BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdrasarkan hasil pengkajian diruang Bougenvile pada tanggal 9 Desember 2019

jam 15.00 WIB didapatkan hasil :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama Ny.P Umur 39 Tahun Jenis Kelamin Perempuan Suku/Bangsa
Dayak/Indonesia Agama Islam Pekerjaan IRT Pendidikan SMP Status
Perkawinan Menikah Alamat Bereng Bengkel Tgl MRS 05 Desember
2019 Diagnosa Medis CKD

B. Riwayat Kesehatan /Perawatan

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dibagian perut nyeri seperti ditusuk-tusuk
skala nyeri 4 nyeri saat beraktifitas nyeri tidak menentu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pada saat dirumah sedang melakukan aktivitas
pasien tiba-tiba sesak nafas dan badan pasien lemas, lalu keluarga pasien
membawa pasien ke RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal
05 Desember 2019. Lalu pasien dianjurkan untuk rawat inap diruangan
Bougenvile untuk mendaapatkan tindakan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya pernah masuk rumah sakit pada
tanggal 10 november 2019 untuk melakukan cuci darah di RSUD dr.Doris
Sylvanus Palangka Raya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ayah dari pasien memiliki riwayat penyakit
hipertensi.
 Genogram Keluarga :

Keterangan :

= Laki-laki
= Perempuan
= Garis Keturunan
= Tinggal serumah
= Klien ( Ny. P )

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Keadaan umum pasien compos mentis, pasien tampak lemas dan
hanya berbaring ditempat tidur, terpasang stopper ditangan sebelah kiri.

2. Status Mental :
Tingkat Kesadaran Compos Mentis Ekspresi wajah Datar Bentuk
badan Simetris Cara berbaring/bergerak Terlentang Berbicara Cukup Jelas
Suasana hati Sedih Penampilan Cukup Rapi Fungsi kognitif Orientasi
waktu Klien mengetahui pagi siang sore Orientasi Orang Klien dapat
membedakan keluarga dan perawat. Orientasi Tempat Klien mengetahui
dirinya sedang dirawat di RSmProses berpikir Blocking Insight Baik
Mekanisme pertahanan diri Adaptif

3. Tanda-tanda Vital :
Suhu/T 36,3 0C Axilla Nadi/HR 98 x/mt Pernapasan/RR 20 x/tm
Tekanan Darah/BP 160/90 mm Hg
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada Simetris Type Pernafasan Dada dan Perut Irama
Pernafasan Teratur Suara Nafas Vesukuler Keluhan lainnya Tidak ada
Masalah Keperawatan Tidak ada masalah
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Capillary refill < 2 detik Suara jantung Normal, Lup-Dup( SI-S2)
Keluhan lainnya Tidak ada Masalah Keperawatan Tidak ada Masalah
Keperawatan
6. Persyarafan (Brain)
Nilai E 4 Membuka mata spontan V 5 Komunikasi verbal baik M 6
Mengikuti perintah Total Nilai GCS 15 Kesadaran Compos Menthis Pupil
Isokor Uji Syaraf Kranial Nervus Kranial I Pasien dapat membedakan
bau alcohol Nervus Kranial II Lapang pandang normal Nervus Kranial III
Kelopak mata, konjung tiva pasien baik Nervus Kranial IV Penglihatan
pasien baik Nervus Kranial V Repleks berkedip pasien baik Nervus
Kranial VI Tidak ada gangguan pergerakanmata ke kiri dan ke kanan
Nervus Kranial VII Pasien dapat tersenyum dan mengkerutkan kening
Nervus Kranial VIII Pasien dapat merasakan getaran garputala Nervus
Kranial IX Pasien dapat membedakan rasa manis asam Nervus Kranial X
Pasien dapat menelan Nervus Kranial XI Pasien dapat menggerakan bahu
dan kepala Nervus Kranial XII Pasien dapat menggerakan lidah tanpa
masalah Keluhan lainnya Tidak ada Masalah Keperawatan Nyeri Akut
7. Eliminasi Uri (Bladder) :
Produksi Urine 1200 ml 3 x/hr Warna Kuning Bau Khas amoniak
Tidak ada masalah/lancer Keluhan Lainnya Tidak ada Masalah
Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Mulut dan Faring Bibir Tidak kering ataupun pecah pecah Gigi Tidak
ada terpasang gigi palsu Gusi Tidak ada pendarahan Lidah Lembab
Mukosa Tidak ada pembengkakan Tonsil Tidak ada peradangan BAB 1
x/hr Warna Kuning Konsistensi Lembek
 9. Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Ukuran otot Simetris Uji
kekuatan otot Ekstrimitas atas 5-5 Ekstrimitas bawah 5-5 Tulang
belakang Normal
10. Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi ObatnTidak ada Makanan Tidak ada Kosametik Tidak
ada Lainnya Tidak ada Suhu kulit Hangat Warna kulit Normal Turgor
Baik Tekstur Halus Tekstur rambut Halus Distribusi rambut Bentuk kuku
Simetris Masalah Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
11. Sistem Penginderaan :
Gerakan bola mata Selera Normal/putih Konjunctiva Merah muda
Kornea Bening Keluhan lain Tidak ada Bentuk Simetris Masalah
Keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa Tidak Jaringan Parut Tidak Kelenjar Limfe Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Tidak teraba Mobilitas leher Bebas

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga Pasien mengatakan ingin capat sembuh dan dapat berkumpul
kembali dan beraktivitas seperti biasa
2. Nutrisida Metabolisme
TB 160 Cm BB sekarang 45 Kg BB Sebelum sakit 52 Kg IMT :
17,5 (Kurang) Diet Biasa Kesukaran menelan Tidak Keluhan lainnya
Tidak ada
 Pola Makan Sehari- Saat Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 1x sehari 3x sehari
Porsi 1/3 piring 1 piring
Nafsu makan Kurang Baik
Jenis Makanan Nasi, ayam, sayur Nasi,ikan,sayur
Jenis Minuman Air putih Air putih, teh es
Jumlah minuman/cc/24
1000 CC 1500 CC
jam
Kebiasaan makan Tidak teratur teratur
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Resiko Defisit Nutrisi
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Siang = ± 1-2 Jam Malam = ± 7-8 Jam Saat sakit Siang
= ± 1 Jam Malam = ± 6-7 Jam Masalah Keperawatan Tidak ada Masalah
Keperawatan
4. Kognitif :
Klien mengatakan tahu tentang penyakit yang diderita nya saat ini.
Masalah Keperawatan Tidak ada
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran
) : Klien menerima keadaannya sekarang, keluarga klien yakin dapat
sembuh dan dan beraktivitas lagi. Masalah Keperawatan Tidak ada
6. Aktivitas Sehari-hari
Klien hanya berbaring dan berduduk ditempat tidur saja Masalah
Keperawatan Tidak ada
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Keluarga Klien dapat mentoleransi stress dan masalah yang dihadapi,
menurut keluarga Ny.P segala masalah pengobatan selalu didiskusikan
bersama dengan keluarga Masalah Keperawatan Tidak ada
 8. Nilai-Pola Keyakinan
Keluarga Klien dan keluarga menganut agama Islam. Klien
mengatakan selain melakukan pengobatan, berdoa dengan Allah dapat
menyembuhkan dia Masalah Keperawatan Tidak ada

E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa Dayak/Indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Klien sangat kooperatif saat pengobatan, Keluarga klien juga dapat
bekerja sama dengan petugas kesehatan serta dapat berkomunikasi
juga dengan anggota keluarga yang lain.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien sangat kooperatif saat pengobatan, Keluarga klien juga dapat
bekerja sama dengan petugas kesehatan yang lain.
5. Orang berarti/terdekat :
Menurut keluarga klien orang yang terdekat dengannya adalah
keluarga, dan anak anaknya.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Saat ada waktu luang, biasanya digunakan klien untuk mengobrol
bersama keluarga dan beritirahat
7. Kegiatan beribadah :
Untuk kegiatan ibadah keluarga klien hanya bisa berdoa disamping
klien.
 F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM,
PENUNJANG LAINNYA)
Hasil laboratorium
Tanggal Pemeriksaan 05 Desember 2019
NO PARAMETER HASIL NILAI NORMAL
1 Glukosa-Sewaktu 87 mg/dl <200
2 Ureum 84 mg/dl 21-53
4 Creatinin 10.31 mg/dl 0.7-0.1

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Obat Dosis Indikasi
Untuk mengurangi cairan yang berlebih
dalam tubuh yang disebabkan oleh kondisi
Inj. Furosemide 3x20
seperti gagal jantung, penyakit hati dan
ginjal
Digunakan untuk mengobati infeksi
Inj. Ceftriaxone 2x1 bakteri seperti kencing nanah dan infeksi
bakteri lainya
Merupakan salah satu jenis obat hipertensi
Inj. Amlodipine 3x1
golongan penghambat saluran kalsium

Palangka Raya 10 Desember 2019

Mahasiswa

( Efri)
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

MASALAH
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB

Ds : CKD
Nyeri akut
Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
Terganggunya fungsi
P : Nyeri terasa jika absorsi, sekresi dan ekresi
banyak bergerak
Q : Nyeri seperti Menumpuknya toksik
metabolik
disusuk-tusuk
R : Nyeri terasa diarea
uremia
bagian perut
S : Skala nyeri 4
Penurunan pada
T : Waktunya tidak
neuromuskuklar
menentu
Do :
- Pasien tampak
Iritasi syaraf perasaan
meringis nyeri
- Pasien tampak
lemah dan hanya
Nyeri akut
berbaring ditempat
tidur
- TTV
- TD : 160/90 mmhg
- N : 98 x/m
- RR : 20 x/m
- S : 36,3 0C
Ds : Nutrisi tidak adekuat Devisit nutrisi
Pasien Mengatakan tidak
nafsu makan Nafsu makan menurun
Do :
- Pasien tampak Devisit nutrisi

lemah
- Pasien tampak
hanya
menghabiskan 1/3
porsi makananya
- BB saat sakit 45 kg
- BB sebelum sakit
52 kg
- IMT 17,5 (Kurang)
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera fisik dibuktikan dengan

Pasien mengatakan nyeri dibagian perut P : Nyeri terasa jika banyak
bergerak Q : Nyeri seperti disusuk-tusuk R : Nyeri terasa diarea bagian
perut S : Skala nyeri 4 T : Waktunya tidak menentu ditandai dengan
Pasien tampak meringis Pasien tampak lemah dan hanya berbaring
ditempat tidur TTV : TD : 160/90 mmhg N : 98 x/m RR : 20 x/m S : 36,3
0
C
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan tidak nafsu makan dibuktikan dengan
pasien mengatakan tidak nafsu makan ditandai dengan Pasien tampak
lemah Pasien tampak hanya menghabiskan 1/3 porsi makananya BB saat
sakit 45 kg BB sebelum sakit 52 kg IMT 17,5 (Kurang)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.P

Ruang Rawat : Bougenvile

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Diagnosa 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui lokasi dan
Nyeri akut berhubungan
keperawatan selama 3x7 jam di karakteristik, durasu intensitas nyeri
dengan agen cidera fisik
harapkan nyeri berkurang dengan prekuensi, dan intensitas 2. Untuk mengukur dan
criteria hasil: nyeri mengetahui skala nyenri
1. Pasien tidak meringis 2. Identifikasi skala nyeri 3. Untuk mengurangi skala
2. Pasien tidak gelisah 3. Berikan teknik nyeri
3. TTV dalam batas normal nonfarmakologis 4. Posisi yang tepat dapat
- TD : 120/90 mmhg 4. Atur posisi klien senyaman membuat pasien nyaman
- N : 98 x/m mungkin 5. Untuk mengurangi rasa nyeri
- RR : 20 x/m 5. Berikan teknik relaxsasi 6. Untuk membuat pasien
- S : 36,3 0C 6. Ajarkan teknik nyaman
4. Skala nyeri berkurang dari 4 nonparmakologis 7. Untuk memper cepat proses
menjadi 1-3 7. Kolaborasi pemberian penyembuhan luka
analgetik
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.P

Ruang Rawat : Bougenvile

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Diagnosa II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi pemenuhan 1. Untuk mengetahui
Resiko deficit nutrisi
keperawatan selama 3x7 jam di kebutuhan makanan frekuensi nutrisi
berhubungan dengan tidak
nafsu makan harapkan nafsu makan membaik pasien. 2. untuk mengetahui berapa
kritria hasil: 2. Monitor asupan banyak makanan yang
1. Nafsu makan membaik makanan. masuk
2. BB kembali normal 3. Monitor BB . 3. untuk memenuhi
3. IMT kembali normal 18,5-22,9 4. Berikan makanan tinggi perkembangan BB
serat. 4. Untuk membantu
5. Ajarkan makan sedikit pemenuhan gizi
tapi sering. 5. Supaya pasien ada makan
6. Kolaborasi dengan ahli walaupun sedikit
gizi. 6. Untuk mempercepat
proses penyembuhan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.P

Ruang Rawat : Bougenvile

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Diagnosa I
1. Identifikasi lokasi, S : Klien mengatkan nyeri mulai
Selasa 10 Desember 2019 berkurang
karakteristik, durasi prekuensi,
O :
15:00 wib dan intensitas nyeri
- Pasien tampak rilex
2. Identifikasi skala nyeri - Pasien tampak berbaring
3. Berikan teknik - Pasien tampak lemah
- Skala nyeri 4
nonfarmakologis
A : Masalah teratasi sebagian EFRI
4. Atur posisi klien senyaman P : Lanjutkan interfensi
mungkin 1. Identifikasi lokasi karakteristik,
durasi prekuensi dan intensitas nyeri
5. Berikan teknik relaxsasi
2. Identifikasi skala nyeri
6. Ajarkan teknik 3. Berikan teknik relaxsasi
nonparmakologis 4. Kolaborasi pemberian analgetik
7. Kolaborasi pemberian
analgetik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.P

Ruang Rawat : Bougenvile

Hari/Tanggal Tanda tangan dan
Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Diagnosa II
1. Observasi pemenuhan S : Pasien mengatakan masih tidak
Selasa 10 Desember 2019 nafsu makan
kebutuhan makanan
O :
17:00 wib pasien.
- Pasien tampak lemah
2. Monitor asupan makanan. - Pasien tampak hanya menghabiskan
3. Monitor BB . 1/3 porsi makananya
- BB saat sakit 45 klg
4. Berikan makanan tinggi
- BB sebelum sakit 52 kg EFRI
serat. - IMT 17,5 (kurang)
5. Ajarkan makan sedikit A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan interfensi
tapi sering.
1. Monitor asupan makanan
6. Kolaborasi dengan ahli 2. Berikan makanan tinggi serat
gizi. 3. Kolaborasi dengan ahli gizi