TUGAS

LAPORAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK III

NAMA:

VIRA ANJANI (20144010045)

NURWITA NURDIN (20144010029)

NURYUYUN HAERUDIN (20144010030)

IRAWATI SUDARMAN (20144010012)

RIANI SAHRIL (20144010032)

ZAHRA WATI WAHAE (20144010048)

YUSTIKA TRI MAHARANI (20144010049)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2O21
 PERAN KELOMPOK DALAM KASUS INI

1. VIRA ANJANI ( Bertugas sebagai : Mengetik)

2. NURWITA NURDI ( Bertugas sebagai : Mengelola data subjektif)

3. NURYUYUN HAERUDIN ( Bertugas sebagai : Mengelola data subjektif)

4. IRAWATI SUDARMAN ( Bertugas sebagai : Mengelola data Objektif )

5. RIANI SAHRIL ( Bertugas sebagai : Mencari problem dan etologi)

6. ZAHRA WATI WAHAE (Bertugas sebagai : Mengelola data objektif)

7. YUSTIKA TRI MAHARANI ( Bertugas sebagai : Pengisi format pengkajian)

 KASUS 4

DHF

An. H.Masuk ke rumah sakit ibnu sina pada tanggal 23 mei 2017 pada jam 09:45 wib

melalui IGD dengan keluhan demam sudah 4 hari yang lalu, mual dan muntah, perut

terasa sakit, nyeri pada persendian, dan sakit kepala.

tanda-tanda vital :S:37.5◦C.HR:90X/M:TD:100\60mmHg.

Pengkajian dilakukan pada hari selasa pada tanggal 23 mei 2017 jam 13.15 waktu WIB.

Keluarga mengatakan kondisi An.H sekarang badan teraba hangat, sakit kepala masih,

perut masih terasa sakit, nyeri pada persendian dan nasfu makan berkurang.Saat dilakukan

pengkajian merupakan hari rawat rawat pertama klien. Selama dirawat terdapat beberapa data

penunjang seperti pemeriksaan labor An. H mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

dengan penyakit yang lain maupun sakit DBD sebelu mnya. Salah satu keluarga An. H juga

sedang mengalami sakit DBD yaitu kakak An.H yang tinggak serumah dengan An. H tinngal

dilingkungan komplek yang padat.

Keluarga mengatakan dirumah memakai bak mandi jarak dikuras hanya satu kali dalam dua

minggu. Keluarga mengatakan disekitar rumkah juga ada yang mengalami DBD pada

pemeriksaan fisiki tingkat kesadaran An. H kompos mentis dengan GCS 15, wajah tampak

kemerahan, tidak ada lesi, dan tidak ada benjolan. Pada mata seklar tidak ikterik, konjungtiva

anemis, dan adanya enema pada palpebral.

 Hidung simetris, tidak ada pernapan cumping hidung dan tidak ada epistaksis. Pada mulut

warna bibir pucat dan mulkosa kering, bibir tampak pecah pecah serta nyeri saat menyelan, tidak

ada pendarahan gusi. Telinga simetris kiri kanan, pendengaran baik. Tidak ada pembesaran

kelenjar getah bening dan pembesaran kelenjar limfe . Pada pemeriksaan dada An. H dinding

dada tampak simetri s, tidak ada tarikan dinding dada, fremitus kiri dan kanan sama, perkusi

sonor dan saat auskultasi terdengar fisukler.

Pemeriksaan jantung iktus kordis tidak terlihat, iktus kordi teraba, jantung dalam batas

normal, irama jantung regular. Pemeriksaan abdomen simetris, nyeri tekan pada uluhati, bising

usus ( + ). Pada pemeriksaan integument turgor kulit kembali cepat, kuring kelring dan tampak

kemerahan. Terpasang infuse RL 20 tts/I pada ekstremitas atas bagian kiri, tidak ada edema,

capillary refill <3 detik, nyeri pada persendian. Pada ektermitas bawah akral teraba hangat,

capillary refil < 3, nyeri pada persendian selama dirawat di RS An.H biasanya buang air besar

satu dua kali sehari karena mencret, sedangkan untuk buang air kecilnya lebih sering 7-8 kali.

An. H sering mual dan muntah, An.H sering terbangun saat malam hari dan tidak nyenyak, pada

saat sehat An.H tidak ada tidur siang atau sore karena An.H beraktivitas dari sekolah. Pada saat

sakit An.H minum 4-5 gelas perhari. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 23 mei 2017

a. Hemoglobin:13,0 g/dl ?( normalnya:10-16 g/dl )

b. Lekosit: 2500/mm3(normalnya:9.000-12.000/mm3)

c. Hemtokrit:42%(normalnya:33-38%)

d. Trombosit:134.000/mm3(normalnya:200.000-400.000/mm3)

IVFD RL 20 tts/menit 12 jam/kolf, paracetamol 500mg 3x1, trolit 3x1, ranitidine syrp 2x1.
A. Pengkajian
TanggalMasuk RS : 23 Mei 2017 Jam Masuk RS : 09.45 WIB
TanggalPengkajian : 23 Mei 2017 Jam Pengkajian : 13.15
No RekamMedis : - DiagnosaMedis : DBD

1. Identitas
a. IdentitasKlien
Inisial : An. H

b. IdentitasPenanggung Jawab

Hubungan dg Klien : Keluarga

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama :
Demam

2) Riwayat Keluhan Utama

Demam sudah 4 hari yang lalu, mual dan muntah, perut terasa sakit, nyeri pada
persendian, dan sakit kepala

3) Keadaan yang memperberat dan memperingan keluhan utama

Keadaan yang memperberat : Mual dan muntah,perut terasa sakit, nyeri pada
pesendian, dan sakit kepala
Keadaan yang memperingan : Tidak ada lesi, dan tidak ada benjolan
4) Keluhan yang menyertai
Pada mulut warna bibir pucat dan mukosa kering, bibir tampak pecah-pecah serta
nyeri saat menelaan, tidak ada perdarahan gusi.

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Riwayat penyakitmenular, keturunan, ataupenyakitkronisdalamkeluarga : Ada
Jika ada, jelaskan:
Penyakit menular, dimana salah satu keluarga An.H yaitu kakaknya sedang
mengalami sakit DBD yang tinggal serumah dengan An.H
2) Riwayat alergidalamkeluarga:
Tidak ada

a. Pola Nutrisi - Metabolik

1) Kebiasaan
 NafsuMakan : Nafsu makan klien berkurang
Jumlahcairan yang diminum: 4-5 gelas/hari

b. Pola Eliminasi
1) Eliminasi Uri
Kebiasaan
Jumlah : klien biasanya buang air besar satu dua kali sehari
karena mencret, sedangkan untuk buang air
kecilnya lebih sering 7-8 kali sehari

c. Pola Persepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambaran tentanginderakhusus:
Penglihat : Pada mata skelera tidak ikterik, konjungtiva anemis, dan
adanya edema pada palpebra.
Pendengar : Baik

3. PemeriksaanFisik (Review of System)

a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainnya
2) Inspeksi
Jenis pernapasan : Tidak ada pernapasan cumping di hidung
Pengembangan dada : Simetris

3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Tidak ada benjolan
b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
1) Keluhan : Mual dan muntah, perut terasa sakit, nyeri pada
persendian, dan sakit kepala
2) Tekanan Darah :100/60mmHg nadi : 90x/menit, suhu :37,50 C
3)
Konjungtiva : Anemis
Sklera mata : Tidak ikterik
Oedema : Adanya edema pada palpebra

4) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : NORMAL
Kanan : NORMAL
Kiri : NORMAL
Bawah : NORMAL
 5) Auskultasi
Suara jantung : Irama jantung reguler

B. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien masuk RS dengan keluhan 1. Pada mulut warna bibir pucat dan
demam sudah 4 hari yang lalu , mual mulkosa keering, bibir tampak pecah-
dam muntah, perut sakit, nyeri pada pecah serta nyeri saat menelan,tidak
persendian, dan sakit kepala. ada pendarahan gusi.
2. Keluarga mengatakan bn adan teraba 2. Wajah tampak kemerahan, tidak ada
hangat, sakit kepala masih, perut lesi, dan tidak ada benjolan
masih terasa sakit, nyeri pada
persendiaan dan nafsu makan
berkurang
3. An.H mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya dengan penyakit
yang lain maupun sakit DBD

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Klien keluhan demam 1. Kehilangan cairan 1. Kekurangan

Volume
sudah 4 hari yang lalu, mual aktif
cairan
dan muntah, .

DO :
- Mulut warna bibir
pucat dan mulkosa
keering, bibir tampak
pecah-pecah serta nyeri
saat menelan.
2. - Kulit kering tampak 2. Kurangnya 2. Ketidakseim
2 bangan
kemerahan asupan makanan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh.
1 DS :
2 - An. H. mengatakan
 1 nyeri saat menelan
- An.H. mengatakan
sering mual dan muntah

DO :
- Mulut warna bibir
pucat dan mulkosa
kering
- Konjuvita animis
- Hb : 13,0 g/dl

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan

makanan .