RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Ferawati Gintulangi Tanggal : 27-04-2022s

Ruangan : interna 1 Stase : KMB 1
Informasi Umum : Tn.E. umur 40 thn, jenis kelamin Laki-laki, Agama Islam, Pekerjaan
petani, Alamat taluditi, NRM 0000 09 67 , dirawat diruang Interna I. MRS tanggal 23-04-
22. Dirawat diruang Interna I tanggal 23-04-22 jam 11:55 dengan keluhan lemah badan,
demam naik turun sejak satu minggu, nyeri ulu hati, mual munta (-) nafsu makan
menurun, BAB cair ± 6x/hari. Dengan Tanda – tanda Vital Tekanan Darah : 130/90
mmHg, Frekuensi Nadi : 66x/menit, Frekuensi Nafas: 22x/menit, Suhu Tubuh 36,80C,
GCS : 15, E:4, V:5, M:6.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27-04-2022 pasien mengluh nyeri ulu hati,
mengeluh sulit tidur, mual munta, pasien mengatakan pernah ada riwayat penyakit gula.
Dengan tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi : 85/menit,
Frekuensi Nafas: 20x/menit, Suhu Tubuh 36,50C, Spo2: 99%
Diagnosa Medis :Obs.Febris,Gea,DM tipe ll
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :Pasien tidak sesak, Pasien ada riwayat penyakit
DM, Frekuensi nafas : 20x/menit, TD : 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi : 85x/menit,
Suhu : 36,5 °C, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada otot bantu pernapasan
terdapat getaran fremitus, auskultasi paru terdengar bunyi napas vesikuler, bunyi
perkusi terdengar bunyi paru sonor, bunyi jantung l-ll luip dup, peneriksaan
laboratorium hb: 12,8 g/dl, Eritrosit: 5,01 Juta/uL, Hematokrit: 38,3%,
Thrombosit : 289 ribu/uL, EKG:

(anamnesis, TTV, Pemeriksaan fisik paru dan jantung, crt, akral, pemeriksaan laboratorium hematologi rutin,
foto rontgen, echocardiografi, EKG)

2. Nutrisi cairan dan elektrolit: Jumlah makan nasi 2x/hari, porsi dihabiskan, pola
makan lunak, nafsu makan menurun, jumlah minum ± 2500cc/hari, jenis minum air
putih, Berat badan 46kg, Tinggi badan 160cm, IMT 17,9 (BB kurang) BBI 42,5kg
membran mukosa kering, bibir pucat, tidak ada sariawan, abdomen tridak membuncit, bunyi
perkusi terdengar bunyi abdomen timpani, tidak terdapat nyeri tekan, pemeriksaan
Laboratorium GDS: 395 mg/dl, Ureum 16 mg/dl, kreatinin 1,21 mg/dl, natrium 131
mmo1/L, Kalium 2,6 mmo1/L, chlorida 92mmo1/L

(anamnesis pola makan, kebiasaan makan, kebiasaan minum, mual, muntah, riwayat konsumsi obat-obatan,
pemeriksaan antropometrik BB,TB,IMT.BB ideal, pemeriksaan fisik mulut dan abdomen, pemeriksaan lab
GDS, GDP, HbA1c, albumin, protein total, kolesterol, ureum, kreatinin, foto abdomen, USG, CT scan
abdomen)

3. Eliminasi : Pasien mengatakan saat masuk rumah sakit pasien BAB cair ± 6x/hari, BAK
lancar, tidak ada keluhan saat BAK , BAK ± 3x/hari warna kuning bau khas urine

(anamnesis BAB, BAK, terpasang kateter/tidak, nyeri saat BAK/tidak, analisis feses dan analisis urine
jikassssssssss ada)

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan: Pasien beraktivitas sebagai

petani, pasien hanya berbaring di tempat tidur, pasien tidak sulit beraktivitas,
pasien tidak perlu bantuan untuk aktivitas dan toileting, pasien tidak memiliki
kebiasaan sebelum tidur, pasien tidur ± 8 jam perhari, penilaian menggunakan
skala morse rendah jatuh

55555555

5555 5555

(anamnesis, aktivitas sehari-hari, aktivitas di bantu/tidak, perlu bantuan untuk toileting/tidak, tidur dan istirahat,
penilaian skala jatuh morse, kekuatan otot, foto rontgen, MRI)
 Neuro sensori dan kognitif : GCS klien 15, E: 4 V:5 M:6, kesadaran composmentis,
nervus olfaktori/N.1 Penciuman normal, nervus optikus/N 2 Penglihatan normal,
nervus okulomotoris/N 3 nervus trokehlearis/N 4 dan nervus abdusen/N 5 rahang
dapat digerakkkan kesemua sisi, refleks kornea dan refleks kedip normal, nervus
fasialis/N 7 Ekspresi wajah normal seperti dapat senyum, mengangkat alis, nervus
verstibulocochlearis/N 8 pendengaran pasien normal dan dapat menjaga
keseimbangan, nervus glosofaringeus/N 9 Indra perasa pasien normal, pasien dapat
membedakan rasa manis dan asam, nervus hipoglosus/N 10 refleks menelan normal,
refleks muntah normal, nervus asesoris/N 11 pasien dapat menggerakan bahu, pasien
dapat melawan tahan sambil menggerakan bahu, nervus hipoglosus/N 12 pasien dapat
menggerakan lidah deengan normal dari satu sisi kesisi yang lain, pemeriksaan refleks
fisiologis adanya reaksi positif refleks bisep, adanya reaksi positif refleks trisep,
reaksi positif patella pemeriksaan refleks patologis babinski negatif.

(GCS, Tingkat kesadaran, nervus cranialis 1-12, pemeriksaan refleks fisiologis bisep, trisep, patela, pemeriksaan refleks
patologis babinski, pemeriksaan CT scan, MRI)

5. Keamanan atau proteksi : Pasien termasuk resiko rendah jatuh menggunakan skala more,
terpasang infus di ekstramitas atas sebelah kanan, tidak terpasang kateter

(Tingkat resiko jatuh, terpasanag infus dan kateter/ tidak, pemeriksaan leukosit)

6. Endokrin : pasien mengluh nyeri ulu hati, p: Nyeri dirasakan pada saat setelah
konsumsi obat DM, Q: Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri dibagian
ulu hati, S: Skala nyeri 4, T: Nyeri hilang timbul, Pasien mengatakan ada riwayat
penyakit DM, Pemeriksaan penunjang GDS: 395 mg/dl

(anamnesis adanya keluhan nyeri/ tidak, pasien dengan DM, Pemeriksaan GDS, GDP, HbA1c, pemeriksaan
Tiroid)

7. Pola nilai kepercayaan & spiritul : Pasien beragama islam, selama di rawat di rumah
sakit pasien belum bisa melakukan kegiatan ibadah selama di rawat

(melakukan ibadah selama di rawat/tidak)

8. Interaksi sosial : Orang terdekat lebih berpengaruh adalah keluarga, Pasien sering
meminta bantuan kepada keluarga jika ada masalah, pasien mengeri dengan apa yang
disampaikan oleh perawat, pasien dapat berbicara dengan jelas.

(Orang terdekat, meminta bantuan kepada siapa saat ada masalah)

Penyimpangan KDM
 Diagnosa Keperawatan
1. ketidak stabilan 2. Nyeri Akut b.d 3. Gangguan pola 4 Nausea b.d distensi 5 Defisit Nutrisi b.d
kadar glukosa pencedera fisiologis tidur b.d hambatan lambung d.d muntah kurangnya asupan
darah b.d resistensi d.d mengeluh nyeri tidur d.d mengeluh makanan d.d
insulin d.d sulit tidur penurunan berat
Tanda dan gejala
Hiperglikemia
Tanda dan gejala mayor badan
Tanda dan gejala mayor mayor Tanda dan gejala DS: Mengeluh mual,
DS :Pusing DS : Mengeluh nyeri mayor Merasa ingin muntah Tanda dan gejala
DO: Lelah atau lesu DO : Tampak DS: Mengeluh sulit DO: (Tidak tersedia) mayor
meringis, bersikap tidur DS: (Tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor protektif,gelisag, sulit DO: (Tidak tersedia) Tanda dan gejala DO: Berat badan
DS : pasien mnegatakan tidur minor
selalu haus menurun minimal
Tanda dan gejala DS: Merasa asam
DO : Haus meningkat minor dimulut 10% dibawah rentang
Tanda dan gejala
minor DS: Mengeluh DO: Pucat
ideal
DS: (tidak tersedia) kemampuan
DO: Nafsu makan beraktivitas menurun
berubah, berfokus DO; (Tidak tersedia)
Tanda dan gejala
pada diri sendiri
minor
DS: Nafsu makan
menurun
DO:Diare
Medical Management
 Loperamid stop
 seftriaxone stop

 domperidone 3x1/po

 simcobal 2x1/po

 Omeprazol/po

Rencana Keperawatan
1.Manajemen 2. Manajemen nyeri 3. Dukungan tidur 4. Manajemen mual 5. Manajemen Nutrisi
Hiperglikemia
Observasi : Observasi : Observasi : Observasi :
Observasi : Identifikasi faktor Identifikasi faktor Identifikasi faktor Monitor asupan
Identifikasi yang memperberat pengganggu tidur penyebab mual (mis nutrisi
kemungkinan dan memperingan (Fisik dan/atau pengobatan dan
oenyebab nyeri pskologis) prosedur) Terapeutik :
hiperglikemia Berikan makanan
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik : tinggi kalori dan
Terapeutik : Fasilitasi istrahat dan Modifikasi Kurangi atau tinggi protein
Konsultasi dengan tidur lingkungan( mis hilangkan keadaan
medis jika tanda dan pencahayaan, penyebab mual (mis Edukasi :
gejala hiperglikemia Edukasi : kebisingan, suhu, dan kecemasan, Ajarkan diet yang
tetap ada atau Ajarkan teknin tempat tidur) ketakutan,kelelahan) diprogramkan
memburuk nonfarmakologis
untuk mengurangi Edukasi : Edukasi : Kolaborasi :
Edukasi :
rasa nyeri Jelaskan pentingnya Anjurkan istrahat dan Kolaborasi dengan
Ajarkan penegelolaan
diabetes mis tidur cukup selama tidur yang cukup ahli gizi untuk
penggunaan insulin Kolaborasi : sakit menentukanjumlah
atau obat oral Kolaborasi pemberian Kolaborasi : kalori dan jenis
 analgetik, jika perlu Kolaborasi : Kolaborasi pemberian nutrein yang
Kolaborasi : analgetik, jika perlu dibutuhkan
Kolaborasi pemberian
insulin