TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

REFLEKSI KASUS I

Lembar Ad Memoire Penatalaksanaan Klinis dan Refleksi Kasus I

PENYUSUN:
Ilham Edgar Fadhila C, S.Ked J510225063
Imam Muchlis Sukhufam, S.Ked J510225064

PEMBIMBING:
dr. Heru Subagyo

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2023
Lembar ad memoire Penatalaksanaan klinis dan Refleksi Kasus I
Nama pasien: Tn. P Jenis kelamin: L Usia: 30 tahun
Pekerjaan: Swasta Agama: Islam
Alamat: Badran ⅖ Bulu
Ad memoire PENATALAKSANAAN BIOMEDIK
Anamnesis:
1. Keluhan Utama:

● lambung perih, muntah sudah sampai 2x, tangan kebas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

● lambung perih ketika lupa makan, dan muntah baru 2x

● TD 125/90

● suka makan makanan pedas dan sering minum kopi

● kadang tangan kebas dan sering pegel-pegel

● kadang-kadang stress kalau lagi capek kerja

3. Riwayat Penyakit Dahulu

● -

4. Riwayat Penyakit Keluarga

● Riwayat hipertensi dalam keluarga (+)

● Riwayat diabetes melitus (+)

● Riwayat obesitas (-)

● Riwayat asma (-)

5. Riwayat Personal

● Pola makan pasien tidak teratur

● Sedikit mengonsumsi sayuran

● Pasien suka mengonsumsi makanan pedas dan kopi

 Pemeriksaan fisik:
Keadan umum : pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos
mentis

Tekanan darah : 125/90

Frekuensi nadi : 82x/menit
Frekuensi napas : 22x/menit
Auskultasi : vesikuler (-/-) ronki (-/-), wheezing (-/-),
nyeri tekan epigastrium(+)
Suhu : 36,3oC
Lingkar Pinggang : 76 cm
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 163 cm
IMT : 25,59 (Overweight)

Pemeriksaan umum
Kepala : normocephal
Leher : dbn (dalam batas normal)
System fungsi penglihatan, pendengaran, dan bicara: dbn
System respirologi : dbn
System kardiovaskuler :dbn
System gastrointestinal : nyeri tekan epigastrium
System reproduksi :dbn
System neurologi :dbn
System dermatomuskular : dbn

Pemeriksaan penunjang: -
Diagnosis: Gastritis
Diagnosis banding: kolesistitis, kolelitiasis, chron disease, kanker lambung, gastroenteritis,
limfoma, ulkus peptikum, sarkoidosis, GERD

Penatalaksanaan
1. Farmakologis :

● Antasid 3x1

● Domperidom 2x1

● BG 2x1
 2. Non farmakologis :

● Makan sedikit namun sering

● Hindari makanan yang pedas

● Istirahat yang cukup

● Aktifitas fisik seperti jalan pagi, renang

Ad memoire PERAWATAN KOMPREHENSIF [CONTINUING OF CARE]

Problem klinis saat ini:

● Pasien menderita gastritis dikarenakan pasien memiliki keluhan nyeri perut , leher, dan

punggung terasa berat dan pegal

Potensi komplikasi dalam waktu dekat akan terjadi:

Komplikasi hipertensi:
1. Tukak lambung
2. Peradangan usus
3. Anemia
4. Kanker perut
Upaya kesehatan yang direncanakan
Medikamentosa:

● Antasid 3x1

● Domperidom 2x1

● BG 2x1

Non medikamentosa:

● Makan sedikit namun sering

● Hindari makanan yang memicu keluhan seperti kopi dan makanan pedas

● Istirahat yang cukup

● Aktifitas fisik seperti jalan pagi, renang

● Hindari stress

Edukasi yang direncanakan:

 1. Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakit Gastritis
2. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengubah pola hidup menjadi lebih sehat
dengan menjaga pola makan
3. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mengonsumsi dan kontrol ketika belum
mendingan
4. Memberikan edukasi kepada pasien untuk mendukung kesembuhan pasien dan
terus melakukan pemantauan kondisi pasien

Ad memoire Refleksi Kasus PERAWATAN

HOLISTIK Pemahaman pasien tentang penyakit:
Pasien paham bahwa dirinya terkena Gastritis, pasien mengetahui penyebab, pengobatan serta
pengaturan pola makan dan pola hidup yang benar untuk penyakit yang dideritanya

Penghalang pasien dalam mengelola penyakit secara mandiri

Pengetahuan:
Tidak ada, pasien cukup paham mengenai penyakit yang diderita

Sikap:
Pasien mengatahui akan penyakit yang diderita sehingga sikap pasien ialah berusaha untuk
memperbaiki pola hidup, namun pasien cukup sering minum kopi dan makan pedas.

Jenis koping pasien [upaya pasien mengatasi penderitaan dari penyakit yang dialami]
Adaptif:
Pasien sedikit mengurangi kebiasaan makan pedas, makan dengan posrsi tidak terlalu banyak,
dan tidak langsung tidur setelah makan.
Maladaptif:
Tidak ada hal yang mengganggu pasien untuk mengatasi penyakit yang diderita.

Ad memoire Refleksi Kasus PERAWATAN BERPUSAT PADA PASIEN &

KELUARGA
Tujuan yang bersifat pribadi dalam waktu dekat:
Pasien berharap kondisi kesehatannya dapat membaik dan tidak terganggu dalam beraktivitas
serta tidak menyulitkan keluarga serta orang lain.

Tujuan keluarga dalam waktu dekat:

Keluarga pasien berharap bahwa penyakit yang diderita oleh Tn.P dapat terkontrol, pasien
dapat lebih tenang dalam menghadapi penyakit yang diderita, dan keluarga juga berharap
Tn.P selalu patuh dengan anjuran dokter.

Penghalang keberhasilan pengobatan/intervensi medik dari keluarga dan

lingkungan sosial/ekonomi:
Keluarga mendukung sepenuhnya untuk pengobatan yang dilakukan pasien dan dari segi
ekonomi keluarga pasien tergolong berkecukupan sehingga tidak ada penghalang pengobatan
dari segi ekonomi. Pasien juga memiliki suami yang tidak bekerja karena pensiunan sehingga
memiliki banyak waktu untuk memantau keadaan pasien, namun pola pengobatan pada
keluarga pasien yaitu jika memiliki keluhan yang mengganggu aktivitas baru berobat ke
puskesmas.

Kesan Anda berkaitan dengan melihat sisi positif dan negatif pasien dan keluarga:
Menurut saya, dukungan yang diberikan oleh keluarga berperan penting dalam pengobatan
pasien, dengan adanya dukungan dari keluarga yang dapat meluangkan banyak waktu untuk
mendampingi pasien, mendengar keluh kesah pasien, serta memberi motivasi kepada pasien
secara tidak langsung dapat berpengaruh positif terhadap psikis pasien karena penyakit yang
diderita pasien merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan hanya saja dapat
dikontrol dan membutuhkan pengobatan jangka panjang sehingga tidak menutup
kemungkinan juga membutuhkan banyak biaya.

Upaya pengintregasian tujuan pengobatan dengan tujuan pribadi dan keluarga

[rencana anda untuk pasien dan keluarga dengan melihat sisi positif dan negatif
yang anda jumpai]:
Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang perlunya dukungan secara emosional
dan psikis kepada pasien dalam menghadapi penyakit yang diderita, dikarenakan pasien
tidak hanya membutuhkan dukungan secara materil tetapi juga dukungan secara emosional
dan psikis.

Ad memoire PENGELOLAAN SUMBER DAYA KELUARGA

Breadwinner : Tn. P
Caregiver : Ny. T
Decision maker : Ny. T

Pengetahuan caregiver utama keluarga tentang penyakit pasien:

Ny. T mengetahui penyakit yang diderita Tn. P sehingga akan selalu waspada.
Sikap caregiver utama keluarga terhadap penyakit pasien:
Ny. T mengetahui penyakit yang diderita Tn. P sehingga selalu memperhatikan kesehatannya
dan merubah gaya hidup dari Tn. P untuk menjaga kesehatannya.

Upaya edukasi yang direncanakan pada caregiver utama keluarga:

1. Memberikan motivasi kepada pasien untuk tetap menjaga pola hidup sehat.

2. Mengingatkan pasien untuk menjaga pola makan.

3. Mengingatkan pasien untuk rutin melakukan pemantauan tekanan darah dan
mengonsumsi obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
4. Memberikan edukasi mengenai perjalanan penyakit Gastritis yang diderita Tn. P
serta menjelaskan risiko komplikasi yang kemungkinan dapat timbul.