor yang dapat trakea
S: 37,0 0C
N : 89 x/menit menghambat jalan nafas 2. Monitor aliran oksigen
R : 24 x/menit
• Ny. J tampak 3. Pertahankan posisi klien
sesak 4. Observasi adanya tanda-tanda
• Ny. J
menggunakan hipoventilasi
alat bantu napas 5. Monitor adanya kecemasan pasien
nasal kanul 3 L
• Terpasang IVFD terhadap oksigenasi
Nacl 20 tpm  Vital sign monitoring
1. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor VS saat pasien duduk atau
berdiri
4. Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
5. Monitor suara paru
6. Monitor pola pernafasan abnormal
7. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
8. Monitor sianosis perifer
2. Ketidakseimbangan  Nutritional status : food and Nutrition Management

12
 nutrisi kurang dari fluid intake 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh Kriteria Hasil 2. Kaji kebiasaan diet, masukan
b.d produksi  Adanya peningkatan berat makanan saat ini. Catat derajat
sputum badan sesuai dengan tujuan kesulitan makan. Evaluasi berat
 Berat badan ideal sesuai dengan badan dan ukuran tubuh
DS : tinggi badan 3. Auskultasi bunyi usus
 Ny. J  Mampu mengidentifikasi 4. Berikan perawatan oral, da sering
mengatakan kebutuhan nutrisi membuang secret
nafsu makan  Tidak ada tanda-tanda 5. Dorong periode istirahat 1 jam
menurun malnutrisi sebelum dan sesudah makan
 Ny. J  Tidak terjadi penurunan BB 6. Hindari makanan yang diperkirakan
mengatakan yang berarti dapat menghasilkan gas
setiap makan 7. Anjurkan pasien makan sedikit tapi
tidak pernah sering
habis 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Ny. J menentukan jumlah kalori dan
mengatakan nutrisi yang dibutuhkan
batuk berdahak
DO :
 Makanan Ny. J
tampak tersisa
 Ny. J tampak
kurus
 BB sebelum
sakit 60 kg sejak
3 bulan terakhir
sampai sekarang
BB 38 kg

3. Ioleransi aktivitas  Energy conservation 1. Kaji respon individu terhadap

berhubungan  Self care : ADLs aktivitas, nadi, tekanan darah,
dengan ketidak kriteria hasil : pernapasan

13
seimbangan antara  Berpartisipasi dalam aktivitas 2. Ukur tanda-tand vital segera
suplai dengan fisik tanpa disertai peningkata setelah aktivitas, istirahatkan klien
kebutuhan oksigen tekanan darah, nadi dan RR selama 3 menit kemudian ukur
 Mampu melakukan aktivitas lagi tanda-tanda vital
sehari – hari (ADLs) secara 3. Dukung pasien dalam menegakkan
mandiri latihan teratur dengan
menggunakan tredmil dan
exercycle, berjalan atau latih
lainya yang sesuai, seperti berjalan
4. Kaji tingkat fungsi psien yang
terakhir dan kembangkan rencana
latihan berdasarkan pada setatus
fungsi dasar
5. Sarankan konsultasi dengan ahli
terapi fisik untuk menentukan
program latihan spesifik terhadap
kemampuan pasien
6. Sediakan oksigen sebagaimana
diperlakukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk
berjaga-jaga
7. Tingkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau
tirah baring lama mulai
melakukkan rentang gerak
sedikitnya 2 kali sehari
8. Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat,
atau waktu yang lebih singkat,
dengan istirahat yang lebih banyak
atau dengan banyak bantuan
9. Secara bertahap tingkatkan
oleransi latihan dengan

14
 meningkatkan waktu diluar tempat
tidur samapai 15 menit tiap hari
sebanyak 3 kali sehari.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF

15
1. 06/12/2021 Ketidakefektifan Airway Management
15.00 pola nafas b.d 1. Memposisikan pasien Semifowler
penurunan ekspansi untuk memaksimalkan ventilasi
paru 2. Menganjurkan pasien untuk
mengeluarkan secret dengan batuk
efektif
3. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Memonitor respirasi dan status O2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
 Oxygen Therapy
1. Menganjurkan pasien untuk rajin
membersihkan mulut dan hidung
2. Memonitor aliran oksigen
menggunakan nasal kanul dengan
aliran O2 3 L
3. Mempertahankan posisi semifowler
klien
4. Mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Vital sign monitoring
1. Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Memonitor frekuensi dan irama
pernafasan
3. Memonitor suara paru
4. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
5. Monitor sianosis perifer

16
2. 06/12/2021 Ketidakseimabangan Nutrition Management
15.00 nutrisi kurag dari 1. Mengkaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh.b.d 2. Mengkaji kebiasaan diet, masukan
produksi sputum dan makanan saat ini. Catat derajat
anoreksia kesulitan makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran tubuh
3. Mengauskultasi bunyi usus
4. Memberikan perawatan oral, dan
sering membuang secret
5. Mendorong periode istirahat 1 jam
sebelum dan sesudah makan
6. Menganjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan gas
7. Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
3. 06/12/2021 Intoleransi Aktivitas 1. Mengkaji respon individu terhadap
15.00 b.d aktivitas, nadi, tekanan darah,
ketidakseimbangan pernapasan
antara suplai dengan 2. Mengukur tanda-tanda vital segera
kebutuhan tubuh setelah aktivitas, istirahatkan klien
selama 3 menit kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital
3. Mendukung pasien dalam menegakkan
latihan teratur dengan menggunakan
tredmil dan exercycle, berjalan atau
latih lainya yang sesuai, seperti
berjalan
4. Mengkaji tingkat fungsi pasien yang
terakhir dan kembangkan rencana
latihan berdasarkan pada setatus fungsi
dasar
17
 5. Menyediakan oksigen sebagaimana
diperlakukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk berjaga-
jaga
6. Meningkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau tirah
baring lama mulai melakukkan rentang
gerak sedikitnya 2 kali sehari
7. Meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat, atau
waktu yang lebih singkat, dengan
istirahat yang lebih banyak atau
dengan banyak bantuan
8. Secara bertahap tingkatkan toleransi
latihan dengan meningkatkan waktu
diluar tempat tidur samapai 15 menit
tiap hari sebanyak 3 kali sehari.

EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN
18
1. 06/12/2021 1 S:
19.00 - Ny. J mengatakan nafas masih terasa sesak
- Ny. J mengatakan nafas semakin sesak bila beraktivitas
- Ny. J mengatakan batuk dan dahak sulit dikeluarkan
O:
- Ny. J tampak sesak
- Ny. J terpasang nasal kanul 3L
- Posisi Ny. J semifowler
- CRT <3 detik
- TTV
TD : 101/48 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 89 x/menit
S : 36 ºC
SPO2 : 99%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Anjurkan batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor TTV
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

19
2. 06/12/2021 2 S:
19.00 - Ny. J mengatakan badan terasa lemah
- Ny. J mengatakan nafsu makan menurun
- Ny. J mengatakan tidak ada alergi makanan
O:
- Ny. J tampak lemah
- Tampak makanan Ny. J banyak tersisa
- Ny. J mengatakan BB turun. Sebelum sakit BB 60 kg
sejak 3 bulan terakhir BB 38 kg
- Terpasang IVFD Nacl 0,9%
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat
derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan
ukuran tubuh
2. Auskultasi bunyi usus
3. Berikan perawatan oral, dan sering membuang secret
4. Mendorong periode istirahat 1 jam sebelum dan sesudah
makan
5. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan gas
6. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

20
3. 06/12/2021 3 S:
19.00 - Ny. J mengatakan badan terasa lemah
- Ny. J mengatakan nafas masih terasa sesak jika
melakukan aktivitas
- Ny. J mengatakan setiap aktivitas dibantu oleh anaknya
O:
- Ny. J tampak lemah
- Ny. J tampak sesak saat selesai beraktivitas kekamar
mandi
- Ny. J terpasang O2 nasal kanul 3L saat di tempat tidur
- Ny. J terpasang IVFD Nacl 0,9%
- TTV
TD : 101/48 mmHg
RR : 24 x/menit
N : 89 x/menit
S : 36 ºC
SPO2 : 99%
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji respon individu terhadap aktivitas, nadi, tekanan
darah, pernapasan
2. Ukur tanda-tand vital segera setelah aktivitas,
istirahatkan klien selama 3 menit kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital
3. Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur
dengan menggunakan tredmil dan exercycle, berjalan atau
latih lainya yang sesuai, seperti berjalan
4. Sediakan oksigen sebagaimana diperlakukan sebelum
dan selama menjalankan aktivitas untuk berjaga-jaga
5. Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan
mendorong klien melakukan aktivitas lebih lambat, atau
waktu yang lebih singkat, dengan istirahat yang lebih
banyak atau dengan banyak bantuan

21
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF
1. 07/12/2021 Ketidakefektifan Airway Management
15.00 pola nafas b.d 1. Memposisikan pasien Semifowler
penurunan ekspansi untuk memaksimalkan ventilasi
paru 2. Menganjurkan pasien untuk
mengeluarkan secret dengan batuk
efektif
3. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Memonitor respirasi dan status
O2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
 Oxygen Therapy
1. Menganjurkan pasien untuk rajin
membersihkan mulut dan hidung
2. Memonitor aliran oksigen
menggunakan nasal kanul dengan
aliran O2 3 L
3. Mempertahankan posisi
semifowler klien
4. Mengobservasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi
 Vital sign monitoring
1. Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Memonitor frekuensi dan irama
pernafasan
3. Memonitor suara paru
4. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
5. Monitor sianosis perifer
07/12/2021 Ketidakseimbangan Nutrition Management
22
 15.00 nutrisi kurang dari 1. Mengkaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d 2. Mengkaji kebiasaan diet, masukan
produksi sputum dan makanan saat ini. Catat derajat
anoreksia kesulitan makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran tubuh
3. Mengauskultasi bunyi usus
4. Memberikan perawatan oral, dan
sering membuang secret
5. Mendorong periode istirahat 1 jam
sebelum dan sesudah makan
6. Menganjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan gas
7. Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
3. 07/12/2021 Intoleransi Aktivitas 1. Mengkaji respon individu terhadap
15.00 b.d aktivitas, nadi, tekanan darah,
ketidakseimbangan pernapasan
antara suplai dengan 2. Mengukur tanda-tanda vital segera
kebutuhan tubuh setelah aktivitas, istirahatkan klien
selama 3 menit kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital
3. Mendukung pasien dalam menegakkan
latihan teratur dengan menggunakan
tredmil dan exercycle, berjalan atau
latih lainya yang sesuai, seperti
berjalan
4. Mengkaji tingkat fungsi pasien yang
terakhir dan kembangkan rencana
latihan berdasarkan pada setatus fungsi
dasar
5. Menyediakan oksigen sebagaimana
23
 diperlakukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk berjaga-
jaga
6. Meningkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau tirah
baring lama mulai melakukkan rentang
gerak sedikitnya 2 kali sehari
7. Meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat, atau
waktu yang lebih singkat, dengan
istirahat yang lebih banyak atau
dengan banyak bantuan
8. Secara bertahap tingkatkan toleransi
latihan dengan meningkatkan waktu
diluar tempat tidur samapai 15 menit
tiap hari sebanyak 3 kali sehari.

EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN
24
1. 07/12/2021 1 S:
19.00 - Ny. J mengatakan nafas masih terasa sesak
- Ny. J mengatakan nafas semakin sesak bila beraktivitas
- Ny. J mengatakan batuk dan dahak sulit dikeluarkan
O:
- Ny. J tampak sesak
- Ny. J terpasang nasal kanul 3Lpm
- Posisi Ny. J semifowler
- CRT <3 detik
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,1 ºC
SPO2 : 98%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Anjurkan batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor TTV
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

25
2. 07/12/2021 2 S:
19.00 - Ny. J mengatakan badan terasa lemah
- Ny. J mengatakan nafsu makan masih menurun, namun
porsi makan sedikit bertambah dari sebelumnya
- Ny. J mengatakan tidak ada alergi makanan
O:
- Ny. J tampak lemah
- Tampak makanan Ny. J masih tersisa
- BB 38 kg
- Terpasang IVFD Nacl 0,9%
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat
derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan
ukuran tubuh
2. Auskultasi bunyi usus
3. Berikan perawatan oral, dan sering membuang secret
4. Mendorong periode istirahat 1 jam sebelum dan sesudah
makan
5. Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan gas
6. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan

26
3. 07/12/2021 3 S:
19.00 - Ny. J mengatakan badan terasa lemah
- Ny. J mengatakan nafas masih terasa sesak
- Ny. J engatakan sudah mencoba berjalan kekemar mandi
akan tetapi nafas terasa semakin sesak
O:
- Ny. J tampak lemah
- Ny. J tampak sesak saat selesai beraktivitas kekamar
mandi
- Ny. J terpasang O2 nasal kanul 3L saat di tempat tidur
- Ny. J terpasang IVFD Nacl 0,9%
- TTV
TD : 120/80 mmHg
RR : 23 x/menit
N : 88 x/menit
S : 36,1 ºC
SPO2 : 98%
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji respon individu terhadap aktivitas, nadi, tekanan
darah, pernapasan
2. Ukur tanda-tand vital segera setelah aktivitas, istirahatkan
klien selama 3 menit kemudian ukur lagi tanda-tanda vital
3. Dukung pasien dalam menegakkan latihan teratur dengan
menggunakan tredmil dan exercycle, berjalan atau latih
lainya yang sesuai, seperti berjalan
4. Sediakan oksigen sebagaimana diperlakukan sebelum dan
selama menjalankan aktivitas untuk berjaga-jaga
5. Tingkatkan toleransi terhadap aktivitas dengan
mendorong klien melakukan aktivitas lebih lambat, atau
waktu yang lebih singkat, dengan istirahat yang lebih
banyak atau dengan banyak bantuan

27
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF
1. 08/12/2021 Ketidakefektifan Airway Management
15.00 pola nafas b.d 1. Memposisikan pasien Semifowler
penurunan ekspansi untuk memaksimalkan ventilasi
paru 2. Menganjurkan pasien untuk
mengeluarkan secret dengan batuk
efektif
3. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Memonitor respirasi dan status O2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
 Oxygen Therapy
1. Menganjurkan pasien untuk rajin
membersihkan mulut dan hidung
2. Memonitor aliran oksigen
menggunakan nasal kanul dengan
aliran O2 3 L
3. Mempertahankan posisi semifowler
klien
4. Mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Vital sign monitoring
1. Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Memonitor frekuensi dan irama
pernafasan
3. Memonitor suara paru
4. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
5. Monitor sianosis perifer
08/12/2021 Ketidakseimbangan Nutrition Management
15.00 nutrisi kurang dari 1. Mengkaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b.d 2. Mengkaji kebiasaan diet, masukan
produksi sputum dan makanan saat ini. Catat derajat
28
 anoreksia kesulitan makan. Evaluasi berat
badan dan ukuran tubuh
3. Mengauskultasi bunyi usus
4. Memberikan perawatan oral, dan
sering membuang secret
5. Mendorong periode istirahat 1 jam
sebelum dan sesudah makan
6. Menganjurkan pasien untuk
menghindari makanan yang
diperkirakan dapat menghasilkan gas
7. Menganjurkan pasien makan sedikit
tapi sering
8. Mengkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
3. 08/12/2021 Intoleransi Aktivitas 1. Mengkaji respon individu terhadap
15.00 b.d aktivitas, nadi, tekanan darah,
ketidakseimbangan pernapasan
antara suplai dengan 2. Mengukur tanda-tanda vital segera
kebutuhan tubuh setelah aktivitas, istirahatkan klien
selama 3 menit kemudian ukur lagi
tanda-tanda vital
3. Mendukung pasien dalam menegakkan
latihan teratur dengan menggunakan
tredmil dan exercycle, berjalan atau
latih lainya yang sesuai, seperti
berjalan
4. Mengkaji tingkat fungsi pasien yang
terakhir dan kembangkan rencana
latihan berdasarkan pada setatus fungsi
dasar
5. Menyediakan oksigen sebagaimana
diperlakukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk berjaga-
jaga
29
 6. Meningkatkan aktivitas secara
bertahap; klien yang sedang atau tirah
baring lama mulai melakukkan rentang
gerak sedikitnya 2 kali sehari
7. Meningkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong klien
melakukan aktivitas lebih lambat, atau
waktu yang lebih singkat, dengan
istirahat yang lebih banyak atau
dengan banyak bantuan
8. Secara bertahap tingkatkan toleransi
latihan dengan meningkatkan waktu
diluar tempat tidur samapai 15 menit
tiap hari sebanyak 3 kali sehari.

EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN

30
1. 08/12/2021 1 S:
19.00 - Ny. J mengatakan sesak nafas berkurang
- Ny. J mengatakan sudah mampu kekamar mandi secara
mandiri
- Ny. J mengatakan batuk sudah berkurang
O:
- Ny. J tampak menggunakan bantuan O2 sesekali saja
- Ny. J terpasang nasal kanul 3Lpm
- Posisi Ny. J semifowler
- CRT <3 detik
- TTV
TD : 128/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 76 x/menit
S : 36,0 ºC
SPO2 : 96%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Anjurkan batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Monitor respirasi dan status O2
7. Monitor TTV
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

31
2. 08/12/2021 2 S:
19.00 - Ny. J mengatakan nafsu makan meningkat
- Ny. J mengatakan porsi makan sudah meningkat
- Ny. J mengatakan tidak ada alergi makanan
O:
- Tampak makanan Ny. J tidak ada tersisa
- Terpasang IVFD Nacl 0,9%
A : masalah ketidakseimbangan nutrisi teratasi
P : Intervensi dihentikan
3. 08/12/2021 3 S:
19.00 - Ny. J mengatakan sudah mampu beraktivitas tanpa
dibantu
O:
- Ny. J tampak beraktivitaske toilet secara mandiri
- Ny. J terpasang IVFD Nacl 0,9%
- TTV
TD : 128/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 76 x/menit
S : 36,0 ºC
SPO2 : 96%
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P : Intervensi dihentikan

32
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI PARAF
1. 09/12/2021 Ketidakefektifan Airway Management
15.00 pola nafas b.d 1. Memposisikan pasien Semifowler
penurunan ekspansi untuk memaksimalkan ventilasi
paru 2. Menganjurkan pasien untuk
mengeluarkan secret dengan batuk
efektif
3. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Memonitor respirasi dan status O2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi
 Oxygen Therapy
1. Menganjurkan pasien untuk rajin
membersihkan mulut dan hidung
2. Memonitor aliran oksigen
menggunakan nasal kanul dengan
aliran O2 3 L
3. Mempertahankan posisi semifowler
klien
4. Mengobservasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
 Vital sign monitoring
1. Memonitor TD, Nadi, Suhu, dan RR
2. Memonitor frekuensi dan irama
pernafasan
3. Memonitor suara paru
4. Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
5. Monitor sianosis perifer

33
 EVALUASI
NO TGL/JAM NO. DX KEP KETERANGAN
1. 09/12/2021 1 S:
19.00 - Ny. J mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- Ny. J tampak berjalan-jalan dari tempat tidur ke sekitar
area kamar
- CRT <3 detik
- TTV
TD : 130/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 81 x/menit
S : 36,0 ºC
SPO2 : 99%
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : Intervensi dihentikan

34