BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit

2.1.1 Definisi
Combustio atau luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang
disebabkan oleh panas, kimia/radioaktif. (Long, 1996). Combustio atau Luka
bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi/radiasi elektromagnetik.
(Effendi. C, 2015).

Kecelakaan arus listrik dapat terjadi apabila arus listrik dapat terjadi
apabila arus/ledakan dengan tegangan tinggi. Energi panas yang timbul
menyebabkan luka bakar pada jaringan tubuh. Pada luka jenis ini yang khas
adalah adanya luka tempat masuk yang menimbulkan hiperemesis dan
ditengahnya ada daerah nekrosis yang dikelilingi daerah pucat (Junaidi. P,
2017).

2.1.2 Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari
matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
 Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang
mengalami kontak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan
semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan
ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat
dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator
mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang
tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan
oklusi jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
2.1.3 Klasifikasi
Berdasarkan penyebab luka bakar, luka bakar dibedakan atas beberapa jenis
penyebab, antara lain :
1. Luka bakar karena api
2. Luka bakar karena air panas
3. Luka bakar karena bahan kimia
4. Luka bakar karena listrik, petir dan radiasi
5. Luka bakar karena sengatan sinar matahari.
 6. Luka bakar karena tungku panas/udara panas
7. Luka bakar karena ledakan bom.
Wallace membagi tubuh atas bagian – nagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal
dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace.
Kepala dan leher  9%
Lengan  18
%
Badan Depan  18
%
Badan Belakang  18
%
Tungkai  36
%
Genitalia/perineum  1%
 100
Total %

Dalam perhitungan agar lebih mempermudah dapat dipakai luas telapak tangan
penderita adalah 1 % dari luas permukaan tubuhnya. Pada anak –anak dipakai
modifikasi Rule of Nine menurut Lund and Brower, yaitu ditekankan pada umur
15 tahun, 5 tahun dan 1 tahun.
 1) Luka Bakar Ringan.
(1) Luka bakar derajat II <15 %
(2) Luka bakar derajat II < 10 % pada anak – anak
(3) Luka bakar derajat III < 2 %
2) Luka bakar sedang
(1) Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa
(2) Luka bakar II 10 – 20 5 pada anak – anak
(3) Luka bakar derajat III < 10 %
3) Luka bakar berat
(1)Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa - Luka bakar
derajat II 20 % atau lebih pada anak – anak.
(2)Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
(3)Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan
genitalia/perineum.
(4)Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.

2.1.4 Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
 epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya.
Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam
tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan
elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah
sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke ekstravaskuler
melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air,
klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan
dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Hudak
dan Gallo, 1996).
Menurunnya volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal
dan GFR (Rate Filtrasi Glomerular) akan menurun sehingga haluaran urin
meningkat. Jika resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat
bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resusitasi cairan adekuat, maka cairan
interstitiel dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase
diuresis.
2.1.5 Manifestasi Klinis

Kedalaman kerusakan jaringan akibat luka bakar tergantung pada derajat

panas sumber, penyebab dan lamanya kontak dengan tubuh penderita.
Dahulu Dupuytren membagi atas 6 tingkat, sekarang lebih praktis hanya
dibagi 3 tingkat/derajat, yaitu sebagai berikut:

(1) Luka bakar derajat I :

Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (surperficial), kulit hipermik
berupa eritem, tidak dijumpai bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf
sensorik teriritasi. Penyembuhan terjadi secara spontan tanpa pengobatan
khusus.
(2)Luka bakar derajat II
Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi disertai proses eksudasi. Terdapat bullae, nyeri karena ujung-
ujung saraf sensorik teriritasi.
Dibedakan atas 2 (dua) bagian :
(1) Derajat II dangkal/superficial (IIA)
Kerusakan mengenai bagian epidermis dan lapisan atas dari
corium/dermis.
Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebecea masih
banyak. Semua ini merupakan benih-benih epitel. Penyembuhan terjadi
secara spontan dalam waktu 10-14 hari tanpa terbentuk cicatrik.
(2) Derajat II dalam / deep (IIB)
Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dan sisa – sisa jaringan
epitel tinggal sedikit. Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebacea tinggal sedikit. Penyembuhan terjadi lebih lama
dan disertai parut hipertrofi. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu
lebih dari
 satu bulan.

(3) Luka bakar derajat III

Kerusakan meliputi seluruh tebal kulit dan lapisan yang lebih dalam
sampai mencapai jaringan subkutan, otot dan tulang. Organ kulit
mengalami kerusakan, tidak ada lagi sisa elemen epitel. Tidak dijumpai
bullae, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan lebih pucat sampai
berwarna hitam kering. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan
dermis yang dikenal sebagai esker. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang
sensasi karena ujung – ujung sensorik rusak. Penyembuhan terjadi lama
karena tidak terjadi epitelisasi spontan.

2.1.6 Komplikasi
Menurut (Effendi, 1999), Komplikasi yang timbul akibat luka bakar yaitu,
adalah :

1) Septikemia ( infeksi )
2) Pneumonia =tidur terus -> statis pneumoni
3) Gagal Ginjal Akut= tdk ada plasma dalam darah -> anuri
 4) Deformitas ( perubahan bentuk tubuh)
5) Sindrom Kompartemen
6) Kekurangan Kalori, Protein
7) Kontraktur (lengketnya)
8) Merupakan gangguan fungsi pergerakan
9) Ileus Paralitik (distensi abdomen, mual).
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah :

1) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan

hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
2) Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi
3) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi
4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan
6) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7) EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar
8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.
2.1.8 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin
ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),
penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruangan intensif
dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi
dan psikiatri pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikal
karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik
sistemik. Pemberian obatobatan topikal anti mikrobial bertujuan tidak
 untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan
mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat-
obatan topikal secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi
luka dan mencegah sepsis yang seringkali masih terjadi penyebab
kematian pasien.

2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian Keprawatan
1) Identitas klien dan keluarga
(1)Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan,
suku bangsa, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor registrasi dan
adekuat.
(2)Identitas penanggung jawab.
Meliputi nama, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan dengan klien dan
alamat.
2) Riwayat kesehatan
(1)Keluhan utama
Biasanya pasien dengan luka bakar mengeluh adanya nyeri,
tergantung dari derajat luka bakar dan luasnya luka bakar juga
menentukan beratnya nyeri. Misalnya daerah wajah akan lebih
mengalami nyeri yang lebih berat bila dibandingkan dengan daerah
ekstrimitas. Selain itu luka bisa disertai dengan tanda-tanda syok
seperti penurunan kesadaran, tanda-tanda vital yang tidak stabil.
(2)Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dikaji pasien mengeluh Nyeri pada daerah yang terkena luka
bakar, napas sesak, sering merasa haus dan tidak napsu makan
(3)Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu dikaji apakah pernah mengalami luka bakar sebelumnya,
riwayat pengobatan luka bakar terdahulu.Kaji riwayat penyakit
jantung, ginjal, paru-paru dan DM.
(4)Riwayat Kesehatan Keluarga
 Kaji adakah riwayat penyakit yang sama pada keluarga klien seperti
yang dialaminya sekarang. Apakah dalam keluarga klien ada yang
punya penyakit keturunan seperti asma, jantung dan DM.
(5)Struktur keluarga
Menggambarkan kedudukan klien dalam keluarga.
3) Pemeriksaan Fisik
(1)Keadaan umum
Biasanya tanda-tanda syok seperti penurunan kesadaran dapat dialami
oleh pasien dan tanda-tanda vital tidak stabil.
(2)Sistem pernafasan
Bila terjadi luka bakar didaerah wajah, leher, dan dapat
memungkinkan terjadinya obstruksi jalan napas yang menyebabkan
gangguan pertukaran gas, selain itu jaringan nekrosis dari luka bakar
dapat mengelurkan burn toksin ke dalam sirkulasi sistemik yang
menyebabkan disfungsi paru-paru sehingga terjadi ARDS.
(3)Sistem kardiovaskular
Terjadinya penurunan curah jantung akibat kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskular.Terjadinya penurunan tekanan darah
yang merupakan awitan shock luka bakar.
(4)Sistem pencernaan
Respon umum yang terjadi pada pasien luka bakar lebih dari 20 %
adalah penurunan aktivitas gastrointestinal hal ini disebabkan oleh
kombinasi efek respon hipovolemik dan neurologik serta respon
endokrin terhadap adanya luas luka bakar.

(5)Sistem urinaria
Riwayat adanya haluaran urine dapat tidak memadai sebagai akibat
dari kehilangan cairan yang merupakan permulaan terjadinya gagal
ginjal akut.
(6)Sistem persyarafan
 Biasanya ditemukan nyeri yang hebat dan perubahan status mental
yang merupakan gejala awal terjadinya syok hipovolemik.
(7)Sistem muskuloskeletal
Jarang ditemukan kelainan atau perubahan tetapi dapat juga terjadi
kontraktur akibat otot yang tidak digerakan.
(8)Sistem integumen
Kerusakan system integumen yang terjadi akibat luka bakar
digambarkan dengan adanya bulae, bahkan dapat terjadi kehilangan
lapisan kulit akibat luka bakar yang dalam.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1) Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan:
status hipermetabolik, ketidak cukupan pemasukan, kehilangan
perdarahan.
2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak ade
kuat: kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik, pertahanan
sekunder tidak adekuat, penurunan Hb, penekanan proses inflamasi.
3) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan,
pembentukan edema, manipulasi jaringan kerja contohnya debridement.
4) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan status hipermetabolik, katabolisme protein.
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar
dalam).
6) Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan
dengan krisis situasi: kejadian traumatik, peran pasien terganggu,
kecacatan, nyeri.

2.2.3 Intervensi, Imp;ementasi dan Evaluasi Keprawatan

1) Resiko tinggi Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan
cairan melalui rute abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan :
status hipermetabolik, ketidak cukupan pemasukan, perdarahan.
 Tujuan : Defisit volume cairan tidak terjadi
Kriteria hasil :
1) Haluaran urine individu adekuat
2) Tanda vital stabil
3) Membran mukosa lembab
Intervensi Rasional
1. Awasi tanda vital, cvp, 1. Memberikan pedoman untuk
perhatikan pengisian kapiler menggantikan cairan dan
dan kekuatan nadi. mengkaji respon kardiovaskular

Awasi haluaran urine dan 2. Secara umum, penggantian

2.
cairan harus difiltrasi untuk
observasi warna urine
meyakinkanrata-rata haluaran
urine. Urine dapat tampak hitam
kemerahan, pada kerusakan otot
massif sehubungan dengan
adanya darah dan mioglobin.

3. Perkirakan drainage luka

3. Peningkatan permeabilitas
dan kehilangan yang tak
kapiler, perpindahan protein,
tampak
proses inflamasi, dan kehilangan
evaporasi besar dapat
mempengaruhi volume sirkulasi
dan haluaran urine.

4. Pertahankan pencatatan
4. Penggantian masip/cepat
kumulatif Jumlah dan tipe
dengan tipe cairan berbedadan
pemasukan cairan
fluktuasi kecepatan pemberian
memerlukan tabulasi ketat untuk
mencegah ketidak seimbangan
dan kelebihan cairan.
 5. Obeservasi distensi
abdomen, hematemesis, 5. Stress (curling ulkus) terjadi
faeces hitam pada setengah dari semua pasien
luka bakar berat.

Kolaborasi
6. Memungkinkan observasi
6. Pasang/pertahankan
ketat fungsi ginjal dan mencegah
kateter urine tak menetap
urine statis.

7. Pasang/pertahankan
7. Memungkinkan infus cairan
kateter IV
cepat

8. Awasi pemeriksaan
8. Mengidentifikasi kehilangan
laboratorium
darah dan kebutuhan penggantian
cairan dan elektrolit.
9. Berikan obat sesuai
indikasi :Tambahkan 9. Larutan pembersih yang
elektrolit pada air yang kurang lebih sama dengan cairan
digunakan untuk debridemen jaringan dapat meminimalkan
luka. perpindahan cairan osmotik

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat :

kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatic, pertahanan sekunder tidak
adekuat, penurunan HB, penekanan proses inflamasi.
Tujuan : Infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil :
1). Area luka bakar mulai pulih secara adekuat
2). Suhu tubuh normal
3). Nilai-nilai laboratorium dalam batas normal
4). Jaringan sekitarnya bersih, kering dan utuh.
Intervensi Rasional
1. Tekankan pentingnya 1. Mencegah kontaminasi
teknik mencuci tangan silang dan menurunkan resiko
sebelum dan sesudah kontak infeksi
dengan pasien

2. Gunakan teknik septic

2. Mencegah pasien terpajan
antiseptik ketat selama
pada organisme penyebab
perawatan luka berlangsung
infeksi

3. Awasi/batasi pengunjung
3. Mencegah kontaminasi
silang dari pengunjung.
4. Periksa area yang terbakar
secara rutin 4. Infeksi oportunistik terjadi
sehubungan dengan depresi
sistem imun atau proliferasi
flora normal tubuh selama
terapi antibiotik sistemik.
5. Awasi tanda vital

5. Indikasi resiko
memerlukan evaluasi cepat
Kolaborasi
dan intervensi
6. Tempatkan infus pada area
yang tidak terbakar
6. Menurunkan resiko infeksi
pada sisi insersi dan
kemungkinan mengarah
7. Berikan agen topical
septikimia.
sesuai indikasi

7. Membantu untuk
mencegah infeksi luka dan
 mencegah luka kering yang
dapat menyebabkan kerusakan
lebih lanjut.

3) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan

edema, manipulasi jaringan kerja, contoh debridement
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria hasil :
1). Pasien melaporkan rasa nyeri dalam batas yang dapat di toleransi
2). Wajah tenang dan rileks
3). Mengekspresikan kemampuan peningkatan jumlah jam tidur.
Intervensi Rasional
1. Tutup luka sesegera 1. Suhu berubah dan gerakan
mungkin kecualai udara dapat menyebabkan
perawatan luka bakar nyeri hebat pamajanan
metode pemajanan pada pada ujung saraf.
udara terbuka.

2. Tinggikan ekstermiatas 2. Peninggian mungkin

luka bakar secra periodik diperlukan pada awal
untuk menurunkan
pembentukan edema, setal
perubahan posisi dan
peninggian menurunkan
ketidaknyamanan serta
resiko kontraktur sendi.
3. Berikan tempat tidur 3. Peninggian linen dari luka
ayunan sesuai indikasi membantu menurunkan
nyeri
4. Ubah posisi dengan sering 4. Gerakan dan latihan dapat
dan rentang gerak pasif menurunkan kekakuan
dan aktif sesuai indikasi sendi dan kelelahan otot.
Latihan tergantung pada
 lokasi dan luas cedera

5. Pertahankan suhu 5. Pengaturan suhu dapat

lingkungan nyaman, hilang karena luka bakar
berikan lampu mayor sumber panas
pengahangat, penutup ekstermitas perlu untuk
tubuh hangat mencegah menggigil

6. Kaji keluhan nyerim, 6. Nyeri hampir selalu ada

perhatiakan lokal/karakter pada beberapa derajat
danintesitas skala 1-10 beratnya keterlibatan
jaringan/kerusakan tetapi
biasanya paling berat
selama ganti balutan dan
debridemen.

7. Lakukan penggantian 7. Menurunkan terjadinya

balutan dan debredemen. distres fisik dan emosi
sehubungan dengan
penggantian balutan dan
debridemen.
8. Berikan tindakan 8. Meningkatkan relaksasi
kenyamanan dasar contoh menburunkan tegangan
pijatan pada area yang tak otot dan kelelahan umum
sakit perubahan posisi
dengan sering
9. Dorong penggunaan 9. Memfokuskan kembali
teknih manejemen stres, perhatian, meningkatkan
contoh relaksasi progresif, relaksai dan meningktakan
napas dalam, bimbingan rasa kontorl yang dapat
imajinasi, dan visualisasi. menurunka
ketergantungan
 farmakologis

10. Berikan aktivitas 10. Membantu mengurangi

terapeutik tepat untuk konsentrasi nyeri yang
usia/kondisi dialami dan memfokuskan
kembali perhatian

11. Tingkatkan periode tidur 11. Kekurangan tidur dapat

tanpa gangguan meningkatkan persepso
nyeri/kemampuan koping
menurun

Kolaborasi :
12. Berikan analgesik sesuai 12. Metode IV sering
indikasi digunakan pada awal
untuk memasimalkan efek
obat.
4) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
status hipermetabolik, katabolisme protein
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil :

1) Berat badan stabil/massa otot terukur

2) Keseimbangan nitrogen positif
3) Pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Intervensi Rasional
1. Auskultasi bising usus. 1. Ileus sering berhubungan
Perhatikan dengan periode pasca luka
hipoaktif/tidak ada bakar tetapi biasanya
bunyi dalam 36-48 am diamana
makanan oral dapat
dimulai

2. Pertahankan jumlah
 kalori ketat. Timbang 2. Pedoman tepat untuk
tiap hari, kaji ulang pemasukan kalori tepat.
persen area permukaan Sesuai penyembuhan
tubuh terbuka/luka tiap luka , presentasi area luka
minggu bakar dievaluasi untuk
menghitung bentuk diet
yang diberikan dan
penilain yang teapat dibuat
3. Berikan makan dan
3. Membantu mencegah
makanan kecil sedikit
distensi
tapi sering
gaster/ketidaknyaman dan
Makan
meningkatkan pemasukan

4. Dorong pasien untuk 4. Kalori/protein diperlukan

memandang diet untuk mempertahankan
sebagai pengobatan dan berta badan, kebutuhan
untuk membuat pilhan memenuhi metabolik dan
makanan/mainuman meningktakan
yang tinggi penyembuhan.
protein/kalori

5. Dorong pasien untuk

5. Duduk dapat membantu
duduk saat
mencegah aspirasindan
membantu pencernaan
makanan yang baik

6. Berikan kebersihan oral

sebelum makan 6. Mulut/palatum bersih
meningkatkan rasa dan
membantu nafsu makan
Kolaborasi
yang baik
7. Rujuk ke ahli diet/tim
7. Berguna dalam membuat
dukungan nutrisi
8. Berikan diet tinggi kebutuhan nutrisi individu.
kalori/protein dengan 8. Kalori (3000-5000/hari).
tambahan vitamin Protein dan vitamin yang
dibutuhkan untuk
memenuhi peningktan
kebutuhan metabolik,
mempertahankan berat
badan dan mendorong

9. Pasang/pertahankan regrenasi jaringan.

makanan sedikit 9. Memberi makanan

melalui selang kontinu/tambahan bila

enterik/tambahan bila pasein tidak mampu untuk

perlu dibutuhkan mengkonsmsi kebutuhan

kalori total harian secara

10. Berikan hiperalimentasi oral

parenteral sesuai 10. Akan mempertahankan

indikasi pemasukan
nutrisi/memenuhi
kebutuhan metabolik pada
adnya komplikasi berat
atau berlanjutnya
esofagial/gastrik yang
tidak memungkinkan
11. Berikan insulin bila
makan per enteral
diperlukan
11. Peningkatan kadar glukosa
serum dapat terjadi
sehubungan dengan
respons stres terhadap
cedera , pemsukan tinggi
12. Awasi pemeriksaan
kalori/protein.
laboratorium contoh
12. Indikator kebutuhan nutrisi
albumin serum,
dan keadekuatan
kreatinin, transferin,
 nitrogen urea urine diet/terapi
5) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1.) Menunjukan regenerasi jaringan
2.) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar
Intervensi Rasional
Mandiri
Praoperasi
1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi dasar
kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan penanaman
jaringan nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan
sekitar luka. petunjuk tentang sirkulasi pada
area graft.

2. Berikan perawatan luka bakar 2. Menyiapkan jaringan untuk

yang tepat dan tindakan kontrol penanaman dan menurunkan
infeksi. resiko infeksi/kegagalan graft.

Pascaoperasi 3.
3. Pertahankan penutupan luka
sesuai indikasi, contoh : a. Kain nilon/membran silikon
a. balutan biosintetik mengandung kolagen porcine
peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupasnya
secara spontan kulit
repitelisasi. Berguna untuk
bebas jaringan parut luka
bakar ketebalan parsial
menunggu autograft karena
 dapat menetap ditempatnya 2-
3 minggu atau lebih lama dan
permeabel sampai agen
antimikrobial topikal.

b. Balutan hidroaktif yang

b. Balutan sintetik melekat pada kulit untuk
menutupi luka bakar ketebalan
parsial kecil dan interaksi
dengan eksudat luka untuk
membentuk jel lembut yang
membantu sisi donor.

c. Tipis, transparan, elastik, tahan

c. Op-site air balutan oklusif (permeabel
pada kelembaban dan udara)
yang digunakan untuk
menutup luka ketebalan parsial
bersih dan membersihkan sisi
donor.

4. Menurunkan pembengkakan/
4. Tinggikan area graft bila membatasi resiko pemisahan
mungkin/tepat. Pertahankan graft. Gerakan jaringan di
posisi yang di inginkan dan bawah graft dapat mengubah
imobilisasi area bila di posisi yang mempengaruhi
indikasikan. penyembuhan optimal.

5. Area mungkin ditutupi oleh

5. Pertahankan balutan diatas area bahan dengan permukaan
graft baru dan atau sisi donor tembus pandang tak reaktif
 sesuai indikasi, contoh (antara balutan graft dan
berlubang, petroleum, tak bagian luarnya) untuk
berperekat. menghilangkan robekan dari
epitel baru/melindungi
jaringan yang telah sembuh.
6. Mengevaluasi keefektifan
6. Evaluasi sisi warna graft dan sirkulasi dan mengidentifikasi
donor; perhatikan adanya/tak komplikasi.
adanya penyembuhan.

7. Kulit graft baru dan sisi donor

7. Cuci sisi luka dengan sabun yang sembuh memerlukan
ringan, cuci dan oleskan dengan perawatan khusus untuk
lotion beberapa waktu dalam mempertahankan kelenturan.
sehari, setelah balutan dilepas
dan penyembuhan selesai.
8. Bleb berisi cairan mencegah
8. Aspirasi bleb di bawah kulit graft graft melekat pada jaringan di
dengan jarum steril atau gulung bawahnya.
dengan lidi kapas steril.

Kolaborasi 9.
9. Siapkan/bantu prosedur
bedah/balutan biologis. Contoh : a. Graft kulit diambil dari kulit
a. Homograft (alograft) orang itu sendiri atau orang
yang sudah meninggal,
digunakan untuk penutupan
sementara pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu siap
ditanam (tes graft), untuk
menutup luka terbuka secara
 cepat setelah eskarotomi untuk
melindungi jaringan granulasi.

b. Kulit graft diambil mungkin

b. Heterograft (xenograft, porcine) dari binatang dengan
penggunaan yang sama untuk
homografi atau untuk menutup
autograft yang berlubang.
c. Kulit graft diambil dari bagian
c. Autograft pasien yang tidak cidera;
mungkin ketebalan penuh atau
ketebalan parsial.

6) Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian traumatik, peran pasien terganggu, kecacatan, nyeri.
Tujuan :
Kriteria Hasil :
1.) Menyatakan penerimaan diri.
2.) Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang
terjadi
3.) Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan
4.) Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.
Intervensi Rasional
Mandiri
1. Kaji makna 1. Episode traumatik
kehilangan/perubahan pada mengakibatkan perubahan tiba-
pasien/orang terdekat. tiba, tak di antisipasi membuat
perasaan kehilangn pada
kehilangan aktual/yang
dirasakan. Ini memerlukan
dukungan dalam perbaikan
optimal.
2. Terima dan akui ekspresi 2. Penerimaan perasaan sebagai
frustasi, ketergantungan, repon normal terhadap apa
marah, kedukaan, dan yang terjadi membantu
kemarahan. Perhatikan perbaikan. Ini tidak membantu
perilaku menarik diri dan atau kemungkinan mendorong
penggunaan penyangkalan. pasien sebelum siap untuk
menerima situasi.
Penyangkalan mungkin lama
dan mungkin mekanisme
adaptif, karena psien tidak siap
mengatasi masalah pribadi.

3. Susun pembatasan prilaku 3. Pasien dan orang terdekat

meladaptif (contoh: cenderung menerima krisis ini
manipulasi/agresif). Perhatikan dengan cara yang sama dimana
perilaku tak menilai saat mereka telah mengalaminya
memberikan perawatan, dan waktu lalu. Staf menghadapi
membantu pasien untuk kesulitan dan frustasi untuk
mengidentifikasi perilaku mengatasi perilaku yang
positif yang membantu mengganggu/tidak membantu,
perbaikan. tetapi harus menyadari bahwa
perilaku biasanya ditunjukan
pada situasi yang bukan
pemberi asuhan.

4. Bersikap realitis dan positif 4. Meningkatkan kepercayaan dan

selama penobatan, pada mengadakan hubungan antara
penyuluhan kesehatan, dan pasien dan perawat
menyusun tujuan dalam
keterbatasan. 5. Meningkatkan perilaku positif
dan memberikan kesempatan
5. Berikan harapan dalam untuk menyusun tujuan dan
 parameter situasi individu, rencana untuk masa depan
jangan memberikan keyakinan berdasarkan realitas.
yang salah.

6. Kata-kata penguatan dapat

mendukung terjadinya perilaku
6. Berikan penguatan positif koping positif.
terhadap kemajuan dan dorong
usaha untuk mengikuti tujuan 7. Memungkinkan pasien/orang
rehabilitasi. terdekat menjadi realistis alam
harapan. Juga membantu
7. Tunjukan film atau gambar demonstrasi
perawatan luka bakar/hasil pentingnya/perlunya alat dan
pasien lain, seleksi apa yang prosedur tertentu.
ditunjukan cocok dengan
situasi pasien. Dorong diskusi
perasaan tentang apa yang 8. Mempertahankan/membuka
mereka lihat. garis komunikasi dan
memberikan dukungan terus-
8. Dorong interaksi keluarga dan menerus pada pasien dan
dengan tim rehabilitasi. keluarga.

9. meningkatkan ventilasi
perasaan dan kemungkinan
9. Berikan kelompok pendukung respons yang lebih membantu
untuk orang terdekat. Berikan pasien.
mereka informasi tentang
bagaimana mereka dapat
membantu pasien.

10.membantu dalam identifikasi

Kolaborasi cara/alat untuk meningkatkan/
10. Rujuk terapi fisik/kejujuran, mempertahankan kemandirian.
konsul psikiatrik, contoh klinik Pasien dapat memerlukan
spesialis perawatan psikiatrik, bantuan lanjut untuk
pelayanan sosial, psikologis mengatasi masalah emosi
sesuai kebutuhan mereka bila mereka menetap
(contoh: respons pasca
trauma)