CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
INTERNA 1 PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM : 00013645
Nama Lengkap : Ny.R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 14-06-1965
Tanggal Masuk RS : 09-05-2022

ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RUJUKAN/DATANG SENDIRI : Pasien dibawah kerumah sakit oleh keluarga

KELUHAN : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09-05-2022 jam 19:55
dengan keluhan BAB hitam dialami sejak 5 hari yang lalu disertai dengan muntah hitam, pasien
mengeluh lemas, pasien sering masuk rumah sakit dengan keluhan yang sama.

ASSESMEMT AWAL IGD

Anamnesis : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 09-05-2022 jam 19:55 dengan keluhan BAB hitam dialami
sejak 5 hari yang lalu disertai dengan muntah hitam, pasien mengeluh lemas, pasien sering masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama.
Tanda-tanda vital:Tekanan darah:130/70, Suhu badan: 36,5ºC, Frekuensi Nadi: 90x/menit, Frekuensi
nafas: 20x/menit, GCS:15, E:4 V:5 M:6

Kriteria Triase :
Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum: Tampak sakit, Kesadaran: Composmentis, ekstremitas 5, Thorks:
Wheezing, Paru-paru: Vesikuler, Abdome: datar, Veristaltif usus (+), NVE (+), Ekstremitas:
Akral hangat
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium: Hemoglobin 4,5g/dl, Leukosit 5,97ribu, Eritrosit 2,5 juta, Hematrokit
15,5%, Trombosit 175ribu, GDS: 423 mg/dl, Ureum 24 mg/dl, Kreatinin 0,69 mg/dl, Ntarium
132 mmol/L, Kalium 3,1 mmol/L, Chlorida 95 mmol/L
Diagnosa Kerja : Anemia ec git bleeding
Diagnosa Banding : Melena
Diagnosa Keperawatn : Perfusi perifer tidak efektif
Treatment : Nacl 0,9% 20tpm, Omeprazole 2x40g/iv, Ondansetron 3x1/iv, Asam folat 3x1/iv, Sucralfate sirup
3x2 c/Oral, Tranfusi PRC.
 ASSESMEMT AWAL RUANGAN

Observasi pasien keluhan utama : Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut dan BAB hitam
Tingkat Kesadaran : Composmentis, E 4 V 5 M 6
Treatmen : Nacl 0,9% 20tpm, Omeprazole 2x40g/iv, Ondansetron 3x1/iv, Asam folat 3x1/iv, Sucralfate sirup
3x2 c/Oral, Tranfusi PRC,Ceftriaxone 2x1/iv, Levemir 1x12 unit/sc, Novoravid 3x10 unit/ sc
Diagnosa Medis : Anemia gravis, DM tipe II, Melena
Diagnosa keperawatn : Nyeri Akut

ASSESMEMT SAAT PENGELOLAAN PASIEN

Treatmen : Nacl 0,9% 20tpm, Omeprazole 2x40g/iv, Ondansetron 3x1/iv, Asam folat stop, Sucralfate
sirup 3x2 c/Oral, Tranfusi PRC,Ceftriaxone 2x1/iv, Levemir 1x12 unit/sc, Novoravid 3x10
unit/ sc
Diagnosa Medis : Anemia gravis, DM tipe II, Melena
Diagnisa Keperawatan:
- Perfusi perifer tidak efektif
- Ketidakstabilan kadar glukosa darah
- Resiko cedera
-Intoleransi aktivitas
- Ansietas
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Ferawati Gintulangi Tanggal : 12-05-2022

Ruangan : interna 2 Stase : KMB 1
Informasi Umum : Ny.R umur 57 tahun jenis kelamin perempuan agama islam pekerjan ibu
rumah tangga alamat bongohulawa NRM 00013645 dirawat diruang interna 2 saat
dilakukan pengkajian pasien mengeluh hb dibawah, pusing, mual, lemas dan pasien
mengeluh nyeri perut dengan skala nyeri 3.
Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 110/80 mmHg, Suhu badan 37,1ºC, Frekuensi nafas
20x/menit, Frekuensi nadi 72x/menit, SPO2 99%
Diagnosa Medis : Anemia gravis, DM tipe II, Melena
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Pasien tidak tesak, Frekuensi nafas
20x/menit, Tekanan darah: 110/80 mmHg, Suhu bdan 37,1ºC, Frekuensi nadi:
72xmenit, SPO2 99%, CRT <3 detik, Akral hangat, Gula darah sewaktu 251
mg/dl

2. Nutrisi cairan dan elektrolit: Pasien mengatakan tidak nafsu makan , porsi
tidak dihabiskan, pola makan lunak, jumlah minum ± 2500cc/hari, jenis
minum air putih, berat badan 56kg, tinggi badan 150cm, IMT, 10,6 (BB
kurang) BBI 42,5kg, membran mukosa kering, bibir pucat, tidak ada sariawan,
abdomen tidak membuncit, , tidak terdapat nyeri tekan, Pemeriksaan
Laboratorium: Gula darah sewaktu 251 mg/dl

3. Eliminasi : Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit pasien BAB hitam,
BAK lancar, tidak ada keluhan saat BAK, BAK ± 3x/hari warna kuning bau
khas urine

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: Pasien beraktivitas

sebagai ibu rumah tangga, pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien
tidak sulit beraktivitas, pasien tidak perlu bantuan untuk aktivitas dan
toileting, pasien tidak memiliki kebiasaan sebelum tidur, pasien ± 8 jam
perhari, penilaian menggunakan skala morse rendah jatuh

5555 5555
5555 5555
5. Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6, kesadaran
composmentis, nervus olfaktori/N.1 Penciuman normal, nervus optikus/N 2
Penglihatan normal, nervus okulomotoris/N 3 nervus trokehlearis/N 4 dan nervus
abdusen/N 5 rahang dapat digerakkkan kesemua sisi, refleks kornea dan refleks
kedip normal, nervus fasialis/N 7 Ekspresi wajah normal seperti dapat senyum,
mengangkat alis, nervus verstibulocochlearis/N 8 pendengaran pasien normal dan
dapat menjaga keseimbangan, nervus glosofaringeus/N 9 Indra perasa pasien
normal, pasien dapat membedakan rasa manis dan asam, nervus hipoglosus/N 10
refleks menelan normal, refleks muntah normal, nervus asesoris/N 11 pasien dapat
menggerakan bahu, pasien dapat melawan tahan sambil menggerakan bahu, nervus
hipoglosus/N 12 pasien dapat menggerakan lidah deengan normal dari satu sisi
kesisi yang lain, pemeriksaan refleks fisiologis adanya reaksi positif refleks bisep,
adanya reaksi positif refleks trisep, reaksi positif patella pemeriksaan refleks
patologis babinski negatif.

6. Keamanan atau proteksi : Pasien termasuk resiko rendah jatuh menggunakan

skala more, terpasang infus di ekstramitas atas sebelah kanan, tidak terpasang
kateter

7. Endokrin : Pemeriksaan Gula darah sewaktu 251 mg/dl

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Pasien beragama islam, selama di rawat di
rumah sakit pasien belum bisa melakukan kegiatan ibadah selama di rawat

9. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh adalah keluarga, Pasien sering
meminta bantuan kepada keluarga jika ada masalah, pasien mengerti dengan apa
yang disampaikan oleh perawat, pasien dapat berbicara dengan jelas.

Penyimpangan KDM
 sKurangnya vit B/asam polat,ketiak adekuatan vit B12/asam polat

Berkurangya volume darah, Hemoglobin/Eritrosit

Penurunan O2 kejaringan
ANEMIA

Muskuloskeletal Perifer pasien bertanya-tanya

tentang
penyakitnya
Penurunan suplay O2/Nutrisi
ke otot Perubahan fungsi tubuh akibat
mekanisme kompensasi Ansietas
terhadap anemia

Lemah,letih, cepat lelah sianosis/pucat,

akral hangat
,lesuh, aktivbitas berkurang
Perfusi perifer
tidak efektif

Intoleran Reaksin antar syaraf

aktivitas berkurang

Pusing

Pusing Risiko
Cedera

Ketidsaskstabilan
kadar glukosa darah
 Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer 2. Ketidakstabilan 3. Resiko cedera 4. Intoleransi 5. Ansietas b.d
tidak efektif b.d kadasr glukosa b.d Aktivitas b.d krisis situasional
penurunan darah b.d ketidaknormalan kelemahan d.d d.d
konsentrasi gangguan glukosa profil darah
hemoglobin d.d darah puasa d.d DS: DS:
- Merasa lemah -Merasa khawatir
DS : DS: dengan akibat dari
-Mengeluh -Pusing DO: kondisi yang
pusing -Lelah atau lesu -Tekanan darah dihadapi
-Mengeluh berubah > 20% -Mengeluh pusing
lemas DO: dari kondisi DO:
-Kadar glukosa istrahat -Tampak gelisah
DO: dalam darah/urin -Muka tampak
-Warna kulit tinggi pucat
pucat

Medical Management -Tranfusi PRC

-Nacl 0,9% 20tpm,
-Omeprazole 2x40g/iv,
-Ondansetron 3x1/iv,
-Asam folat stop,
-Sucralfate sirup 3x2 c/Oral,
,-Ceftriaxone 2x1/iv,
-Levemir 1x12 unit/sc
,- Novoravid 3x10 unit/ sc
 Rencana Keperawatan
1. 2. 3. 4. 5.
Observasi : Observasi Observasi Observasi Observasi
-Periksa sirkulasi -Identifikasi -identifikasi -Identifikasi Identifikasi saat
perifer (mis, nadi situasi yang kebutuhan gangguan fungsi tingkat ansietas
perifer, edema, menyebabkan keselamatan (mis, tubuh yang berubah (mis,
pengisian kapiler, kebutuhan insulin kondisi fisik, mengakibatkan kondisi, waktu,
warna, suhu,) fungsi kongnitif kelelahan stresor)
Terapeutik : dan riwayat
Terapeutik -Berikan asupan perilaku) Terapeutik Terapeutik
-Hindari cairan oral -Sediakan - Ciptakan suasana
pemasangan infus Terapeutik lingkungan terapeutik untuk
atau pengambilan Edukasi : -Hilangkan bahaya nyaman dan menumbuhkan
darah di area -Anjurkan keselamatan rendah stimulus kepercayaan
keterbatasan menghindari lingkungan 9m9s, (mis, cahaya,
perfusi olahraga saat fisik, biologo, dan suara, kunjungan) Edukasi
kadar glukosa kimia) - Anjurkan
Edukasi darah lebih dari Edukasi keluarga untuk
-Anjurkan 250mg/dl Edukasi -Anjurkan tirah tetap bersama
berolahraga rutin -Ajrkan individu, baring pasien
Kolaborasi : keluarga dan
-Kolaborasi kelompok resiko Kolaborasi
pemberian insulin tinggi bahaya -Kolaborasi
ligkungan dengan ahli gizi
tentang carab
meningkatkan
asupan makanans