TUGAS

LAPORAN PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK III

NAMA:

VIRA ANJANI (20144010045)

NURWITA NURDIN (20144010029)

NURYUYUN HAERUDIN (20144010030)

IRAWATI SUDARMAN (20144010012)

RIANI SAHRIL (20144010032)

ZAHRA WATI WAHAE (20144010048)

YUSTIKA TRI MAHARANI (20144010049)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2O21
 PERAN KELOMPOK DALAM KASUS INI

1. VIRA ANJANI ( Bertugassebagai : Mengetik)

2. NURWITA NURDI ( Bertugassebagai : Mengelola data subjektif)

3. NURYUYUN HAERUDIN ( Bertugassebagai : Mengelola data subjektif)

4. IRAWATI SUDARMAN ( Bertugassebagai : Mengelola data Objektif )

5. RIANI SAHRIL ( Bertugassebagai : Mencari problem danetologi)

6. ZAHRA WATI WAHAE (Bertugassebagai : Mengelola data objektif)

7. YUSTIKA TRI MAHARANI ( Bertugassebagai : Pengisi format pengkajian)

A. Pengkajian
TanggalMasuk RS : 23 Mei 2017 Jam Masuk RS : 09.45 WIB
TanggalPengkajian : 23 Mei 2017 Jam Pengkajian : 13.15
No RekamMedis : - DiagnosaMedis : DBD

1. Identitas
a. IdentitasKlien
Inisial : An. H

b. IdentitasPenanggungJawab

Hubungan dg Klien : Keluarga

2. RiwayatKesehatan
a. RiwayatKesehatanSekarang
1) KeluhanUtama :
Demam

2) RiwayatKeluhanUtama
Demam sudah 4 hari yang lalu, mual dan muntah, perut terasa sakit, nyeri pada
persendian, dan sakit kepala

3) Keadaan yang memperberatdanmemperingankeluhanutama

Keadaan yang memperberat : Mual dan muntah,perut terasa sakit, nyeri pada
pesendian, dan sakit kepala
Keadaan yang memperingan : Tidak ada lesi, dan tidak ada benjolan
4) Keluhan yang menyertai
Pada mulut warna bibir pucat dan mukosa kering, bibir tampak pecah-pecah serta
nyeri saat menelaan, tidak ada perdarahan gusi.

b. RiwayatKesehatanKeluarga
1) Riwayatpenyakitmenular, keturunan, ataupenyakitkronisdalamkeluarga : Ada
Jikaada, jelaskan:
Penyakit menular, dimana salah satu keluarga An.H yaitu kakaknya sedang
mengalami sakit DBD yang tinggal serumah dengan An.H
2) Riwayatalergidalamkeluarga:
Tidak ada

a. PolaNutrisi - Metabolik
1) Kebiasaan
NafsuMakan : Nafsu makan klien berkurang
Jumlahcairan yang diminum: 4-5 gelas/hari

b. PolaEliminasi
1) Eliminasi Uri
 Kebiasaan
Jumlah : klien biasanya buang air besar satu dua kali sehari
karena mencret, sedangkan untuk buang air
kecilnya lebih sering 7-8 kali sehari

c. PolaPersepsi-Kognitif
1) Kebiasaan
a) Gambarantentanginderakhusus:
Penglihat : Pada mata skelera tidak ikterik, konjungtiva anemis, dan
adanya edema pada palpebra.
Pendengar : Baik

3. PemeriksaanFisik (Review of System)

a. Sistem Pernafasan (B 1 : Breathing)
1) Keluhan : Batuk, Sesak, Nyeri waktu bernapas, Lainnya
2) Inspeksi
Jenis pernapasan : Tidak ada pernapasan cumping di hidung
Pengembangan dada : Simetris

3) Palpasi
Kelainan / benjolan : Tidak ada benjolan
b. Sistem Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
1) Keluhan : Mual dan muntah, perut terasa sakit, nyeri pada
persendian, dan sakit kepala
2) TekananDarah :100/60mmHg nadi : 90x/menit, suhu :37,50 C
3)
Konjungtiva : Anemis
Sklera mata : Tidak ikterik
Oedema : Adanya edema pada palpebra

4) Perkusi
Batas-Batas Jantung : Atas : NORMAL
Kanan : NORMAL
Kiri : NORMAL
Bawah : NORMAL

5) Auskultasi
Suara jantung : Irama jantung reguler
B. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien masuk RS dengan keluhan 1. Pada mulut warna bibir pucat dan
demam sudah 4 hari yang lalu , mual mulkosa keering, bibir tampak pecah-
dam muntah, perut sakit, nyeri pada pecah serta nyeri saat menelan,tidak
persendian, dan sakit kepala. ada pendarahan gusi.
2. Keluarga mengatakan bn adan teraba 2. Wajah tampak kemerahan, tidak ada
hangat, sakit kepala masih, perut lesi, dan tidak ada benjolan
masih terasa sakit, nyeri pada
persendiaan dan nafsu makan
berkurang
3. An.H mengatakan tidak pernah
dirawat sebelumnya dengan penyakit
yang lain maupun sakit DBD

C. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Klienkeluhandemamsudah 1. Kehilangan cairan 1. Kekurangan

Volume
4 hari yang aktif
cairan
lalu,mualdanmuntah, .

DO :
- Mulut warna bibir
pucat dan mulkosa
keering, bibir tampak
pecah-pecah serta nyeri
saat menelan.
- Kulitkeringtampak
kemerahan

2. DS : 2. Kurangnyaasupan 2. Ketidakseim
2 bangannutris
- An. H. makanan
ikurangdarik
mengatakannyerisaatme ebutuhantub
uh.
nelan
 - An.H.

1 mengatakanseringmual
2 dan muntah
1
-

DO :
- Mulutwarnabibirpucatd
anmulkosakering
- Konjuvitaanimis
- Hb : 13,0 g/dl

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b.d cairan aktif

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurangnya asupan

makanan .
NO Diagnosa Keperawata Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

1. Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan - Perawat - -untuk

b.d kehilang cairan aktif tindakan keperawatan 2 x melakukan menurunkan

DS : 24 jam diharapkan terjadi kompres suhu tubuh

- Klien keluhan demam keseimbangn cairan hangat - untuk

sudah 4 hari yang lalu, dengan criteria hasil : - Perawat mengambilka

mual dan muntah - TD normal mengkolabrasi n cairan

- Kulitkeringtampak - Suhu normal dalam tubuh akibat

kemerahan
- Turgo kulit tidak pemberian dari mual

terganggu obat PCT dan dan muntah

DO :
- Membaran mulkosa omeprazol - untuk
- Mulut warna bibir pucat
lembab tidak rasional. menghentika
dan mulkosa keering,
bibir tampak pecah- terganggu atau - Perawat n terjadinya
pecah serta nyeri saat
kembali normal melakukan mual dan
menelan.
- Output urin tidk pemberian muntah

terganggu NACL

- Perawat tawari

makanan

ringan

(misalnya,min

uman dan

buahan

segar/jus buah
2. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan - Perawat - Mengetahui

kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan kolaborasi cairan yang

tubuh b.d kurangnya asupan 2x24 jam status nutrisi dengan ahli gizi masuk dan

makanan . dengan kritria dengan untuk keluar

DS : hasil : menentukan - Unutuk

- An. H. mengatakan - asupan makan dan jumlah kalori dan mengtahui

nyeri saat menelan
cairan teratasi nutrisi yang BB awal dan
- An.H. mengatakan
- BB dibutuhkan perubahan
sering mual dan muntah
DO : pasien BB
- Mulut warna bibir pucat
- Perawat tawarkan - Untuk
dan mulkosa kering
makanan yang mengtahui
- Konjuvita anemis
- Hb : 13,0 g/dl padat akan gizi TTV

- Memonitor intek - Untuk

output nutrisi. member

- Kaji BB. pemenuhan

- Monitor TTV. kebutuhan

TD:100/60 makanan

mmHg yang sesuai

S:37,5℃ dengan

RR:90X/M kondisi

- pasien dan

mengbalikan

napsu makan
 pasien .

VIRA ANJANI