FORM PERENCANAAN NUTRITION CARE PROCESS (NCP)

NAMA : Ayu Kemaladewi

NIM : P20631219008
KASUS: Dislipidemia

ANAMNESIS

A. CH.1.1. IDENTITAS PASIEN

CH.1.1. Nama : Tn.F.Y No. RM :

CH.1.1.1.Umur : 46 Tahun Ruang : Mawar
CH.1.1.2.Sex :L/P Tgl Masuk :
CH.3.1.6.Pekerjaan : Wiraswasta Tgl Kasus :
CH.1.1.6.Pendidikan :- Alamat :
CH.3.1.7.Agama : Islam Diagnosis Medis : Dislipidemia

B. DATA SUBJEKTIF

1) CH.2 Berkaitan dengan riwayat penyakit

C.H.2.1. Keluhan Utama Pasien merasa kelelahan dan sakit di belakang leher (P).
C.H.2.1.14. Pasien merasa kelelahan dan sakit di belakang leher

Pasien sering mengalami pusing dan sakit kepala sebelah (P)

C.H.2.1.14 Pasien sering mengalami pusing dan sakit kepala
sebelah

C.H.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang C.H.2.1.3 Pasien didiagnosis mengalami penyakit Dislipidemia

C.H.2.1. Riwayat Penyakit Dahulu -

C.H.2.1. Riwayat Penyakit Keluarga C.H.2.1.2 Kakak pasien mempunyai riwayat penyakit jantung
C.H.2.1.2 Kakak pasien mempunyai riwayat penyakit Kolesterol
2) Berkaitan dengan riwayat gizi

CH.3.1. Data Sosek Penghasilan/bulan :

Jumlah kel :
FH.7.3. Aktifitas Fisik Lama Kerja :
Lama Tidur :
Jenis OR : Ringan
Frekuensi OR : Sangat jarang
FH.2.1.2.5. Alergi Makanan/Pantangan Pasien alergi udang
FH.2.1.2.2. Diet yang pernah dijalankan Jenis Diit :-
Lama Diit :-
CH.2.1.5. Fungsi GI Nyeri Ulu Hati : Tidak ada
Mual : Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Anoreksia : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada
Perub Pengecapan/Penciuman: Tidak ada
Gangg Mengunyah: Tidak ada
Gangg Menelan : Tidak ada
Kondisi Gigi : Tidak ada
CH.2.2.Pengobatan -

AD.1.1.4. Perubahan BB Berkurang : - Kg

Bertambah : - Kg
Kurun Waktu : - Hari/Minggu
FH.1.2.Kebiasaan Makan Makanan Pokok : Nasi
Frekuensi : 3 Kali sehari (4ctg 1 kali makan)
Lauk Hewani : Ayam, Telur, dan Ikan
Frekuensi : 3 kali (2 ptg sekali makan)
Lauk Nabati :-
Frekuensi :-
Sayur : Jarang mengonsumsi sayur, sayur yang
dimasak hanya dimakan airnya saja
Frekuensi : kadang-kadang
Buah : Melon dan Semangka
Frekuensi :
Minuman : Minuman Herbal
Frekuensi : Sering
Kesimpulan:

Berdasarkan data yang diperoleh, pasien tersebut mengalami beberapa keluhan yaitu sering merasa kelelahan,
sakit di belakang leher, pusing dan sakit kepala sebelah. Pasien didiagnosa mengalami dyslipidemia. Pasien
mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu penyakit jantung dan kolesterol. Aktifitas fisik sangat jarang
dilakukan, aktifitas pasien hanya duduk. Pola makan pasien kurang baik, karena kebutuhan gizi tidak terpenuhi
dan makanan yang di konsumsi tidak bervariasi sehingga mengalami kelebihan zat gizi tertentu. Hal ini tidak
sesuai dengan prinsip gizi seimbang, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya berbagai penyakit.
C. Data Objektif

1. AD 1.1. ANTOPOMETRI

AD.1.1 TB : 155 Cm
AD.1.1 T. Lutut : - Cm Estimasi TB

AD.1.1 RL : Cm Estimasi TB

AD.1.1 BB : 75 Kg BBI: TB - 100

= 155 – 100
= 55 Kg

AD.1.1 LILA : 30 Cm
AD.1.1 L. Pinggul : - Cm
AD.1.1 L. Perut : - Cm
AD.1.1 L. Pinggang : - Cm
AD.1.1 L. Kepala : - Cm
AD.1.1. IMT: BB/TB (m)2 = 31,2 (kelebihan berat badan tingkat berat)

Z-Score:

-3 -2 2 3
 BB/U :

 TB/U :

 BB/TB:

Kesimpulan:

Berdasarkan data di atas, diperoleh bahwa IMT pasien adalah 31,2 dimana status gizinya dikategorikan kelebihan
berat badan tingkat berat. Sehingga diperlukan diet yang harus dilakukan dengan serius yang diawasi oleh ahli
gizi dan petugas kesehatan lainnya
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Merujuk pada data (Lab/fisik klinis)

Darah rutin Leukosit : 17,462 µL Lab

Hematokrit :14 g/dL

Hemoglobin : 44%

Urin rutin Lab

USG Fisik/klinis

Rontgen Thorax Fisik/klinis

CT Scan kepala Fisik/klinis

CT Scan Abdomen Fisik/klinis

Darah Kolesterol total : 350 mg/dL Lab

Trigliserida : 225 mg/dL

Asam urat : 4 mg/dL

2. PD.1.1. Pemeriksaan Fisik Klinis Terkait Gizi

PD.1.1.1. Keadaan Umum: Baik, * Sedang, Jelek, Kooperatif, Tidak Kooperatif

Kesadaran : * Composmentis, Somnolen, Apatis, Sopor, Coma
PD.1.1.9. Vital Sign : T=120/80 mmHg S= 37°C, N= 88 X/mnt, R= 20 X/mnt
PD.1.1.6 Pemeriksaan Kepala
- Mata :
- Telinga/Hidung :
- Mulut & Gigi :
- Lain-Lain :
PD.1.1.4 Pemeriksaan Leher
- Tyroid :
PD.1.1.3 Pemeriksaan Dada
- Paru :
- Jantung :
- Dinding Dada :
Pemeriksaan Abdomen
- Dinding Perut :
- Hepar/Lien :
- Usus :
Pemeriksaan Punggung
 - C. Vertebrae :
- Ginjal :
PD.1.1.8PemeriksaanTurgor Kulit
PD.1.1.4 Atropi otot lengan : Tidak
Hilang lemak subkutan : Tidak
Oedem : Tidak
Asites: Tidak

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK DAN KLINIS

Kadar leukosit tinggi , kadar Hematokrit dan Hemoglobin Normal, kadar Kolesterol dan Trigliserida tinggi,
kadar Asam Urat rendah. Tekangan darah, Suhu tubuh, Denyut nadi dan Respirasi Normal

3. BD. Pemeriksaan Laboratorium (Biokimia)

Pemeriksaan Hasil laboratorium Satuan Nilai Rujukan

BD.1.10.1 Hemoglobin 14 g/dl 14-18 g/dl
BD.1.10.2 Hematokrit 44 % 42-54 %
BD.1.7.5 Kolesterol Total 350 mg/dL <200 mg/dL
BD. 1.7.7 Trigliserida 225 mg/dL <200 mg/dL
Leukosit 17,462 µL 5-11µL
Asam urat/gout 4 mg/dL 7-7,2 mg/dL

Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Pemeriksaan Biokimia:

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, didapatkkan hasil bahwa Kadar leukosit tinggi, kadar Kolesterol
dan Trigliserida tinggi, kadar Asam Urat rendah.

4. Anamnesa Gizi

1.Recall pasien

Tanggal Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) Karbohidrat (gr)

RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus RS LRS Infus
22/11/2020
Pagi (Karbohidrat, 980 36 22 160
Protein hewani, minyak)
Selingan (Buah) 40 10
Siang (Karbohidrat, 980 36 22 160
Protein hewani, minyak)
Selingan (Buah) 40 10
Siang (Karbohidrat, 980 36 22 160
Protein hewani, minyak)
Rata-rata 604 36 22 100
∑ 3020 108 66 500
Kebutuhan 2550 58,865 70 415
% 118,4% 166,2% 94,3% 120,5%
Kesimpulan Status Gizi Berdasarkan Asupan Zat Gizi:

Berdasarkan hasil Recall pada pasien, asupan yang dikonsumsi adalah berlebih dan jenis makanan tidak bervariasi karena
sumber karbohidrat yang dikonsumsi hanya nasi serta tidak mengonsumsi protein nabati dan sayuran.

TERAPI MEDIS

JENIS OBAT FUNGSI INTERAKSI OBAT DENGAN ZAT GIZI

5. DIAGNOSA GIZI

a) Problem gizi (tuliskan nutrition diagnosis labelnya saja pada setiap domainnya)

DOMAIN INTAKE:

NI.1.3 Kelebihan asupan energi

NI.1.5. Perkiraan kelebihan asupan energi

NI.2.2 Kelebihan asupan oral

NI.5.6.2 Kelebihan asupan lemak

DOMAIN CLINIC:

NC.2. Biokimia

NC.3. Berat Badan

DOMAIN BEHAVIOR:

NB.1. Kurang pengetahuan terkait makanan dan gizi

NB.1.2. Perilaku dan kepercayaan yang tidak mendukung terkait dengan makanan dan zat gizi

NB.2.1. Aktifitas Fisik kurang

b) Diagnosa gizi (PES)

NI.5.6.2. Kadar kolesterol dan trigliserida yang tinggi Berkaitan dengan diagnosa dokter yaitu pasien menderita
dislipidemia Ditandai dengan pasien merasa kelelahan dan sakit di belakang leher.
NC.3.3. Kelebihan BB/Obesitas berkaitan dengan pola makan pasien yang kurang baik dan IMT yang bernilai 31,2
(kelebihan BB tingkat berat)
NB.2.1 Aktifitas fisik yang kurang, pasien sangat jarang berolahraga dan hanya duduk-duduk saja

6. INTERVENSI GIZI
A. Planing

Tujuan Diit:

1. Menurunkan berat badan karena terjadi obesitas

2. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol pada makanan

3. Mengatur jumlah asupan kalori dalam tubuh melalui konsumsi asupan gizi yang adekuat

Syarat:

 Energi yang dibutuhkan disesuaikan dengan berat badan dan aktivitas fisik, pada pasien obesitas,
penurunan berat badan dapat dilaksanakan dengan asupan energy rendah dan meningkatkan aktifitas
fisik agar kadar trigliserida juga mengalami penurunan
 Lemak sedang, <30% dari kebutuhan energi total
 Protein cukup, 10-20% dari kebutuhan total
 Karbohidrat sedang, 50-60% dari kebutuhan energi total
 Serat tinggi, terutama serat larut air
 Vitamin dan mineral yang cukup

Perhitungan Kebutuhan

BEE: Laki-laki = 66 + (13,7 x BB (kg)) + (5,0 x TB (cm)) – (6,8 x umur (th))

= 66 + (13,7 x 55) + (5,0 x 155) – (6,8 x 46)

= 66 + 753,5 + 775 – 312,8

= 1281,7 kkal (tidak dikurangi 500 kkal lagi karena sudah pakai BBI)

Kebutuhan total = 1281,7 x 1,2 x 1,3

= 1999 kkal

Protein = 15% x 1999 : 4

= 75 g

Lemak = 25% x 1999 : 9

= 55,5 g

Karbohidrat = 60% x 1999 : 4

= 300 g
 Standar Kebutuhan Batas Toleransi
Zat Gizi
AKG Dislipidemia +10% -10%
Energi 2550 1999 2199 1799
Protein 65 75 82,5 67,5
Lemak 70 55,5 61,1 50
Karbohidrat 415 300 330 270

B. Implementasi

PEMBERIAN MAKAN DAN ZAT GIZI (ND)

Jenis Diit : Diit Dislipidemia (rendah lemak)

Bentuk makanan : Nasi sebanyak 475 kal/ Tim/ Bubur sebanyak 175 kal/ Cair

Cara pemberian : Secara oral 3 kali makanan utama, 2 kali snack.

Kesimpulan : Pasien dianjurkan melaksanakan jenis diet rendah lemak dan kolesterol karena
pasien menderita dyslipidemia. Juga mengurangi asupan energy yang disesuaikan
dengan BB dan aktifitas fisik, karena status gizi pasien dalam kategori obesitas
tingkat berat

PENERAPAN EDUKASI/KONSELING GIZI

Tujuan (E.1.1) : Memberi informasi yang jelas kepada pasien dan keluarga mulai dari hal umum sampai
hal yang spesifik agar mengerti tentang diet yang akan dijalani guna tercpainya status gizi
yang normal/baik,
Menurunkan Berat Badan jika terjadi kelebihan berat badan untuk mencapai BBI
Memperbaiki pola dan asupan makan pasien

Materidasar(E.1.3): Dislipidemia adalah kondisi yang terjadi ketika kadar lipid (lemak) di dalam darah terlalu
tinggi atau terlalu rendah. Lipid, bersama dengan protein dan karbohidrat, merupakan
komponen penting yang terdapat di dalam sel-sel tubuh . Sehingga diperlukan diet khusus
agar mengetahui makanan yang dianjurkan dan yang tidak dianjurkan guna mengurangi
risiko penyakit yang lebih berbahaya

Materi gizi dengan penyakit (E.1.4): Dalam pengelolaan dislipidemia pilar utamanya adalah upaya
nonfarmakologist seperti modifikasi makanan yang dikonsumsi, latihan jasmani serta
pengelolaan berat badan. Tujuan utama terapi diet disini adalah menurunkan resiko
penyakit kardiovaskuler dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta
mengatur jumlah kalori dalam tubuh serta memperbaiki nutrisi. Pengaturan kalori tubuh
didapatkan melalui melalui kegiatan jasmani serta pembatasan asupan kalori. Beberapa
pengaturan makanan yang harus diperhatikan adalah mengkonsumsi sumber bahan
makanan yang rendah kolesterol. Kolesterol terdapat pada produk khas hewani, penderita
 dianjurkan untuk mengurangi konsumsi makanan seperti otak, jeroan, kuning telur, daging
merah yang berlemak, dan lemak hewani. Penderita juga dapat meningkatkan konsumsi
ikan, utamanya ikan air tawar. Asam lemak Omega-3 yang terdapat dalam ikan berperan
dalam membentuk prostasiklin yang akan mencegah penyakit jantung koroner, dan
meningkatkan pelebaran pembuluh darah. Setidaknya penderita mengkonsumsi ikan 2
sampai 3 kali dalam seminggu. Jagalah asupan karbohidrat sederhana seperti gula, madu,
serta makanan manis seperti kecap, abon, dendeng, coklat dll. Kelebihan konsumsi
karbohidrat sederhana dapat meningkatkan sintesis trigliserida dalam tubuh yang pada
akhirnya menimbulkan gangguan kesehatan. Tidak kalah penting, penderita dianjurkan
meningkatkan konsumsi serat, khususnya serat larut air, karena menghambat penyerapan
kolesterol di dinding usus.

Evaluasi : Pasien atas nama Tn, F.Y harus mengurangi asupan makanan yang mengandung lemak jenuh
karena lemak jenuh dapat meningkatkan risiko penyakit yang berbahaya seperti jantung
coroner. Selain itu kedepannya pasien harus banyak mengonsumsi makanan yang mengandung
serat larut air, karbohidrat kompleks dan menjalankan diet semi vegetarian guna mengurangi
asupan kolesterol pula, sehingga tercapainya berat badan ideal yang dapat mengurangi risiko
berbagai macam penyakit

Lain-lain (E.1.5):

Sasaran : Keluarga dan pasien

Waktu : +- 30 menit

Tempat : Ruang rawat inap

Metode : Ceramah

Alat Bantu : Leaflet dan food models

RENCANA MONITORING EVALUASI

Yang Diukur Pengukuran Evaluasi/Target

Anemnesis Recall Jumlah asupan zat gizi Pelaksanaan diet penurunan
sehari BB
E = 3020 E = 1999
P = 108 P = 75
L = 66 L = 55,5
K = 500 K = 300
Antopometri AD.1.1.2. Berat Badan  75 Kg  Diperoleh IMT 31,2
AD.1.1. Tinggi Badan  155 Cm (kelebihan BB tingkat
AD.1.1. LILA  30 Cm berat)
AD.1.1. IMT  31,2  Pelaksanaan diet
penurunan BB
 Target BBI = 55 Kg

Biokimia Leukosit 1. 17,462 µL 1. 5-11 µL

BD.1.10.2. Hematoktit 2. 44% 2. 42-54%
BD.1.10.1. Hemoglobin 3. 14 g/dL 3. 14-18 g/dL
 BD.1.7.5. Kolesterol total 4. 350 mg/dL 4. <200 mg/dL
BD.1.7.7. Trigliserida 5. 225 mg/dL 5. <200 mg/dL
Asam urat 6. 5 mg/dL 6. 7-7,2 mg/dL

Klinik 1. Keadaan umum 1. Sedang Secara umum pasien dalam

2. Kesadaran 2. Compomentis kondisi normal. Maka pasien
3. Denyut nadi 3. 88x/menit sebaiknya dapat
4. Suhu 4. 37⁰C mempertahankan kondisi ini,
5. Tekanan darah 5. 20x/menit dan untuk keadaan umum
6. Respirasi 6. 120/80 mm Hg yang berstatus sedang perlu
ditingkatkan lagi agar
menjadi normal
Asupan Zat Gizi FH.1.2. Kebiasaan
makan
Setiap hari dengan porsi Kurangi porsi nasi yang
Makanan pokok : Nasi berlebihan dikonsumsi, atau mengganti
sumber karbohidrat dengan
kentang, jagung, dll

Kurangi konsumsi lemak

Setiap hari dengan porsi 3x2 jenuh, perhatikan porsinya
Lauk Hewani : Ayam, ptg
telur ikan Tambahkan konsumsi lauk
hewani untuk pemenuhan
Tidak pernah kebutuhan gizi
Lauk Nabati : -
Perbanyak konsumsi sayuran,
karena dianjurkan untuk
mengonsumsi banyak serat
Konsumsi sayuran. Kadang-kadang
Apabila istri masak sayur Konsumsi buah yang beragam
hanya dimakan airnya saja dan tidak terlalu berlebihan

Sebaiknya untuk menurunkan

BB lakukan diet yang
Kadang-kadang dianjurkan oleh ahli gizi
Mengonsumsi buah melon
dan semangka

Sering
Mengonsumsi minuman
herbal untuk menurunkan
BB
 Kebutuhan Gizi Tn.F.Y

Standar Kebutuhan Batas Toleransi

Zat Gizi
AKG Dislipidemia +10% -10%
Energi 2550 1999 2199 1799
Protein 65 75 82,5 67,5
Lemak 70 55,5 61,1 50
Karbohidrat 415 300 330 270

Distribusi Menu

Gol Pangan Satuan E/Sat P/sat L/Sat KH/sat E P L KH

Karbohidrat 4 175 4 0 40 700 16 0 160
Prot hewani 2 95 10 6 0 190 20 12 0
Prot nabati 5 80 6 3 8 400 30 18 40
Buah-buahan 5 40 0 0 10 200 0 0 50
Sayuran B 4 50 3 0 10 200 12 0 40
Minyak 4 45 0 5 0 180 0 20 0
Gula 1 40 0 0 10 40 0 0 10
Jumlah Gizi Harus masuk dalam batas toleransi 1910 78 50 300
 MENU SEHARI

Bahan Berat E P L KH
Waktu Menu Makanan Sat URT
Makanan (gr) (Kal) (gr) (gr) (gr)
Bubur Nasi Bubur nasi 400 1 2 gls 175 4 0 40
Wortel 100 1 1 gls 50 3 0 10
Makan Pagi Sop kacang hijau Kacang Hijau 25 1 2 sdm 80 6 3 8
Minyak goreng 5 1 1 sdt 45 0 5 0
Tempe bumbu kuning Tempe 50 1 2 ptg sdg 80 6 3 8
Buah potong Pir 100 1 ½ bh bsr 40 0 0 10
Selingan Pagi Apel 200 2 1 bh bsr 80 0 0 20
Jus Apel
Gula Pasir 10 1 1 sdm 40 0 0 10
Nasi Putih Nasi Putih 200 2 1 ½ gls 350 8 0 80
Tahu 100 1 1 bh sdg 80 6 3 8
Buncis 100 1 1 gls 50 3 0 10
Tumis Tahu Ayam
Makan Siang Daging ayam 50 1 1 ptg sdg 95 10 6 0
Minyak Goreng 5 1 1 sdm 45 0 5 0
Wortel 100 1 1 gls 50 3 0 10
Sayur Bening
Labu Siam 100 1 1 gls 50 3 0 10
Pisang 75 1 1 bh sdg 40 0 0 10
Selingan Sore Buah
Mangga 75 1 ½ bh sdg 40 0 0 10
Nasi Putih Nasi Putih 100 1 ¾ gls 175 4 0 40
Tempe 50 1 2 ptg sdg 80 6 3 8
Makan Malam Tumis Tempe Tahu Tahu 100 1 1 bj sdg 80 6 3 8
Minyak goreng 10 2 1 sdm 90 0 10 0
Telur puyuh rebus Telur puyuh 40 1 4 btr 95 10 6 0
JUMLAH Harus Masuk Batas Toleransi 1910 78 50 300